王輝，李迎喜

青島大學(xué)附屬威海市立第二醫(yī)院耳鼻喉科，山東威海 264200

慢性鼻竇炎鼻息肉是耳鼻喉科常見疾病， 能夠引起患者鼻腔內(nèi)分泌物異常增加， 堵塞鼻腔發(fā)生呼吸不暢通的現(xiàn)象。 臨床表現(xiàn)有鼻塞、嗅覺不敏感、流鼻涕以及頭痛等，已經(jīng)影響到患者正常的生活和工作，發(fā)病人群中老年人比例大約占17%[1]。 慢性鼻竇炎鼻息肉的臨床治療方法主要采用手術(shù)治療， 而對(duì)于老年糖尿病伴慢性鼻竇炎鼻息肉患者， 機(jī)體存在微血管病變使得組織再生能力減弱，在傳統(tǒng)手術(shù)中出血量較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，導(dǎo)致這類患者手術(shù)效果很難達(dá)到滿意效果。 隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，相比傳統(tǒng)手術(shù)方式， 治療老年糖尿病伴慢性鼻竇炎鼻息肉具有療效高、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)[2]。 該文將2019年1—12 月在醫(yī)院進(jìn)行老年糖尿病伴慢性鼻竇炎鼻息肉手術(shù)治療的98 例患者作為研究對(duì)象，觀察兩組手術(shù)方式的臨床效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院實(shí)施手術(shù)的98 例老年糖尿病伴慢性鼻竇炎鼻息肉患者為研究對(duì)象， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組49 例。 觀察組患者男28 例、女21 例；年齡60～77 歲，平均年齡（68.86±4.37）歲；病程0.5～23 年，平均病程（13.58±6.54）年；糖尿病史6～27 年，平均（14.69±6.78）年；臨床分型：Ⅰ型23 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型7 例，Ⅳ型4 例。 對(duì)照組患者男26 例、女23 例；年齡60～79歲，平均年齡（69.27±5.19）歲；病程1～21 年，平均病程（13.31±6.02）年；糖尿病史4～25 年，平均（14.35±6.36）年；臨床分型：Ⅰ型25 例，Ⅱ型14 例，Ⅲ型8 例，Ⅳ型2例。 兩組患者在性別、年齡、病程、糖尿病史、臨床分型等一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或者家屬均知情同意，自愿接受該次研究，并簽署知情同意書，確保患者或者家屬的知情權(quán)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前患者服用降糖藥物或使用胰島素，使血糖水平控制在6.9～10.0 mmol/L[3]。 口服麥特美（國藥準(zhǔn)字H20040154），初始劑量為0.5 g/次，2 次/d，1周后調(diào)整為1.0 g/次，2 次/d， 術(shù)前3～5 d 停藥改用皮下注射短效胰島素。服用降糖藥物效果不理想、Ⅰ型糖尿病、以前使用長效胰島素患者，也需要皮下注射短效胰島素。短效胰島素選用甘舒霖R（國藥準(zhǔn)字S20020092），初始劑量由FPG 確定，F(xiàn)PG＜13.9 mmol/L、13.9～16.7 mmol/L、＞16.7 mmol/L 日用量分別為18、24、30 U。 早中晚餐前15 min 皮下注射，3 次用量分配：早＞晚＞中。 每天監(jiān)測(cè)早中晚餐前、睡前血糖，共4 次，當(dāng)某次FPG - 正常值（6.1 mmol/L）＞3 mmol/L 時(shí)，每＞3 mmol/L 則原用量增加2 U 胰島素，每次增加不超過4 U。調(diào)整劑量后，觀察3～6 d 再行下次調(diào)整。 術(shù)前需要做血常規(guī)、大小便常規(guī)、心電圖、凝血功能等各種檢查。 根據(jù)患者條件和CT 檢查結(jié)果，制定個(gè)性化的手術(shù)方案。

1.2.2 手術(shù)治療 對(duì)照組給予傳統(tǒng)手術(shù)方式， 具體內(nèi)容為：患者取仰臥位，給予鼻腔麻醉，將患者中鼻甲后半部分進(jìn)行切除，把蝶竇口露出來并切除蝶竇口前臂，之后將蝶竇、后組篩竇、前組篩竇、額竇口依次打開，最后將頜竇口切口，找到病灶并切除。然后將切口逐層縫合，并在頜竇腔內(nèi)部填充進(jìn)碘伏紗條，避免細(xì)菌侵入創(chuàng)口出現(xiàn)炎癥，在鼻腔內(nèi)部填充進(jìn)凡士林紗條，使鼻腔內(nèi)黏膜能夠保持濕潤。 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防創(chuàng)口感染[4]。

觀察組給予鼻內(nèi)鏡下Messerklinger 手術(shù)方式，具體內(nèi)容為：患者取仰臥位，根據(jù)患者不同情況，分別給予全身麻醉或者蝶腭神經(jīng)、鼻甲后端浸潤麻醉、鼻腔表面麻醉，然后在鼻內(nèi)鏡下切除增生的鼻息肉，將鉤突進(jìn)行剝離、切除，再完整切除頜竇開口鉤突尾端組織，打開頜竇口，清理篩泡額隱窩，之后將病灶切除，打開蝶竇、篩竇、額竇，并將篩竇黏膜和間隔保留下來。 術(shù)后給予患者常規(guī)抗感染處理， 每日給予患者生理鹽水沖洗鼻腔。 需要注意的是：①術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)頜竇口處黏膜發(fā)生粘連和水腫情況， 或者頜竇口處有息肉、 明顯瘢痕時(shí)，需要擴(kuò)大頜竇口范圍。 ②鼻甲肥大患者，可以考慮保留部分中鼻甲切除其余部分鼻甲， 也可以考慮切除全部鼻甲。 ③術(shù)前檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者鼻腔解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化，可以進(jìn)行鼻腔解剖結(jié)構(gòu)糾正處理[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組：臨床指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、鼻腔通氣時(shí)間、黏膜恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間）；術(shù)后3 個(gè)月嗅覺功能評(píng)分；臨床療效；血糖水平（空腹血糖FPG、餐后2 h血糖2 hPG）；并發(fā)癥發(fā)生率。

臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)口黏膜上皮化、竇口開發(fā)良好、無膿性分泌物，且癥狀基本消失，判定為顯效；創(chuàng)口黏膜出現(xiàn)增厚、水腫、肉芽，有少量膿性分泌物，且癥狀有所減輕，判定為有效；其他情況判定為無效。 有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%[6]。

嗅覺功能評(píng)分采用T&T 標(biāo)準(zhǔn)試嗅法， 共有玫瑰花香味、焦味、水果香味、糞臭味等5 種嗅物，每一種嗅物有8 個(gè)濃度（10-2～105），分別對(duì)應(yīng)-2、-1、0、1、2、3、4、5分。 5 種嗅物識(shí)別閾的總分除以5 得到最終評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高代表嗅覺功能越差[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)、嗅覺功能評(píng)分

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、鼻腔通氣時(shí)間、黏膜恢復(fù)時(shí)間、 住院時(shí)間等臨床指標(biāo)以及術(shù)后3 個(gè)月嗅覺功能評(píng)分均低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)、術(shù)后3 個(gè)月嗅覺功能評(píng)分對(duì)比（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)、術(shù)后3 個(gè)月嗅覺功能評(píng)分對(duì)比（±s）

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)鼻腔通氣時(shí)間(d)黏膜恢復(fù)時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d) 嗅覺功能評(píng)分(分)觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）t 值P 值28.46±6.55 38.97±6.36 11.309＜0.05 35.38±4.13 47.25±5.77 19.085＜0.05 4.32±1.12 5.70±1.39 5.329＜0.05 6.15±1.25 8.22±2.49 9.169＜0.05 5.86±1.61 7.43±1.85 8.815＜0.05 1.36±0.31 1.83±0.45 2.162＜0.05

2.2 療效

觀察組療效明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者療效對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后血糖水平對(duì)比

術(shù)前兩組FPG、2 hPG 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后觀察組FPG、2 hPG 明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血糖水平對(duì)比[（±s），mmol/L]

表3 兩組患者手術(shù)前后血糖水平對(duì)比[（±s），mmol/L]

組別 術(shù)前FPG 術(shù)后FPG 術(shù)前2 hPG 術(shù)后2 hPG觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）t 值P 值9.87±2.38 9.68±2.16 0.689＞0.05 7.16±1.75 8.38±2.06 2.329＜0.05 13.39±2.86 14.38±2.47 1.439＞0.05 8.79±2.48 10.12±2.52 2.893＜0.05

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%，相比對(duì)照組的20.41%明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

老年糖尿病伴慢性鼻竇炎鼻息肉患者由于體質(zhì)和組織再生能力較差，經(jīng)常合并多種基礎(chǔ)疾病，在傳統(tǒng)的臨床治療中， 主要采用藥物保守治療和切除鼻息肉手術(shù)，目的是改善患者鼻腔通氣效果。 藥物保守治療需要長期服用抗生素類藥物、激素類藥物，降低患者機(jī)體免疫能力并使患者產(chǎn)生抗藥性[8]。 傳統(tǒng)手術(shù)治療受到解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜和視野范圍不夠清晰等影響， 導(dǎo)致鼻息肉難以切除，導(dǎo)致鼻息肉復(fù)發(fā)率較高。 竇腔內(nèi)黏膜被刮除以及創(chuàng)口較大，破壞了黏液纖毛清除系統(tǒng)，嚴(yán)重影響到患者的正常生理功能，并且造成創(chuàng)口愈合較慢，容易發(fā)生感染、出血等多種并發(fā)癥[9]。 目前，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療老年糖尿病伴慢性鼻竇炎鼻息肉已經(jīng)成為主流， 相比傳統(tǒng)手術(shù)，主要解決了手術(shù)視野的問題，通過患者的上頜竇前壁打孔放入內(nèi)窺鏡，能夠全方位觀察病灶，還可以擴(kuò)大上頜竇的自然開口， 能夠順利切除腔內(nèi)多發(fā)性息肉和干酪樣病變。 在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，盡量保留患者鼻甲竇腔內(nèi)黏膜組織， 當(dāng)鼻腔重建時(shí)能夠恢復(fù)起病變黏膜組織的生理功能，能夠有力改善其通氣功能[10]。 同時(shí)可以看到觀察組相比對(duì)照組， 手術(shù)時(shí)間短、 術(shù)中出血量少、術(shù)后黏膜和鼻通氣恢復(fù)時(shí)間快，對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較小，加上并發(fā)癥也較少，使得觀察組術(shù)后血糖水平明顯低于觀察組。

該文研究結(jié)果顯示，觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、鼻腔通氣時(shí)間、黏膜恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等臨床指標(biāo)、術(shù)后3 個(gè)月嗅覺功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療有效率達(dá)93.88%， 明顯優(yōu)于對(duì)照組的79.59%（P＜0.05）； 術(shù) 后 觀 察 組FPG、2 hPG 分 別 為（7.16±1.75）、（8.79±2.48）mmol/L， 明顯低于對(duì)照組的（8.38±2.06）、（10.12±2.52）mmol/L（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%，低于對(duì)照組的20.41%（P＜0.05）。

綜上所述， 對(duì)老年糖尿病伴慢性鼻竇炎鼻息肉患者實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)，療效好、安全性高、并發(fā)癥少，并能夠有效改善患者血糖水平，具有臨床推廣價(jià)值。