何文菊 張平平 付鵬亮 王東強(qiáng)

膿毒癥是由于機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而致的危及生命的器官功能障礙綜合征[1]，是危重患者死亡的常見原因[2]。膿毒癥發(fā)生時(shí)，容易引發(fā)胃腸道的炎癥反應(yīng)及血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)胃腸功能障礙，而胃腸功能障礙會(huì)加劇膿毒癥，二者互為因果，相互促進(jìn)。膿毒癥易并發(fā)多器官功能障礙綜合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS)，其中胃腸功能障礙發(fā)病率及病死率分別為78.8%、61.7%[3]，膿毒癥胃腸功能障礙是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。目前西醫(yī)治療膿毒癥胃腸功能障礙主要為液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)、抗感染等，方法有限、療效欠佳。近年來(lái)，一系列中醫(yī)藥治療膿毒癥胃腸功能障礙的臨床研究取得了良好的療效，包括針灸、中藥灌腸、穴位貼敷、熱熨、中藥方劑內(nèi)服等。下面就近5年來(lái)，中醫(yī)藥治療膿毒癥胃腸功能障礙的研究進(jìn)展綜述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)胃腸功能障礙的認(rèn)識(shí)

由于胃腸道解剖學(xué)特點(diǎn)及臨床檢查手段的限制，近年來(lái)胃腸功能障礙相關(guān)研究進(jìn)展緩慢，無(wú)實(shí)質(zhì)性研究進(jìn)展。胃腸功能障礙的概念最早出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代初。1992年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)及美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合制定的膿毒癥及器官功衰竭定義的專家共識(shí)中就“胃腸功能障礙”給出了明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。1995年中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)奠基人王今達(dá)在《多臟器功能失常綜合征(MODS)病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》中將胃腸功能衰竭根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級(jí)評(píng)分[5]。

2008年愛沙尼亞學(xué)者Annika Reintam[6]研究報(bào)告了胃腸功能衰竭(Gastrointestinal Function Failure，GIF)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)將胃腸功能衰竭評(píng)為0～5分。2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)將“重癥患者胃腸功能障礙”定義為“急性胃腸損傷(Acute Gastrointestinal Injury，AGI)，并按照病情輕重分為4個(gè)等級(jí)[7]。2016年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了《重修“95廬山會(huì)議”MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(2015)》[8]，目前我國(guó)臨床研究中多應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)。危重病患者胃腸功能障礙診斷及分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)見表1。

表1 危重病患者胃腸功能障礙診斷及分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2 膿毒癥胃腸功能障礙中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

在中醫(yī)學(xué)中并沒有膿毒癥胃腸功能障礙相關(guān)的病名，根據(jù)其臨床癥狀及體征，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”“泄瀉”“腹脹”“腹痛”“便秘”等范疇。《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》中關(guān)于承氣湯類方的論述，是現(xiàn)代中醫(yī)治療膿毒癥胃腸功能障礙的主要理論依據(jù)，認(rèn)為脾胃升降失常是導(dǎo)致膿毒癥胃腸功能障礙的重要病機(jī)[9]。目前一般認(rèn)為，膿毒癥胃腸功能障礙的主要病機(jī)為熱毒內(nèi)蘊(yùn)，腑氣不通，正氣不足[10]，治當(dāng)通腑泄?jié)?、補(bǔ)益正氣、攻補(bǔ)兼施。

有學(xué)者就膿毒癥胃腸功能障礙的中醫(yī)證候規(guī)律進(jìn)行分析總結(jié)，研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥胃腸功能障礙是實(shí)證與虛證并見。實(shí)證以腸熱腑實(shí)證、胃熱氣滯證、痰濕蘊(yùn)脾證、瘀滯胃腸證多見，虛證以脾胃氣虛證多見[11]。中醫(yī)臨證時(shí)，在清熱、通腑、祛邪的同時(shí)，也需兼顧扶正，避免損傷正氣[12]。

3 中醫(yī)外治膿毒癥胃腸功能障礙的研究進(jìn)展

3.1 中醫(yī)外治法

3.1.1 針灸療法針灸治療膿毒癥胃腸功能障礙有良好的療效，在改善胃腸道癥狀的基礎(chǔ)上，可抑制炎癥細(xì)胞因子分泌、調(diào)節(jié)胃腸道激素分泌、保護(hù)腸粘膜屏障、改善全身免疫狀態(tài)[13]。研究表明，針刺T6～T12夾脊穴可降低炎性反應(yīng)指標(biāo)，改善胃腸功能[14]；電針足三里、中脘、天樞、上巨虛和下巨虛等穴位可以加快膿毒癥胃腸功能障礙患者腸鳴音及腹內(nèi)壓胃腸功能指標(biāo)的恢復(fù)，縮短目標(biāo)喂養(yǎng)時(shí)間，降低炎癥指標(biāo)[15]；經(jīng)皮穴位電刺激雙側(cè)三陰交、足三里可伴胃腸功能障礙危重患者的胃電節(jié)律，增加正常胃電比例，降低胃電節(jié)律紊亂率，促進(jìn)胃排空，從而改善胃腸道癥狀[16]。

3.1.2 中藥灌腸中藥灌腸最早見于《傷寒論》中的“導(dǎo)法”，具有操作簡(jiǎn)便、吸收快、作用直接等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于禁食或不能口服給藥的胃腸功能障礙患者。膿毒癥胃腸功能障礙的中藥灌腸方劑常選用單藥大黃及大黃類制劑保留灌腸，研究發(fā)現(xiàn)大黃能夠增加胃腸黏膜血流灌注，增強(qiáng)胃腸功能，減少炎性滲出，從而提高胃腸動(dòng)力[17]。文獻(xiàn)報(bào)道中單用大黃免煎顆粒保留灌腸治療膿毒癥胃腸功能障礙的劑量從15 g[18]到60 g[19]不等，均取得了良好效果。而大黃類制劑保留灌腸治療膿毒癥胃腸功能障礙體現(xiàn)“扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施”的配伍思路，主要有黃龍湯[20]、大黃附子湯[21]。有研究對(duì)大黃附子湯治療膿毒癥胃腸功能障礙的療效及安全性進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明黃附子湯有助于改善膿毒癥胃腸功能障礙及病情，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)[21]。

3.1.3 穴位貼敷穴位貼敷是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)為理論依據(jù)，將藥物研成細(xì)末直接貼敷穴位或者患處，藥物經(jīng)皮膚黏膜表面吸收后，可直達(dá)病所，具有解毒化瘀、調(diào)和氣血、行氣通腑的作用。對(duì)于膿毒癥胃腸功能障礙患者，目前穴位貼敷多選用神闕穴[22-24]，方藥選擇包括肉桂、吳茱萸、丁香等在內(nèi)的單藥或處方。研究表明，與單純西醫(yī)常規(guī)療法相比，聯(lián)合使用肉桂粉穴位貼敷療法在改善膿毒癥胃腸功能障礙患者(脾陽(yáng)虛型)的胃腸功能、降低炎癥反應(yīng)及MODS發(fā)生率方面具有更好的療效[22]；消脹貼(冰片、吳茱萸、沉香、乳香、乳香)神闕穴貼敷可明顯改善膿毒癥胃腸功能障礙患者胃腸道缺血缺氧狀態(tài)、增加胃腸動(dòng)力，降低腹腔壓并提高腸鳴音次數(shù)，降低患者的病情危重程度，療效優(yōu)于內(nèi)服胃腸動(dòng)力藥物[23]。健脾消脹方(大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、萊菔子、大腹皮等)神闕穴貼敷可以改善序貫性器官功能(SOFA)評(píng)分、胃腸功能障礙(AGI)評(píng)分及胃腸功能障礙指標(biāo)水平，從而改善胃腸道屏障功能及缺血缺氧狀態(tài)，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力[24]。

3.1.4 熱熨療法熱熨療法是將中草藥或?qū)彷o料，加熱后用布包好置于人體一定的部位上，做來(lái)回往返或旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行治療的一種方法，具有溫經(jīng)散寒、活血止痛的療效。文獻(xiàn)報(bào)道通過熱熨包在腹部往復(fù)運(yùn)動(dòng)，可以增加胃腸動(dòng)力、促進(jìn)膿毒癥胃腸功能障礙的恢復(fù)，臨床常用的熱熨包如單藥吳茱萸[25]、五子散(白芥子、紫蘇子、菟絲子、補(bǔ)骨脂、吳茱萸)[26]均取得了良好療效。

3.2 中藥方劑內(nèi)治法研究

3.2.1 單味中藥中醫(yī)臨床治療膿毒癥胃腸功能障礙的單味藥常選用清熱瀉下藥物大黃。大黃味苦性寒，歸大腸、胃、心包經(jīng)，主要有瀉下通便、活血、涼血等功效。現(xiàn)代研究表明，大黃的主要成分有番瀉苷及大黃素，對(duì)小腸運(yùn)動(dòng)功能有明顯的促進(jìn)作用[27]。文獻(xiàn)報(bào)道大黃及其活性成分有直接抗炎抑菌、調(diào)節(jié)免疫功能、改善微循環(huán)、抗氧化等作用，對(duì)膿毒癥導(dǎo)致的胃腸功能衰竭患者應(yīng)用大黃可起到抑制炎性介質(zhì)“瀑布”反應(yīng)的作用，從而遏制全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生發(fā)展[28]。

3.2.2 方劑臨床上以瀉下通腑、益氣健脾、活血化瘀為治法，常用的經(jīng)驗(yàn)方有大承氣湯、半夏瀉心湯、大黃附子湯等。瀉下通腑法以承氣湯為代表，是膿毒癥胃腸功能障礙的基本治法。一項(xiàng)針對(duì)大承氣湯在改善胃腸功能障礙療效的Meta分析表明[29]，大承氣湯可改善排氣排便時(shí)間，縮短飲食恢復(fù)時(shí)間、腹脹腹痛緩解時(shí)間以及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間等臨床癥狀，療效顯著優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)對(duì)照組?，F(xiàn)代藥理學(xué)也證實(shí)，大承氣湯可加快機(jī)體胃腸道蠕動(dòng)，修復(fù)胃腸道黏膜屏障，提升免疫調(diào)節(jié)能力，保護(hù)腸道[30]。半夏瀉心湯具有辛開苦降、調(diào)理中焦氣機(jī)的作用，是和解劑的代表性方劑。臨床研究表明半夏瀉心湯可顯著改善膿毒癥胃腸功能障礙患者(氣機(jī)壅滯型)胃腸功能障礙評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分及炎癥指標(biāo)，從而改善膿毒癥氣機(jī)壅滯型胃腸功能障礙患者預(yù)后[31]。大黃附子湯出自《金匱要略》，寒溫并用，升降同調(diào)，研究表明其有助于改善膿毒癥胃腸功能障礙[32]，Meta分析進(jìn)一步就大黃附子湯治療膿毒癥胃腸功能障礙的療效及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果表明，大黃附子湯有助于改善膿毒癥胃腸功能障礙病情，無(wú)明顯不良反應(yīng)[21]，其機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)和腸黏膜通透性，從而發(fā)揮治療膿毒癥的作用[33]。

4 小結(jié)

胃腸道是嚴(yán)重膿毒癥累及最早和最嚴(yán)重的器官之一，胃腸功能障礙是膿毒癥和MODS的始動(dòng)因素[34]。膿毒癥患者并發(fā)胃腸功能障礙可加快病情發(fā)展，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者的病死率，是膿毒癥患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[35]，因而胃腸功能障礙的防治成為膿毒癥治療中的關(guān)鍵課題。中醫(yī)藥治療膿毒癥胃腸功能障礙具有良好的療效，內(nèi)治法在降低膿毒癥患者炎癥指標(biāo)，保護(hù)重要臟器功能方面療效顯著；而外治法在臨床中療效獨(dú)特，且具有安全、方便、不良作用少等優(yōu)勢(shì)。在中醫(yī)臨床工作中，應(yīng)根據(jù)膿毒癥患者具體辨證分型，合理選擇相應(yīng)中藥內(nèi)治法及外治法，以期協(xié)同增強(qiáng)療效。