陳璐 戚慧潔 陳海飛 李林玉 王軼 王天笑 李群益 施孝金

摘 要 目的：回顧臨床藥師對(duì)抗腫瘤藥物應(yīng)用的點(diǎn)評(píng)及干預(yù)，為臨床合理使用抗腫瘤藥物提供參考。方法：回顧臨床藥師2018年間參與的復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院抗腫瘤藥物全醫(yī)囑審核結(jié)果，分析不合理用藥情況。結(jié)果：抗腫瘤藥物不合理用藥醫(yī)囑共169份，存在的不合理問題主要為溶劑選擇不合理、溶劑用量不合理、給藥劑量不合理、給藥順序不合理和給藥途徑不合理等。經(jīng)與病區(qū)醫(yī)師溝通，對(duì)每月不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，不合理醫(yī)囑占比呈隨季度下降趨勢。結(jié)論：臨床藥師的全醫(yī)囑審核能保障臨床合理用藥，促進(jìn)抗腫瘤藥物的規(guī)范使用。

關(guān)鍵詞 臨床藥師 抗腫瘤藥物 全醫(yī)囑審核 不合理醫(yī)囑

中圖分類號(hào)：R197.1； R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2021）05-0010-03

*基金項(xiàng)目：①國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81973399）；②上海市“醫(yī)苑新星”青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)資助計(jì)劃（臨床藥師項(xiàng)目）；③上海市臨床重點(diǎn)?？祈?xiàng)目（shslczdzk06502）

Analysis of the effectiveness of clinical pharmacists participating in the review of antitumor drugs*

CHEN Lu1**， QI Huijie1， CHEN Haifei1， LI Linyu1， WANG Yi1， WANG Tianxiao1， LI Qunyi1， 2， SHI Xiaojin1， 2***（1. Department of Pharmacy， Northern Division of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201907， China； 2. Department of Pharmacy， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To promote rational drug use in the clinic by investigating the current status of the use of antitumor drugs and rectifying irrational medications immediately in the ward by clinical pharmacist. Methods： The use of antitumor drugs in northern division of Huashan Hospital affiliated to Fudan University during 2018 was retrospectively reviewed and analyzed by clinical pharmacists. Results： There were a total of 169 medical orders for irrational use of antitumor drugs. The irrational problems were mainly included in the choice and dosage of solvent， the dosage of drugs and the order and route of administration. The proportion of irrational medications was quarterly declined by communicating with ward doctors and intervening on monthly irrational doctor orders. Conclusion： The full review of doctors orders by clinical pharmacists can ensure the rational use of clinical drugs and promote the standardized use of antitumor drugs.

KEY WORDS clinical pharmacists； antitumor drugs； whole medical advice review； irrational order

惡性腫瘤發(fā)病率高，且其死亡率僅次于心、腦血管疾病，嚴(yán)重威脅人們的生命和健康?；熑允悄壳澳[瘤治療最重要的手段，但由于抗腫瘤藥物均存在一定的毒性，所以合理使用抗腫瘤藥物非常重要，與腫瘤治療效果和藥物不良反應(yīng)直接相關(guān)。臨床藥師在促進(jìn)抗腫瘤藥物規(guī)范使用方面起著關(guān)鍵作用。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院（以下簡稱為“我院”）是上海市政府“5+3+1”醫(yī)療服務(wù)工程重點(diǎn)項(xiàng)目，是一家集醫(yī)、教、研于一體的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院。我院采用一種新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作模式全醫(yī)囑審核[1]，即運(yùn)用信息化技術(shù)分類采集和標(biāo)準(zhǔn)化處理住院患者的信息，形成完整的臨床資料數(shù)據(jù)庫，包括診斷、檢驗(yàn)、病理學(xué)等信息，臨床藥師可據(jù)此全面了解患者的情況，以便對(duì)其用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，并提供個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)，從而促進(jìn)我院藥物的合理使用，提高藥物治療的效果及其安全性。本文回顧臨床藥師參與抗腫瘤藥物全醫(yī)囑審核的結(jié)果，分析不合理用藥情況，以期促進(jìn)抗腫瘤藥物的規(guī)范使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過全天候提供臨床藥學(xué)服務(wù)模式，臨床藥師對(duì)2018年1—12月我院住院患者所用抗腫瘤藥物進(jìn)行全醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、分析和實(shí)時(shí)干預(yù)。

1.2 方法

依據(jù)藥品說明書、中國藥典（2015年版）、《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕821號(hào)）、《新編藥物治療學(xué)》（2007年出版）、《腫瘤藥物治療學(xué)》（2010年出版）、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)2017年發(fā)布的各類腫瘤臨床治療指南、《馬丁代爾藥物大典》（原著第35版）、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)）、《抗腫瘤藥物處方點(diǎn)評(píng)指南》（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕1 179號(hào)）和相關(guān)文獻(xiàn)等對(duì)醫(yī)囑的合理性進(jìn)行審核與分析。

臨床藥師通過全醫(yī)囑審核，了解住院患者的抗腫瘤藥物用藥信息，查看其用藥情況，審核用藥醫(yī)囑，快速初步分析并攔截不規(guī)范處方和不合理用藥，將不合理醫(yī)囑及不合理的原因反饋給醫(yī)師，保障抗腫瘤藥物的規(guī)范使用。同時(shí)，抗腫瘤專業(yè)臨床藥師深入臨床，參與科室查房，將臨床用藥中存在的問題反饋至各科室及相關(guān)醫(yī)師，提高抗腫瘤藥物的合理用藥水平。

2 結(jié)果

2.1 不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)

2018年1—12月，我院共有抗腫瘤藥物醫(yī)囑6 231份，其中臨床藥師審查出不合理醫(yī)囑169份，且發(fā)現(xiàn)各科室均存在抗腫瘤藥物不合理用藥情況：最為嚴(yán)重的是普外科，占比為15.32%；其次為腫瘤科，占比為10.23%。

2.2 不合理醫(yī)囑分類統(tǒng)計(jì)

不合理醫(yī)囑主要表現(xiàn)在溶劑選擇不合理、溶劑用量不合理、給藥劑量不合理、給藥順序不合理和給藥途徑不合理等方面，占比最大的是溶劑選擇不合理，其次是溶劑用量不合理（表1）。

2.3 不合理醫(yī)囑季度統(tǒng)計(jì)

通過臨床藥師及時(shí)與科室及相關(guān)醫(yī)師溝通，對(duì)抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，我院2018年間的抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑呈隨季度下降趨勢，第1 ～ 4季度的不合理醫(yī)囑份數(shù)分別為65、41、38和25份。

3 討論

3.1 溶劑選擇不合理

抗腫瘤藥物注射劑需使用溶劑溶解或稀釋，而不同的溶劑對(duì)抗腫瘤藥物的穩(wěn)定性、酸堿度和不良反應(yīng)有明顯的影響。因此，正確選擇溶劑能改善抗腫瘤藥物的穩(wěn)定性、提高藥效、減少不良反應(yīng)，臨床用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書來選擇溶劑。我院醫(yī)師通常擇藥合理，但往往忽視溶劑選擇的重要性。

臨床上常見以0.9%氯化鈉注射液作為注射用卡鉑的溶劑，這易使卡鉑輸液不穩(wěn)定，產(chǎn)生不溶性微粒。絡(luò)鉑類抗腫瘤藥物如奧沙利鉑、卡鉑等均宜用5%葡萄糖注射液作為溶劑，但奈達(dá)鉑由于偏堿性，不宜使用pH<5的酸性溶劑，如5%葡萄糖或葡萄糖氯化鈉注射液等，而宜以0.9%氯化鈉注射液作為溶劑，且溶劑量不宜過少，否則會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生[2]。有不合理醫(yī)囑選擇0.9%氯化鈉注射液為吡柔比星的溶劑，這易使吡柔比星輸液不穩(wěn)定而出現(xiàn)大量紅色絮狀沉淀，應(yīng)選擇5%葡萄糖注射液或注射用水為溶劑，但選擇5%葡萄糖注射液為表柔比星的溶劑，則會(huì)導(dǎo)致藥物降解速率加快。對(duì)紫杉醇注射液可選擇5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液為溶劑，而對(duì)注射用紫杉醇脂質(zhì)體只能選擇5%葡萄糖注射液為溶劑，否則易發(fā)生脂質(zhì)體聚集[3]。有醫(yī)師誤認(rèn)為同一類型的抗腫瘤藥物的溶劑相同，所以容易發(fā)生上述溶劑選擇錯(cuò)誤。

3.2 溶劑用量不合理

溶劑的用量與藥物的穩(wěn)定性、藥效和不良反應(yīng)密切相關(guān)。當(dāng)溶劑用量小于藥品說明書推薦的用量時(shí)，抗腫瘤藥物很可能會(huì)由于未充分溶解而導(dǎo)致輸液渾濁，或由于藥物質(zhì)量濃度過高而使患者發(fā)生靜脈炎等不良反應(yīng)；相反，若溶劑用量過大，藥物質(zhì)量濃度過低，則會(huì)使藥物在患者體內(nèi)達(dá)不到有效的血藥濃度而導(dǎo)致藥效降低。輸液配制時(shí)間過早或其滴注時(shí)間過長也會(huì)增加抗腫瘤藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，為保證抗腫瘤藥物的穩(wěn)定性、提高藥效、降低不良反應(yīng)，臨床用藥時(shí)應(yīng)根據(jù)藥品說明書確定溶劑的用量，并控制輸液滴注的時(shí)間。

部分常用抗腫瘤藥物輸液的質(zhì)量濃度推薦為：表柔比星、多柔比星，<2 mg/ml；紫杉醇，<0.3 mg/ml；多西他賽，<0.9 mg/ml；依托泊苷，<0.25 mg/ml。這些抗腫瘤藥物輸液的滴注時(shí)間均應(yīng)>30 min。

3.3 給藥劑量不合理

藥物的合適的給藥劑量是指既能產(chǎn)生明顯的療效、又可使不良反應(yīng)最少或程度最低的劑量。臨床上，醫(yī)師通常參照藥品說明書或相關(guān)指南推薦的劑量范圍，通過患者的體表面積計(jì)算抗腫瘤藥物的給藥劑量。給藥劑量與藥物的療效和不良反應(yīng)密切相關(guān)，過高易產(chǎn)生藥物蓄積而增加不良反應(yīng)的發(fā)生，過低則不僅達(dá)不到有效的血藥濃度，使療效降低，而且還易導(dǎo)致腫瘤耐藥[4]。用藥過程中也應(yīng)考慮藥物的經(jīng)濟(jì)性，如我院有1 g/支和0.2 g/支2種規(guī)格的吉西他濱制劑，在用藥劑量相同的情況下，應(yīng)選擇總價(jià)低的規(guī)格制劑，以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 給藥順序不合理

腫瘤化療方案中常有聯(lián)用≥2種抗腫瘤藥物的情況，由于抗腫瘤藥物的作用存在周期特異性且藥物間可能發(fā)生相互作用，所以明確合理的給藥順序非常重要[5]。臨床藥師建議，醫(yī)師在開具抗腫瘤藥物醫(yī)囑時(shí)應(yīng)明確給藥時(shí)間，以避免用藥時(shí)出現(xiàn)給藥順序錯(cuò)誤。

3.5 給藥途徑不合理

給藥途徑會(huì)影響藥物的療效，也可能與藥物的不良反應(yīng)相關(guān)，具體應(yīng)依藥品說明書而定[6]。臨床上發(fā)生的給藥途徑不合理多由醫(yī)師輸寫錯(cuò)誤所致，臨床藥師需關(guān)注此種現(xiàn)象，及時(shí)予以糾正。

4 小結(jié)

本文發(fā)現(xiàn)我院抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑中溶劑選擇不合理、溶劑用量不合理的占比較高，提示規(guī)范溶劑的選擇和使用是提高我院抗腫瘤藥物合理用藥水平的重點(diǎn)。臨床藥師應(yīng)關(guān)注抗腫瘤藥物輸液的配制和使用，嚴(yán)格把控抗腫瘤藥物的給藥劑量、給藥順序和給藥途徑，保障抗腫瘤藥物的合理使用。臨床藥師還應(yīng)通過不斷的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，歸納和整理抗腫瘤藥物合理使用方面的問題，并反饋至各科室及相關(guān)醫(yī)師。臨床藥師須加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握最新的相關(guān)臨床指南和診療規(guī)范知識(shí)，協(xié)助醫(yī)師制定安全、有效、合理的治療方案，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

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