孫 菊，侯紅梅，張洪娟

（北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院超聲科 北京 102401）

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的迅猛發(fā)展，人們對自身健康的意識(shí)也在不斷提高，而困擾女性患者的病變主要來源于子宮腔內(nèi)病變，主要包括子宮內(nèi)膜增生，子宮內(nèi)膜息肉，子宮內(nèi)膜炎，子宮粘膜下肌瘤及子宮內(nèi)膜癌?；颊叨嘁蜿幍啦灰?guī)則流血、月經(jīng)不調(diào)，腹痛、不孕等入院檢查[1]，也有一部分患者沒有臨床癥狀?，F(xiàn)階段針對子宮腔內(nèi)病變的檢查技術(shù)，主要包括經(jīng)腹部彩超，經(jīng)陰道彩超，經(jīng)直腸彩超，診斷性刮宮，宮腔鏡檢查。為實(shí)現(xiàn)對子宮內(nèi)膜病變的早識(shí)別早干預(yù)，減少子宮內(nèi)膜惡性病變的發(fā)生率，需重視對輔助檢查技術(shù)的研究，于欣榮等[2]對經(jīng)陰道彩色超聲檢查和宮腔鏡的聯(lián)合使用進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)將二者聯(lián)合檢查可顯著提高子宮內(nèi)膜病變診斷的準(zhǔn)確率，其中宮腔鏡檢查具有一定確診價(jià)值，但同時(shí)具有一定創(chuàng)傷性以及一定局限性[3-4]。經(jīng)陰道彩超具有易操作、可重復(fù)，準(zhǔn)確率高優(yōu)勢，具有良好的臨床效果。為此，本次研究旨在進(jìn)一步明確陰道彩超對各種子宮內(nèi)膜病變的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2019 年6 月在本院行宮腔鏡檢查術(shù)后診斷存在或可疑存在子宮內(nèi)膜病變的患者共116 例作為本次研究對象，患者年齡為25 ～68 歲，平均年齡（48.15±1.43）歲，絕經(jīng)者62 人，未絕經(jīng)者54 人，患者的臨床表現(xiàn)包括：陰道不規(guī)則出血，月經(jīng)量增多，絕經(jīng)后出血，不孕，絕腹痛等癥狀。

1.2 方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀（VoiusonE8 和VoiusonE10）進(jìn)行檢查，探頭頻率5 ～9MHZ，在患者月經(jīng)干凈后2 ～3 天或出血2 ～3 天后進(jìn)行檢查，檢查前囑患者排空膀胱，取截石位，將適量耦合劑放入一次性避孕套，包裹探頭，輕輕的放入患者陰道內(nèi)，如果是后位子宮，將探頭頂端置于陰道后穹隆處，如果是前位子宮，則將探頭頂端置于前穹隆處，使盆腔臟器更加貼近探頭，減少腸氣干擾。檢查過程中行子宮縱切面、子宮橫切面、雙側(cè)附件區(qū)等多切面扇形掃查，在至少兩個(gè)及以上切面對子宮內(nèi)膜進(jìn)行觀察、分析，測量內(nèi)膜的厚度(診斷標(biāo)準(zhǔn)：育齡期：子宮內(nèi)膜厚度大于1.5 cm，絕經(jīng)期：子宮內(nèi)膜厚度大于0.5 cm)、觀察內(nèi)膜回聲是否均勻及其有無異常包塊，運(yùn)用彩色多普勒觀察異常包塊有無血流，如果有滋養(yǎng)血管，進(jìn)一步判斷血流來源，利用頻譜多普勒記錄血流阻力情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道彩超與病理檢查結(jié)果比較

在116 例患者中，病理結(jié)果顯示：子宮內(nèi)膜息肉50 例，子宮內(nèi)膜增生50 例，內(nèi)膜癌5 例，粘膜下肌瘤11 例。陰道彩超檢查結(jié)果顯示：子宮內(nèi)膜息肉44例，內(nèi)膜增生56例，內(nèi)膜癌5 例，粘膜下肌瘤11 例，見表1。

表1 經(jīng)陰道彩超檢查診斷子宮內(nèi)膜病變效果（例）

2.2 陰道彩超與病理檢查一致性分析

對116 例子宮腔內(nèi)病變患者，以病理學(xué)檢查結(jié)果為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，陰道彩超診斷子宮腔內(nèi)病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及Kappa 值、P，見表2。

表2 陰道超聲和病理檢查結(jié)果一致性分析（%）

3 討論

在婦科疾病中，子宮內(nèi)膜病變屬于常見病，病因主要來源于經(jīng)血逆流，感染，腔內(nèi)操作等，其臨床癥狀困擾著廣大女性，影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可威脅生命，主要包括子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌等。本次研究結(jié)果表明，TVCDS 對檢出子宮內(nèi)膜病變具有較高的診斷價(jià)值，尤其是對粘膜下肌瘤，內(nèi)膜癌的診斷準(zhǔn)確度及Kappa 值均較高，為臨床醫(yī)師提供有利依據(jù)。

陰道彩超可觀察內(nèi)膜病變的大小、回聲、與肌層的關(guān)系及其滋養(yǎng)血管的情況，通過本次研究數(shù)據(jù)總結(jié)出不同子宮內(nèi)膜病變的聲像圖表現(xiàn)，具體如下：

子宮內(nèi)膜息肉：其最佳探查期為月經(jīng)干凈后2 ～3 天，此時(shí)內(nèi)膜較薄，回聲較低，有易于內(nèi)膜息肉的顯示，超聲聲像圖表現(xiàn)：宮腔內(nèi)可見一個(gè)或多個(gè)中高回聲團(tuán)，大小不等（0.4 ～1.8 cm），單發(fā)時(shí)息肉邊界清晰，呈水滴狀，CDFI 可引出條狀血流信號(hào)，多發(fā)息肉時(shí)常表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜不均勻增厚，內(nèi)可見多個(gè)條形中高回聲，與宮體長軸呈鈍角走形排列，邊界清晰，CDFI 可引出點(diǎn)條狀血流信號(hào)。

子宮內(nèi)膜增生超聲聲像圖需要表現(xiàn)為：（1）回聲均勻厚度增厚（育齡期＞1.5 cm 絕經(jīng)后≥0.5 cm）。（2）回聲不均勻 分為彌漫性增強(qiáng)、局灶性增強(qiáng)或可見多發(fā)針尖樣無回聲，CDFI 可見散在分部的條狀血流信號(hào)。

內(nèi)膜癌聲像圖表現(xiàn)：（1）子宮內(nèi)膜增厚（育齡期＞1.5 cm,絕經(jīng)后≥0.5 cm）。（2）內(nèi)膜回聲不均勻可見不均低回聲或等回聲團(tuán)塊，當(dāng)侵犯肌層時(shí)，團(tuán)塊與肌層分界線消失，CDFI：團(tuán)塊內(nèi)可見豐富血流信號(hào)，PW 顯示RI ＜0.40。

粘膜下肌瘤：主要分為兩類：宮腔內(nèi)型 肌壁間型宮腔內(nèi)型聲像圖表現(xiàn)：宮腔內(nèi)可見低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界清，在結(jié)節(jié)的兩側(cè)可見連續(xù)完整的內(nèi)膜線回聲，CDFI：可見條狀血流信號(hào)來源于肌層 肌壁間型聲像圖表現(xiàn)：肌層內(nèi)可見低回聲結(jié)節(jié)超過1/2 凸向?qū)m腔，宮腔線受壓位于結(jié)節(jié)一側(cè)，CDFI：結(jié)節(jié)周邊可見半環(huán)狀血流信號(hào)。

在診斷子宮內(nèi)膜病變的方法中，通過相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹部彩超患者接受度較高,但是不適用于無性生活史或有陰道畸形患者，經(jīng)直腸彩超患者接受度不高，通常適用于腹壁較厚且無性生活史以及近期接受過陰道手術(shù)史患者，診斷性刮宮屬于腔內(nèi)盲視操作，是傳統(tǒng)的診斷子宮內(nèi)膜病變的手段，有易漏診或漏診等缺點(diǎn)，其診斷效果較宮腔鏡差。宮腔鏡可通過直視宮腔內(nèi)情況，并且可以取一定組織進(jìn)行病理檢查，可根據(jù)病變情況進(jìn)行相關(guān)手術(shù)，但是宮腔鏡作為一種有創(chuàng)性檢查的同時(shí)，在一定程度上也存在并發(fā)癥，如果患者有宮頸狹窄及黏連等情況，更是增加了操作者的難度。經(jīng)陰道超聲檢查具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：（1）TVCDS 檢查是一種無創(chuàng)性檢查，探頭只是在陰道內(nèi)操作，不會(huì)對患者宮腔內(nèi)組織造成傷害，無不良反應(yīng)；（2）無輻射，對于一些近期有生育要求的患者，TVCDS 是首選檢查；（3）經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，可見在一定程度上減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（4）可重復(fù)性高、操作簡單；（5）對患者自身?xiàng)l件要求不高，不受肥胖影響，無需憋尿，減少患者等待時(shí)間；（6）TVCDS 技術(shù)更能清晰的顯示子宮宮腔情況及其通過CDFI 了解病變的血流來源和血供情況，從而提高診斷率。王欣欣[5]的研究表名TVCDS 技術(shù)具有無創(chuàng)性，且檢查過程中與盆腔臟器距離較近，操作者更容易獲得清晰圖像，提高診斷率。但是因?yàn)槭挛锒即嬖趦擅嫘?，TVCDS 也存在它的缺點(diǎn)，比如：（1）對于沒有性生活史的患者及陰道先天性閉鎖絕對禁用；（2）由于手術(shù)造成的子宮與前腹壁粘連患者會(huì)增加操作者檢查難度，此時(shí)需要按壓腹部使宮體與探頭更加貼近，從而獲得清晰的內(nèi)膜線；（3）由于陰式探頭的分辨率高，故而探測深度就會(huì)減低，對于某些較大宮體（子宮腺肌癥、子宮多發(fā)肌瘤等）遠(yuǎn)場回聲減低，經(jīng)陰道超聲則不能顯示全貌，此類患者還需要結(jié)合經(jīng)腹部超聲聯(lián)合檢查，才能更好的提高診斷效果。

綜上所述，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查是一種無創(chuàng)性檢查，簡單易操作，對子宮內(nèi)膜病變診斷具有較高的準(zhǔn)確率，為臨床醫(yī)師及時(shí)的掌握病情的發(fā)展提供了重要的的診斷信息，因此值得在臨床工作中廣泛應(yīng)用。