魏艷艷 尹璐 徐海婷 張索遠(yuǎn) 黃文倩 陳景旭

雙相障礙（bipolar disorder,BD）抑郁發(fā)作和單相抑郁發(fā)作有相似的癥狀[1-4]。針對(duì)單相抑郁的臨床癥狀評(píng)估量表，如17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（17-item Hamilton depression scale，HAMD-17）與蒙哥馬利和阿斯伯格抑郁量表（Montgomery and Asberg depression scale，MADRS）等，目前已廣泛應(yīng)用于BD抑郁發(fā)作患者。但是，這些工具并不能對(duì)BD抑郁發(fā)作的許多特定癥狀進(jìn)行評(píng)估，如混合特征等。由BERK等[5]編制的雙相抑郁評(píng)估量表（bipolar depression rating scale，BDRS），是第一個(gè)專門針對(duì)BD抑郁發(fā)作癥狀的半結(jié)構(gòu)化臨床評(píng)定量表[5]，不僅可用于評(píng)估抑郁癥狀，也可評(píng)估嗜睡或食欲增加等非典型特征，以及易激惹、不穩(wěn)定性、動(dòng)力增加和言語增多、興奮等混合特征。迄今已在西班牙[6]、意大利[7]、韓國(guó)[8-9]、伊朗[10-11]、土耳其[12]等多個(gè)國(guó)家翻譯使用，各語言版本都被證明有效且可靠。本研究將英文版BDRS翻譯成中文版本（BDRS-C），探討其評(píng)估中國(guó)BD患者的信度和效度，以及評(píng)估BD緩解的最佳界值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象引入英文版BDRS[5]，在取得原作者同意后，本課題組進(jìn)行BDRS中文版本的翻譯：由2位精通中英文語言的精神科醫(yī)生分別獨(dú)立將BDRS原量表[5]翻譯成中文，形成2個(gè)翻譯版本；由3位中級(jí)及以上職稱的精神科醫(yī)師構(gòu)成的研究組通過討論將2個(gè)譯本整合；由2位高級(jí)職稱精神科醫(yī)師構(gòu)成的專家組對(duì)不一致、不準(zhǔn)確的項(xiàng)目進(jìn)行修訂，獲得中文版BDRS-C，使所有條目的表達(dá)均簡(jiǎn)單易懂；最后，由沒有閱讀過BDRS英文版且精通中英文語言的研究者將中文版BDRS翻譯成英文，交由BDRS量表原作者進(jìn)行一致性檢查。BDRS-C量表共包含20個(gè)條目，每個(gè)條目采用4分制評(píng)分（0=無，1=輕度，2=中度，3=重度）?？偡?～60分，得分越高，抑郁程度越嚴(yán)重。該量表?xiàng)l目1～15構(gòu)成抑郁分量表（BDRS-C-D），條目16～20（混合癥狀條目）構(gòu)成混合分量表（BDRS-C-M）[6]。

1.2 研究方法納入2019年2-12月北京回龍觀醫(yī)院門診或住院BD患者進(jìn)行量表評(píng)估，以評(píng)價(jià)BDRS-C的信效度。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)2位具有高級(jí)職稱的精神科醫(yī)師診斷，符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版》（DSM-5）雙相障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③國(guó)籍及祖籍為中國(guó)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重軀體疾??；②存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，經(jīng)臨床醫(yī)生評(píng)估存在記憶力、計(jì)算力、定向力障礙者；③2個(gè)月內(nèi)曾使用長(zhǎng)效抗精神病藥；④孕婦或哺乳期婦女。共入組BD患者176例。本研究經(jīng)北京回龍觀醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有被試簽署知情同意書。

由4位研究者使用BDRS-C對(duì)176例BD患者進(jìn)行評(píng)估。并從研究對(duì)象中隨機(jī)選擇41例進(jìn)行BDRS-C評(píng)估者間信度分析，4位研究者均分別對(duì)其進(jìn)行評(píng)分。另外，間隔5 d后由精神科醫(yī)師評(píng)估臨床癥狀沒有明顯變化的患者，從中隨機(jī)抽取47例進(jìn)行BDRS-C重測(cè)。

采用HAMD-17、MADRS和楊氏躁狂評(píng)定量表（Young mania rating scale，YMRS）對(duì)患者的癥狀進(jìn)行評(píng)定。以HAMD-17總分≤7分且YMRS評(píng)分＜6分判定患者為緩解期，否則為發(fā)作期。

研究者均為中級(jí)職稱及以上職稱精神科醫(yī)師，評(píng)估前均接受 BDRS-C、HAMD-17、MADRS及YMRS的規(guī)范化培訓(xùn)，評(píng)定者內(nèi)部一致性信度大于0.80，一致性良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用Cronbach’sα系數(shù)評(píng)定量表的內(nèi)部一致性。分半信度采用可靠性分析及半分模型進(jìn)行分析。評(píng)估者間信度和重測(cè)信度分析使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）及 95% 置信區(qū)間（95%CI）。使用探索性因子分析以確定BDRS-C的潛在維度和結(jié)構(gòu)，采用無加權(quán)最小二乘法、斜交旋轉(zhuǎn)（promax）和碎石圖確定因子結(jié)構(gòu)。采用Pearson相關(guān)分析BDRS-C與HAMD、MADRS、YMRS量表評(píng)分間的相關(guān)性。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較發(fā)作期患者與緩解期患者各量表評(píng)分的差異。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析BDRS-C量表分?jǐn)?shù)判定BD緩解期的價(jià)值，并分析最佳界值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 BD患者人口學(xué)資料與臨床特征共入組BD患者176例，其中門診患者105例，住院患者71例。男57例，女119例；平均年齡（34.8±12.9）歲；未婚78例，已婚79例，離異19例；受教育年限≤6年者36例，7～12年者55例，13～16年者75例，＞16年者10例；有職業(yè)者114例，無業(yè)者62例。

BD患者中緩解期63例（35.8%），發(fā)作期113例，包括抑郁發(fā)作84例（47.7%）、躁狂或者輕躁狂發(fā)作13例（7.4%）、混合發(fā)作16例（9.1%）?；颊咧须p相障礙Ⅰ型98例（55.7%），Ⅱ型78例（44.3%）。平均首發(fā)年齡（25.3±0.8）歲，總病程（113.4±8.0）個(gè)月。BDRS-C評(píng)分（16.01±0.97）分，HAMD-17評(píng)分（16.43±8.02）分，MADRS評(píng)分（22.09±10.52）分，YMRS評(píng)分（3.76±0.37）分。

2.2 BDRS-C信度檢驗(yàn)

2.2.1 內(nèi)部一致性信度 BDRS-C整體Cronbach’sα系數(shù)為0.940，內(nèi)部一致性良好。抑郁分量表Cronbach’sα系數(shù)0.946，混合分量表Cronbach’sα系數(shù)為0.805，亦具有良好的內(nèi)部一致性。見表1。

表1 BDRS-C內(nèi)部一致性特征（n=176）

2.2.2 分半信度 將量表?xiàng)l目按奇偶數(shù)分為2個(gè)半量表進(jìn)行分半信度分析，結(jié)果顯示BDRS-C分半信度系數(shù)為0.851。抑郁分量表的分半信度系數(shù)為0.923，混合分量表的分半信度系數(shù)為0.682。

2.2.3 評(píng)估者間信度及重測(cè)信度 4名研究者對(duì)41例患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估者間信度較高，BDRS-C總量表ICC=0.952（95%CI：0.924～0.972），抑郁分量表ICC=0.966（95%CI：0.946～0.980），混合分量表ICC=0.782（95%CI：0.680～0.864）。

47例患者進(jìn)行BDRS-C量表重測(cè)，前后總分分別為（17.96±1.78）分和（16.51±1.61）分，重測(cè)信度ICC=0.939（95%CI：0.894～0.966）。抑郁分量表重測(cè)前后分別為（16.13±1.68）分和（14.45±1.51）分，重測(cè)信度ICC=0.939（95%CI：0.892～0.965），混合分量表重測(cè)前后分別為（1.83±0.29）分和（2.06±0.26）分，重測(cè)信度ICC=0.728（95%CI：0.562～0.838）。

2.3 BDRS-C結(jié)構(gòu)效度Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）值為0.926，Bartlett球形檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（近似χ2=2336.762,P＜0.001），提示該量表適合探索性因子分析。在旋轉(zhuǎn)之前，特征值大于1的因子有3個(gè)，特征值分別為9.483、2.397、1.049，對(duì)應(yīng)的方差百分比為47.42%、12.0%、5.2%?；谒槭瘓D和其他語言版本的BDRS，因子分析提取3個(gè)因子，對(duì)整體方差的累計(jì)貢獻(xiàn)率為64.6%。因子1包含抑郁、睡眠紊亂、食欲紊亂、精力及活動(dòng)下降、動(dòng)機(jī)減少、快感缺失、情感冷淡、無助感和無望感等條目，命名為原發(fā)性抑郁癥狀群；因子2包含社交減少、注意力及記憶力受損、焦慮、無價(jià)值感、內(nèi)疚、自殺意念和精神病性癥狀等條目，稱為繼發(fā)性抑郁癥狀群；因子3涉及躁狂/輕躁狂方面，包含易激惹、不穩(wěn)定性、動(dòng)力增加、言語增加、興奮條目，稱為混合癥狀群。原發(fā)性（因子1）和繼發(fā)性（因子2）抑郁癥狀群也形成復(fù)合抑郁癥狀群。表2為旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣，提示量表具有較高的有效性。

表2 BPRS-C因子分析各條目旋轉(zhuǎn)后因子載荷（n=176）

2.4 效標(biāo)效度BDRS-C評(píng)分與HAMD-17評(píng)分（r=0.883,P＜0.001）、MADRS評(píng)分（r=0.906,P＜0.001）、YMRS評(píng)分（r=0.355,P＜0.001）正相關(guān)，抑郁分量表得分與HAMD-17（r=0.889,P＜0.001）和MADRS（r=0.928,P＜0.001）評(píng)分正相關(guān)，混合分量表評(píng)分與YMRS評(píng)分正相關(guān)（r=0.803,P＜0.001）。

2.5 緩解期與發(fā)作期BDRS-C差異緩解期患者63例，發(fā)作期患者113例。與發(fā)作期患者相比，緩解期患者的 BDRS-C量表總分（t=17.569，P＜0.001）、抑郁分量表分（t=16.443，P＜0.001）、混合分量表分（t=9.923，P＜0.001），以及HAMD-17（t=14.976，P＜0.001）、MADRS（t=14.201，P＜0.001）、YMRS（t=6.702，P＜0.001）量表的評(píng)分均較低，見表3。

表3 BD緩解期與發(fā)作期患者各量表評(píng)分

2.6 緩解期界值分析ROC分析顯示，BDRS-C區(qū)分緩解期和發(fā)作期患者的ROC曲線下面積（AUC）為 0.959（95%CI：0.933～0.985）。以最大 Youden指數(shù)分析，最佳界值為8分（即≤8分為緩解期），對(duì)應(yīng)的敏感度為95.27%，特異度為87.61%。見圖1、表4。

圖1 BRRS-C量表區(qū)分BD緩解期與發(fā)作期患者ROC曲線分析

表4 BDRS-C界值區(qū)分BD緩解期和發(fā)作期患者分析

3 討論

BD對(duì)個(gè)人、家庭及社會(huì)均造成重大疾病負(fù)擔(dān)[13-14]，BD抑郁癥狀有許多特定特征，如混合特征[15]。尋找簡(jiǎn)單、敏感、適合我國(guó)臨床的BD抑郁癥狀篩查手段具有重要意義。本研究首次將BDRS翻譯成中文，并用于評(píng)估中國(guó)BD患者抑郁癥狀嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果表明，BDRS-C具有良好的心理測(cè)量特性，是評(píng)估中國(guó)BD患者抑郁癥狀嚴(yán)重程度可靠且有效的工具。

本研究信度分析表明該工具具有良好的內(nèi)部一致性和分半信度，并且具有較高的評(píng)估者間信度及重測(cè)信度。

探索性因子分析證實(shí)，BDRS-C與原始英文版本及其他語言版本一致，均構(gòu)建為3因子結(jié)構(gòu)，但3個(gè)因子的條目及標(biāo)簽不完全相同。在原始量表中，社交減少、焦慮、快感缺失、情感冷淡、無價(jià)值感、無助感和無望感、自殺意念、內(nèi)疚、易激惹被歸類于心理抑郁因子，抑郁心境、睡眠紊亂、食欲紊亂、精力和活動(dòng)減退、動(dòng)機(jī)減少、注意力和記憶力受損被歸類于軀體抑郁因子，精神病性癥狀、不穩(wěn)定性、動(dòng)力增加、言語增加、興奮被歸類于混合因子[5]。然而，在本研究中，抑郁心境、睡眠紊亂、食欲紊亂、精力和活動(dòng)減退、動(dòng)機(jī)減少、快感缺失、情感冷淡、無助感和無望感被歸類為原發(fā)性抑郁癥狀群。這些項(xiàng)目大部分是DSM-5和《國(guó)際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）中抑郁發(fā)作癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)。社交減少、注意力及記憶力受損、焦慮、無價(jià)值感、內(nèi)疚、自殺意念和精神病性癥狀被歸為繼發(fā)性抑郁癥狀群，因?yàn)樗鼈儾粯?gòu)成抑郁癥的核心癥狀。本研究與原量表研究[5]抑郁因子的條目差異可能與兩項(xiàng)研究中患者的臨床特征和文化差異有關(guān)?；旌习Y狀群項(xiàng)目包括易激惹、不穩(wěn)定性、動(dòng)力增加、言語增加、興奮條目，這與西班牙語版本相同[6]，然而與原始英文版本不完全相同，最初的量表研究中該因子包括精神病癥狀，但不包括易激惹[5]。

效標(biāo)效度分析BDRS-C與其他量表之間的相關(guān)性。本研究結(jié)果與既往的研究一致，BDRS-C總分與HAMD-17、MADRS總分之間均存在較強(qiáng)的正相關(guān)。這些結(jié)果表明，該量表在準(zhǔn)確評(píng)估BD抑郁發(fā)作患者的抑郁癥狀方面，與HAMD-17和MADRS具有一致性。除了評(píng)估BD的抑郁癥狀外，BDRS-C亦能評(píng)估混合癥狀，如易激惹、動(dòng)力增加、言語增加等。BDRS-C混合分量表與YMRS評(píng)分具有顯著正相關(guān)。因?yàn)樵S多BD抑郁發(fā)作的患者同時(shí)伴有躁狂癥狀，BDRS的設(shè)計(jì)可以捕捉這些臨床特征，所以此量表可以更全面地評(píng)估BD患者的癥狀。

比較BD發(fā)作期患者及緩解期患者的量表評(píng)分，結(jié)果表明與HAMD-17、MADRS、YMRS量表一致，緩解期患者BDRS-C量表總分、抑郁分量表和混合分量表評(píng)分均顯著低于發(fā)作期患者。ROC曲線分析結(jié)果表明BDRS-C量表可有效區(qū)分BD緩解期與發(fā)作期，最佳界值為8分，具有良好的敏感度及特異度。提示BDRS-C是評(píng)估BD患者干預(yù)有效性的有用工具。

本研究仍存在一些局限性。首先，研究對(duì)象均來自同一家醫(yī)院，后續(xù)研究需在多個(gè)地區(qū)對(duì)BDRSC進(jìn)一步驗(yàn)證；其次，本研究為橫斷面研究，后續(xù)需要進(jìn)行縱向研究進(jìn)行驗(yàn)證；最后，所有患者在評(píng)估時(shí)都在服用精神科藥物，這可能會(huì)影響評(píng)估結(jié)果。