翟雪娟 毛慧芳 梁永林 顏春魯

1 開闔樞

1.1 開闔樞的淵源“開闔”的概念最早見于《道德經(jīng)》：“天門開闔，能為雌乎？”說明人的生命和自然運(yùn)化是融為一體的，即天人合一的道理。“闔樞”的概念最早見于《易經(jīng)》：“是故闔戶謂之坤，辟戶謂之乾，一闔一辟謂之變，往來不窮謂之通”，“闔”指閉，“辟”指開，“一闔一辟”指陰陽二氣相互交感，剛?cè)嵯酀?jì)，闡述了新事物逐漸代替舊事物以適應(yīng)天地萬物衍變的道理[1]。完整的“開闔樞”理論，首見于《素問·陰陽離合論》：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！比幦枴伴_闔樞”不僅反映臟腑陰陽氣化運(yùn)動的過程，而且體現(xiàn)人體三陰三陽經(jīng)的功能及生理病理特點(diǎn)。此后，隨著中醫(yī)理論體系的不斷發(fā)展和完善，后世醫(yī)家對“開闔樞”思想的理解和研究更加深入。

1.2 開闔樞的含義“開”即言太陽、太陰向外宣發(fā)布散的作用；“闔”即言陽明、厥陰向里化生收斂的作用；“樞”即言少陽、少陰的轉(zhuǎn)樞調(diào)節(jié)的作用[2]。各醫(yī)家從不同的角度理解“開闔樞”思想，形成百花齊放，百家爭鳴之景象。以“門戶”之說來解釋三陰三陽，“開”指門栓，即打開舒展、開達(dá)向外；“闔”指門板，即關(guān)閉收縮、收斂向內(nèi)；“樞”指門軸，即轉(zhuǎn)動傳輸?shù)臉屑~之意[3]。梁永林教授另辟蹊徑，用“河流”比喻三陰三陽經(jīng)的功能特點(diǎn)，以陽經(jīng)為例(見圖1)，把經(jīng)脈的運(yùn)行路線比作河流分支匯聚到大海的景象，太陽經(jīng)就是河流的源頭，陽氣由此釋放出來即為“太陽開”；陽明經(jīng)就是河流的盡頭“大?！?，陽氣在此匯聚，即為“陽明闔”；少陽是河流的分支，如果太陽轉(zhuǎn)輸至陽明的途中受到阻礙，部分陽氣就會改變流動方向，借助少陽經(jīng)匯合于陽明經(jīng)。由此可見，開闔樞理論蘊(yùn)含于三陰三陽運(yùn)輸流注之始終，變幻無窮，生生不息[4]。

圖1 “三陽開闔樞河流傳交關(guān)系”示意圖

1.3 太陰為開太陰為開，指太陰主三陰之表為開，屬肺脾二經(jīng)。肺主通調(diào)水道，運(yùn)行體內(nèi)水液于周身肌膚，故太陰為開?！端貑枴へ收摗罚骸捌槲感衅浣蛞骸?，即脾主運(yùn)化，將飲食物化為水谷精微，吸收并轉(zhuǎn)輸?shù)饺砼K腑?！端貑枴そ?jīng)脈別論》中記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！边@句話凝練地闡釋了人體津液的代謝過程。脾胃在五行中屬土，居中央以灌四旁，具有堅(jiān)定的中心斡旋能力，是其他臟腑正常運(yùn)行的關(guān)鍵和前提，故太陰為開。太陰主開，與體內(nèi)氣血精液布散緊密聯(lián)系，若太陰開之太過，脾虛運(yùn)化失司，清濁不分發(fā)為泄瀉。

1.4 少陰為樞少陰為樞，指少陰居三陰之中，為出入之樞紐，屬心腎二經(jīng)，主載水火之氣。少陰樞機(jī)正常運(yùn)行則水火既濟(jì)，即心火下降于腎，以資腎陽，使腎水不寒；腎水上濟(jì)于心，以資心陰，使心火不亢。二者相輔相成，互濟(jì)互制，使體內(nèi)陰陽之氣達(dá)到平衡狀態(tài)，即陰平陽秘，君相安位。腎為先天之本，脾為后天之本，脾運(yùn)化水谷精微藏于腎為腎精，精血同源，腎樞轉(zhuǎn)血液于肝，故少陰為樞(見圖2)。肝藏血、心主血、脾統(tǒng)血，心推動肝之藏血周流全身，最終歸統(tǒng)于脾土，故少陰心亦為樞(見圖2)。心腎既濟(jì)，共同掌控少陰樞機(jī)之運(yùn)行，若樞機(jī)不利，必然影響開闔功能。

1.5 厥陰為闔厥陰為闔，指厥陰主三陰之里為闔，收斂涵養(yǎng)。厥陰為肝，五行屬木主升發(fā)散，喜條達(dá)而惡抑郁?！鹅`樞·決氣》：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，即脾主運(yùn)化經(jīng)心主血脈藏于肝內(nèi)，脾氣散精經(jīng)腎之氣化藏于肝中(見圖2)，肝疏泄所藏之血，化生精汁藏于膽腑，故厥陰為闔。肝主疏泄，體陰而用陽，使氣機(jī)通達(dá)、精神調(diào)暢；心主血，肝藏血，脾胃為氣血生化之源，即人體的血液生化于脾，貯藏于肝，再通過心氣推動以運(yùn)行全身，故脾運(yùn)健旺，生血有源，則肝有所藏(見圖2)。條達(dá)肝陽，斂養(yǎng)肝陰，則厥陰闔之有權(quán)，內(nèi)外氣血和調(diào)。

圖2 “三陰三陽開闔樞傳交關(guān)系”示意圖

2 脾腎陽虛型泄瀉

泄瀉是因脾胃運(yùn)化失職，濕邪內(nèi)盛所致，大便溏薄而勢緩者為泄，大便清稀如水樣而直下者為瀉，泄瀉病位在腸，主病之臟在脾，與肝腎密切相關(guān)[5]。脾為后天之本，腎為先天之本，先后天相互資生，脾胃運(yùn)化依賴腎之氣化，腎中精氣的充盈依賴水谷精微之培育。脾腎陽虛型泄瀉是常見的泄瀉類型，因腎陽虧虛，氣化失司，飲食水谷不能腐熟，清濁不分發(fā)為泄瀉所致，表現(xiàn)為腹瀉日久不愈、大便溏薄、清稀如水樣、多在黎明前發(fā)生，伴有口渴多涎、喜暖喜按、腰膝酸軟、小便清長、舌淡苔白、脈沉細(xì)無力。臨床多選用四神丸治療脾腎陽虛型泄瀉，以溫腎助陽、澀腸止瀉。

3 從“開闔樞”論治脾腎陽虛型泄瀉

中醫(yī)認(rèn)識疾病堅(jiān)持整體觀念，從“開闔樞”論治脾腎陽虛型泄瀉也要堅(jiān)持全局思維。從“審證”來看，樞機(jī)不利，可導(dǎo)致開闔失常；反之，開闔失常，也會引起樞機(jī)不利。從“施治”來說，有“運(yùn)樞以開闔”和“開闔以運(yùn)樞”[6]?！伴_”“闔”“樞”三者相互聯(lián)系且相互影響，任何一方失職，都會引起相關(guān)疾病，其中“樞”的中央斡旋機(jī)能最為關(guān)鍵。從“開闔樞”論治脾腎陽虛型泄瀉應(yīng)牢牢把握太陰開太過和少陰樞不及這2個病機(jī)要點(diǎn)。

3.1 太陰開厥陰闔太過從“開闔樞”角度來說，太陰開太過，轉(zhuǎn)輸陰津過多致濕困中焦，涵養(yǎng)過盛，脾氣不升反降，運(yùn)化失職，不能吸收轉(zhuǎn)輸水谷精微，谷反為滯，水反為濕，混雜而下為泄瀉?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄”也道出了脾氣不升而發(fā)泄瀉的病機(jī)所在。厥陰闔太過，則肝之陰血過多，濡養(yǎng)太旺使肝氣不舒，肝失疏泄，調(diào)達(dá)受阻，木不疏土致脾胃氣機(jī)失調(diào)，運(yùn)化失職，水谷不化發(fā)為泄瀉。厥陰闔太過遷延不愈，肝氣郁結(jié)深重，木旺乘土，脾胃運(yùn)化無權(quán)，水飲不化更劇發(fā)為泄瀉。

3.2 少陰樞不及少陰樞不及，則太陽開陽明闔不及，轉(zhuǎn)輸與閉闔陽氣于周身過少。太陽開不及，陽氣疏散失職，心為君火居上。首先陽氣不足，心陽不能下濟(jì)于腎，故腎為相火居下陽氣亦虧虛，脾臟失去腎陽溫煦，寒濕內(nèi)生，運(yùn)化失職發(fā)為泄瀉。陽明闔不及，陽氣不足，胃寒則運(yùn)化無權(quán)，大腸寒則傳導(dǎo)失司，氣化不利，寒濕內(nèi)生，水液停聚發(fā)為泄瀉?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗罚骸澳I者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”，陽氣不足導(dǎo)致脾腎二臟陽氣虧虛，脾不運(yùn)化，腎失氣化，水液代謝失常發(fā)為泄瀉。脾經(jīng)少陰樞轉(zhuǎn)輸于少陽，少陽樞轉(zhuǎn)輸于太陽膀胱和大腸(見圖2)，少陰少陽樞機(jī)不利，膀胱氣化失司，水液停聚發(fā)為泄瀉。病機(jī)十九條記載“諸厥固泄，皆屬于下”，少陰樞不及，日久腎陽愈加不足，無力溫煦，火不暖土，脾失健運(yùn)則飲食水谷不能腐熟，清濁不分而成泄瀉。

3.3 脾腎陽虛型泄瀉治療從“開闔樞”論治脾腎陽虛泄瀉要緊緊圍繞太陰開太過和少陰樞不及這2個要點(diǎn)。四神丸自問世以來，對脾腎陽虛型泄瀉療效顯著，是治療五更腎泄之專方[7]，全方由補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子四藥組成。汪昂《醫(yī)方集解·祛寒之劑》指出，補(bǔ)骨脂又名破故紙, 歸脾、腎經(jīng)，其味辛苦性溫?zé)?，為壯火益土之要藥[8]。他還指出：“蓋久瀉皆由腎命火衰，不能專責(zé)脾胃，故大補(bǔ)下焦元陽，使火旺土強(qiáng)，則能制水而不復(fù)妄行矣”[9]。補(bǔ)骨脂旨在補(bǔ)少陰樞不及，有助腎陽、溫脾胃的作用。肉豆蔻為太陰病之要藥，《玉楸藥解》記載其性溫，入脾、胃經(jīng)，可溫中燥土、消納水谷、斂澀大腸、消食止泄，糾正太陰開之太過導(dǎo)致的脾氣虧虛?！稖罕静荨酚涊d吳茱萸性溫?zé)幔胴赎幐谓?jīng)，可緩厥陰闔之太過，使肝血充盛而不瘀滯，疏泄正常[10]。吳茱萸還可入腎經(jīng)，《普濟(jì)方集要》提出鹽制吳茱萸治臟寒頻泄。鹽制吳茱萸味咸，咸能入腎，引藥入經(jīng)，溫暖腎寒，專補(bǔ)少陰樞不及。有醫(yī)家考證發(fā)現(xiàn)五味子“生熟異用”有不同效果，且醋五味子優(yōu)于生五味子。醋五味子味酸，酸能收澀，收斂肺氣，金水相生，可使腎氣舒暢。四神丸藥名為四神, 是方中四味藥相配治療神速之意。吳茱萸、五味子、補(bǔ)骨脂依次是從肝、肺、腎論治泄瀉，旨在恢復(fù)三陰“開闔樞”功能，相輔相成，是治療脾腎陽虛型泄瀉的要方。太陰厥陰開闔不及，少陽樞不及，則少陰樞太過，太陽陽明開闔太過(見圖1)。太陰開不及，脾氣虧虛，運(yùn)化無力，可見水谷不化、不欲飲食、大便次數(shù)增多，再加上少陰樞轉(zhuǎn)不利，腎陽虧虛不能溫化脾土，見清谷下利、腰膝酸軟、形寒肢冷。水土相互影響，日久不愈則滑脫不禁，治療上宜澀腸止泄，溫中補(bǔ)虛，選用真人養(yǎng)臟湯。

4 總結(jié)

綜上所述，從三陰三陽“開闔樞”理論把握臟腑氣機(jī)運(yùn)行關(guān)系對論治脾腎陽虛型泄瀉有重要的臨床指導(dǎo)意義。以開闔樞來理解，脾腎陽虛型泄瀉的病機(jī)以太陰開之太過和少陰樞轉(zhuǎn)不及緊密聯(lián)系，治療時要在把握病機(jī)的前提下，堅(jiān)持整體觀念和全局思維，重點(diǎn)恢復(fù)三陰三陽開闔樞的正常功能。太陰開之有度，少陰樞轉(zhuǎn)有權(quán)，氣機(jī)通暢，陰陽相合，脾腎陽虛型泄瀉方可痊愈。