陳小英　謝常寧

[摘要] 目的 探討快速康復(fù)外科護(hù)理模式對(duì)下咽癌患者吞咽功能及生活質(zhì)量的影響。 方法 選取90例下咽癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各45例。對(duì)照組給予下咽癌圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上給予主要針對(duì)吞咽功能的規(guī)范快速康復(fù)外科護(hù)理。對(duì)比兩組干預(yù)前后吞咽功能、吞咽能力康復(fù)效果、生活質(zhì)量及并發(fā)癥。 結(jié)果 干預(yù)后，兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定分級(jí)比較差異明顯（P<0.05）;干預(yù)前后，兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)前，對(duì)照組、觀察組VFSS評(píng)分和QLQ-C30評(píng)分分別為（3.51±0.72）分、（75.42±6.38）分、（3.47±0.83）分、（76.01±6.65）分;干預(yù)后，對(duì)照組、觀察組VFSS評(píng)分和QLQ-C30評(píng)分分別為（6.02±1.83）分和（83.56±8.04）分和（7.55±2.54）分和（90.23±9.75）分;與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組VFSS評(píng)分和QLQ-C30評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）;干預(yù)后，觀察組VFSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組（88.89% vs. 71.11%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（15.56% vs. 35.56%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 與常規(guī)護(hù)理模式比較，快速康復(fù)外科護(hù)理模式可明顯改善下咽癌患者吞咽功能，提高其生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 下咽癌;快速康復(fù)外科護(hù)理模式;吞咽功能;生活質(zhì)量

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2021）04-0165-04

Effect of rapid rehabilitation surgical nursing model on swallowing function and quality of life of patients with hypopharyngeal carcinoma

CHEN Xiaoying ? XIE Changning

Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Center， Xiangya Hospital Central South University， Changsha ? 410008， China

[Abstract] Objective To explore the effect of rapid rehabilitation surgical nursing model on swallowing function and quality of life of patients with hypopharyngeal cancer. Methods Ninety patients with hypopharyngeal carcinoma were selected as the research objects and randomly divided into the control group and the observation group， with 45 cases in each group. The control group was given routine perioperative nursing care for hypopharyngeal cancer， and the observation group was given standard rapid rehabilitation surgical care mainly for swallowing function on this basis. The swallowing function， the rehabilitation effect of swallowing ability， quality of life， and complications were compared between the two groups before and after the intervention. Results After the intervention， there was a significant difference in the evaluation grading of the Watain drinking water test between the two groups（P<0.05）. Before and after the intervention， there were significant differences in the evaluation grading of the Watain drinking water test in the two groups， and the difference was statistically significant（both P<0.05）. Before the intervention， the VFSS score and QLQ-C30 score of the control group and the observation group were（3.51±0.72） points， （75.42±6.38） points and （3.47±0.83） points， （76.01±6.65） points， respectively. After the intervention， the VFSS score and QLQ-C30 scores were（6.02±1.83） points， （83.56±8.04） points and （7.55±2.54） points， （90.23±9.75） points， respectively. Compared with those before the intervention， the VFSS score and QLQ-C30 score of the two groups increased after the intervention， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After the intervention， the VFSS score of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（all P<0.05）. The total clinical effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group（88.89% vs. 71.11%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group（15.56% vs. 35.56%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with the conventional nursing model， the rapid rehabilitation surgical nursing model can significantly improve the swallowing function， improve quality of life， and reduce complications in patients with hypopharyngeal cancer. It is worthy of promotion.

[Key words] Hypopharyngeal carcinoma; Rapid rehabilitation surgical nursing model; Swallowing function; Quality of life

下咽癌好發(fā)于50～70歲，是頭頸部常見(jiàn)惡性腫瘤之一，占3%～5%，在全身惡性腫瘤中占0.8%～1.5%;近年數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病趨年輕化且穩(wěn)步上升，應(yīng)引起重視[1-2]。截至目前，手術(shù)治療仍是下咽癌的主要手段，但易導(dǎo)致患者吞咽功能障礙，主要表現(xiàn)為食物咽下困難、誤咽、誤吸、嗆咳等癥狀，影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可致患者出現(xiàn)窒息死亡，因此如何改善下咽癌術(shù)后吞咽功能十分重要[3]。研究表明，術(shù)后有效的護(hù)理是促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)和患者康復(fù)的關(guān)鍵，但對(duì)于下咽癌具體護(hù)理模式目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理是源自歐美國(guó)家的一種圍術(shù)期新型護(hù)理模式，旨在促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、縮短住院治療時(shí)間，最初主要應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于心胸外科、普外科、婦科、骨科及乳腺外科等領(lǐng)域[5-6]。但關(guān)于快速康復(fù)外科護(hù)理在下咽癌中的應(yīng)用報(bào)道較少。本研究選取90例下咽癌患者作為研究對(duì)象，探討快速康復(fù)外科護(hù)理模式對(duì)下咽癌患者吞咽功能及生活質(zhì)量的影響，旨在為下咽癌手術(shù)患者護(hù)理模式選擇提供更多理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月于我院診治的90例下咽癌患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理證實(shí)為下咽癌，符合中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)頭頸外科組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)頭頸外科學(xué)組制定《下咽癌外科手術(shù)及綜合治療專(zhuān)家共識(shí)》中“下咽癌”診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];（2）首診;（3）均順利完成下咽癌手術(shù)治療;（4）依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已存在吞咽功能障礙;（2）入院前已接受任何抗下咽癌治療;（3）合并其他惡性腫瘤;（4）存在溝通障礙。將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各45例;本研究所有患者及家屬均知情且簽署同意書(shū)，并通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均由同一組醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施下咽癌手術(shù)治療，但對(duì)照組給予下咽癌圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前簡(jiǎn)單健康宣教、完成術(shù)前各種檢查及胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)中心電監(jiān)護(hù)及輸液控制、術(shù)后病情觀察、吞咽及飲食指導(dǎo)等。

觀察組在此基礎(chǔ)上給予主要針對(duì)吞咽功能的規(guī)范快速康復(fù)外科護(hù)理。具體為：第一，詳細(xì)宣教：入組當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士通過(guò)視頻、PPT及宣傳冊(cè)向患者及家屬講述下咽癌基本情況、麻醉及手術(shù)流程、預(yù)期目標(biāo)、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方案，加強(qiáng)依從性。第二，術(shù)前心理輔導(dǎo)：入組當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士講解成功案例，舒緩患者焦慮及緊張情緒，增強(qiáng)其信心，必要時(shí)還可為患者定時(shí)播放輕音樂(lè)及喜劇電影等。第三，術(shù)前呼吸訓(xùn)練：示范并指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)完成本科室制定的包括抬臀、縮唇呼吸、腹式呼吸及有效咳嗽在內(nèi)整套術(shù)前呼吸訓(xùn)練。第四，制訂針對(duì)吞咽功能康復(fù)的具體訓(xùn)練方案，遵循從易到難的遞進(jìn)原則（吞咽肌群訓(xùn)練—呼吸道保護(hù)訓(xùn)練-強(qiáng)化聲門(mén)閉合），其中吞咽肌群鍛煉包括：（1）咬肌運(yùn)動(dòng)：示范并指導(dǎo)患者張口（幅度30°～45°），維持5～10 s后松弛，并囑下頜左右運(yùn)動(dòng)，整套動(dòng)作循環(huán)10次;（2）舌肌運(yùn)動(dòng)：示范并指導(dǎo)患者做伸舌、卷舌、彈舌、咬舌及頂腮運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次;（3）吞咽反射訓(xùn)練及咽冷刺激和空咽訓(xùn)練：用棉簽沾少許冰冷檸檬汁觸碰患者腭弓、舌根及咽喉壁組織，誘發(fā)吞咽動(dòng)作以提高患者對(duì)知覺(jué)的敏感度，每次刺激3～5 s，間歇30 s后重復(fù)此動(dòng)作，持續(xù)5 min;呼吸道保護(hù)訓(xùn)練：示范并指導(dǎo)患者進(jìn)行吸氣、屏住呼吸、空咽、吞咽及自主咳嗽整套動(dòng)作，重復(fù)10次;其中強(qiáng)化聲門(mén)閉合訓(xùn)練：示范并指導(dǎo)患者經(jīng)鼻孔深吸氣-閉唇屏氣5 s，并發(fā)長(zhǎng)“a”音，以上動(dòng)作重復(fù)10次;以上吞咽功能訓(xùn)練分別在早、中、晚執(zhí)行，避開(kāi)進(jìn)食前后30 min。

1.3 吞咽功能評(píng)估

分別于護(hù)理干預(yù)前后采用洼田飲水試驗(yàn)和電視X線透視吞咽功能檢查（Videofluoroscopic swallowing study，VFSS）評(píng)估患者吞咽功能。其中洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定方法[8]，囑患者端坐位，飲30 mL溫開(kāi)水，根據(jù)所需時(shí)間及嗆咳情況不同共分為5級(jí)：（1）1級(jí)：順利1次將水咽下;（2）2級(jí)：需分2次以上咽下所有水，但無(wú)嗆咳;（3）3級(jí)：可1次咽下，但期間發(fā)生嗆咳;（4）4級(jí)：需分2次以上咽下所有水，且存在嗆咳;（5）5級(jí)：不能將水全部咽下，且存在頻繁嗆咳;其中1級(jí)為吞咽功能正常;2級(jí)為吞咽障礙可疑，3～5級(jí)為吞咽障礙。VFSS[9]：采用數(shù)字胃腸鏡了解患者咽喉部解剖結(jié)構(gòu)、觀察吞咽及誤吸等情況，總分為10分，分?jǐn)?shù)越低吞咽障礙越嚴(yán)重;其中造影劑進(jìn)入喉前庭到達(dá)聲襞以下者為誤吸，立即停止檢查。

1.4 臨床療效評(píng)估

參考文獻(xiàn)[10]評(píng)估護(hù)理干預(yù)后臨床療效，共分為4個(gè)等級(jí)：治愈：吞咽障礙完全消失，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí);顯效：吞咽障礙部分消失，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定提升2級(jí);有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定提升1級(jí);無(wú)效：洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定等級(jí)無(wú)明顯改善或仍在3級(jí)及以上。其中總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 生活質(zhì)量評(píng)估

采用歐洲癌癥研究與治療組織制定的生活質(zhì)量核心量表（EORTC QLQ-C30）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[11]，該量表主要包括軀體、角色、認(rèn)知、情緒及社會(huì)功能5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目20分，總分100分，得分越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越佳。

1.6 ?并發(fā)癥發(fā)生情況

記錄并統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括咬肌痙攣、誤吸、吸入性肺炎等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析本研究所有數(shù)據(jù)。其中計(jì)量資料用（x±s）描述，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用%描述，用χ2比較;等級(jí)資料比較用秩和檢驗(yàn);P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

對(duì)照組和觀察組在性別、年齡、吸煙、飲酒、腫瘤部位、病理類(lèi)型、手術(shù)方式方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組干預(yù)前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)比較

干預(yù)前，對(duì)照組和觀察組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定分級(jí)比較無(wú)明顯差異（P>0.05）;干預(yù)后，兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)前后，兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組干預(yù)前后VFSS評(píng)分比較

干預(yù)前，對(duì)照組和觀察組VFSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組VFSS評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)后，觀察組VFSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，對(duì)照組和觀察組QLQ-C30評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組QLQ-C30評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)后，觀察組QLQ-C30評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表6。

3 討論

下咽癌是一種以鱗狀細(xì)胞癌為主的惡性腫瘤，確診時(shí)多為中高分化，放療敏感性差，以手術(shù)治療為主，對(duì)咽喉正常功能損傷較大;國(guó)外有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，咽喉部惡性腫瘤術(shù)后吞咽困難發(fā)生率為50%～75%[12]。在本研究中，90例下咽癌術(shù)后患者中吞咽困難者達(dá)76.67%（69/90），與前述結(jié)論基本一致。研究發(fā)現(xiàn)，若患者吞咽障礙未得到及時(shí)干預(yù)可造成咽喉部肌群萎縮，吞咽反射無(wú)法完成，最終導(dǎo)致吞咽功能受損，其中誤吸是其最常見(jiàn)并發(fā)癥，而在誤吸患者中約1/3將發(fā)生吸入性肺炎，影響疾病康復(fù)[13]。此外，吞咽障礙患者無(wú)法有效自行進(jìn)食，多需要鼻飼等其他方式進(jìn)行輔助，營(yíng)養(yǎng)無(wú)法完全吸收，且長(zhǎng)久以往易產(chǎn)生厭世心理，生活質(zhì)量差[14]。因此早期發(fā)現(xiàn)評(píng)估及護(hù)理對(duì)下咽癌術(shù)后患者十分重要。但在傳統(tǒng)護(hù)理工作中缺乏對(duì)于吞咽功能障礙的重視，只有轉(zhuǎn)專(zhuān)業(yè)康復(fù)病房的患者才會(huì)接受吞咽功能針對(duì)性評(píng)估及有效干預(yù);現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，神經(jīng)肌肉存在很大的可塑性，經(jīng)有效的護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)患者功能恢復(fù)[15]。

快速康復(fù)外科護(hù)理并無(wú)固定模式，循證理念貫穿其中，但其實(shí)施又受眾多因素和措施的相互作用及共同影響，既可應(yīng)用于整套護(hù)理流程，又可針對(duì)某部分進(jìn)行干預(yù)，最終目的均為促進(jìn)患者康復(fù)[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，年齡、腫瘤臨床分期及手術(shù)方式是導(dǎo)致下咽癌術(shù)后吞咽障礙發(fā)生的主要因素[17]。在本研究中，對(duì)比兩組臨床資料發(fā)現(xiàn)兩組在性別、年齡、吸煙、飲酒、腫瘤部位、病理類(lèi)型、臨床分期、手術(shù)方式方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基本排除因以上因素所導(dǎo)致的臨床療效差異。本研究制訂的快速康復(fù)外科護(hù)理模式主要針對(duì)術(shù)后吞咽功能恢復(fù)，針對(duì)吞咽功能康復(fù)制訂了詳細(xì)的訓(xùn)練計(jì)劃。洼田飲水試驗(yàn)是臨床常用的一種吞咽功能測(cè)評(píng)方法，具有簡(jiǎn)單易行的優(yōu)點(diǎn)，護(hù)理人員可根據(jù)患者吞咽障礙程度制訂個(gè)體化訓(xùn)練計(jì)劃;但前者主觀性較強(qiáng)，為更好地評(píng)價(jià)患者吞咽功能，本研究將VFSS也納入評(píng)估行列，其診斷敏感性和特異性均高于前者，是目前公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)比兩組干預(yù)前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)和VFSS評(píng)分發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后兩組吞咽功能均明顯改善，尤以觀察組更佳，說(shuō)明與常規(guī)護(hù)理比較，快速康復(fù)外科護(hù)理可有效改善下咽癌術(shù)后吞咽障礙情況。此外，基于前述結(jié)論中心理健康對(duì)術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量的影響，本研究還將心理輔導(dǎo)列入護(hù)理干預(yù)中，對(duì)比兩組QLQ-C30評(píng)分發(fā)現(xiàn)，觀察組QLQ-C30評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示快速康復(fù)外科護(hù)理在提高患者生活質(zhì)量也展現(xiàn)了其優(yōu)勢(shì)。最后，本研究還進(jìn)行了吞咽障礙常見(jiàn)并發(fā)癥比較，發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明與常規(guī)護(hù)理比較，快速康復(fù)外科護(hù)理模式更能保證患者護(hù)理過(guò)程中的安全性，與Coyle等[18]部分結(jié)論一致。

綜上認(rèn)為，與常規(guī)護(hù)理模式比較，快速康復(fù)外科護(hù)理模式可明顯改善下咽癌患者吞咽功能，提高其生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣;后續(xù)將通過(guò)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證，提高其應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2020-09-14）