李娟

云南省西雙版納州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南西雙版納 661000

妊娠前不存在糖耐量、血糖異常，而在妊娠期首次有糖尿病、血糖異常癥狀，即為妊娠期糖尿病，是女性在妊娠期的高發(fā)性合并癥， 若血糖未能穩(wěn)定在正常水平，會造成酮癥酸中毒、高血壓等癥狀，對妊娠結(jié)局有較多的不利影響。 妊娠期女性持續(xù)處于高血糖狀態(tài)時，子宮內(nèi)代謝環(huán)境會隨之改變， 胎兒圍生期有較多并發(fā)癥，且智力發(fā)育、身體發(fā)育均會受到不利影響[1]。 為改善妊娠期糖尿病者的妊娠結(jié)局，控制血糖是關(guān)鍵點，既往門冬胰島素有廣泛的應(yīng)用范圍，有見效快的特點，屬人工合成胰島素類似物，對餐后血糖的控制效果較好，但無法有效控制胰島素抵抗人群的血糖，療效不一。 后鹽酸二甲雙胍得到應(yīng)用， 能增強妊娠期糖尿病者對胰島素的敏感性，肝外組織的糖代謝得到改善，可控制腸道對葡萄糖的吸收速度， 在此過程中有明顯的降糖控糖作用[2]。 基于以上所述，研究在課題開展期間（2019 年5月—2020 年5 月）盲選88 例妊娠期糖尿病者為觀察對象，重在研究門冬胰島素、鹽酸二甲雙胍聯(lián)合治療的效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

盲選88 例妊娠期糖尿病者為觀察對象， 基礎(chǔ)組44例，孕次上下限為3 次、1 次，平均（1.60±0.58）次；孕周上下限為36 周、20 周，平均（29.07±3.14）周；年齡上下限為38 歲、21 歲，平均（28.14±2.93）歲。 綜合組44例，孕次上下限為4 次、1 次，平均（1.82±0.73）次；孕周上下限為35 周、21 周，平均（28.89±3.06）周；年齡上下限為39 歲、22 歲，平均（29.19±2.70）歲。 兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：與妊娠期糖尿病相符且確診者；飲食控糖效果不佳者；服藥配合度高者；在同意書簽署名字者；單胎者；意識清晰者；研究獲得倫理委員會審批認(rèn)可。

排除標(biāo)準(zhǔn)：臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；妊娠期高血壓、高血脂者；內(nèi)分泌疾病者；門冬胰島素過敏者；焦慮癥、抑郁癥、暴躁癥者；鹽酸二甲雙胍過敏者。

妊娠期糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)：孕婦空腹血糖在5.1 mmol/L以上；孕婦餐后2 h 血糖在8.5 mmol/L 以上；孕婦服糖1 h 后血糖在10.0 mmol/L 以上。

1.2 方法

基礎(chǔ)組：門冬胰島素（國藥準(zhǔn)字S20153001）皮下注射，初始注射劑量控制在0.3 U/kg，注射時間為晚餐前，注射劑量可依據(jù)血糖進(jìn)行調(diào)整。

綜合組：門冬胰島素（與基礎(chǔ)組一致）+鹽酸二甲雙胍（國藥準(zhǔn)字H11020541），鹽酸二甲雙胍以2 次/d，0.5 g/次的方式口服。 兩組服用時間均至分娩前。

1.3 觀察指標(biāo)

控糖效果：2 hPG （餐后2 h 血糖）、FPG （空腹血糖）、HbAlc（糖化血紅蛋白）。 臨床指標(biāo)：Hcy（同型半胱氨酸）、CysC（胱抑素C）。 分娩方式：剖宮產(chǎn)、自然分娩。分娩結(jié)局：早產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒黃疸、宮內(nèi)窘迫。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 控糖效果

綜合組控糖效果更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組控糖效果比較（±s）

組別2 hPG（mmol/L）治療前 治療后FPG（mmol/L）治療前 治療后HbAlc（%）治療前 治療后綜合組（n=44）基礎(chǔ)組（n=44）t 值P 值12.81±1.63 12.79±1.80 0.055 0.957 9.87±0.64 11.09±1.22 5.874＜0.001 9.68±1.25 9.72±1.41 0.141 0.888 5.19±0.82 6.61±1.30 6.128＜0.001 9.59±1.46 9.52±1.52 0.220 0.826 6.11±0.70 7.62±1.08 7.782＜0.001

2.2 臨床指標(biāo)

綜合組臨床指標(biāo)更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別Hcy（μmol/L）治療前 治療后CysC（mg/L）治療前 治療后綜合組（n=44）基礎(chǔ)組（n=44）t 值P 值14.91±1.62 14.89±1.71 0.056 0.955 8.02±0.94 10.07±1.44 7.908＜0.001 1.49±0.60 1.47±0.52 0.167 0.868 0.73±0.09 0.92±0.14 7.572＜0.001

2.3 分娩方式

綜合組剖宮產(chǎn)率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表3。

表3 兩組分娩方式比較[n(%)]

2.4 分娩結(jié)局

綜合組不良分娩結(jié)局更少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組分娩結(jié)局比較

3 討論

妊娠期女性胰島素相對或絕對分泌不足造成的蛋白代謝障礙、 脂肪代謝障礙、 糖代謝紊亂等臨床綜合征，即為妊娠期糖尿病，若血糖控制較差，有一定的泌尿系統(tǒng)感染、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，胎兒死亡率、宮內(nèi)窘迫率增加，母嬰生命受到威脅。 妊娠期糖尿病的不良妊娠結(jié)局與母體處于高血糖狀態(tài)有緊密關(guān)聯(lián)， 為改善母嬰預(yù)后，行運動、飲食控糖很重要，但部分患者以此種方法控糖未達(dá)到較好的效果，需輔以藥物干預(yù)。 胰島素可在機體糖異生、糖原分解中發(fā)揮阻礙作用，還能促進(jìn)葡萄糖的利用與攝取，能降低機體血糖水平，減少高危并發(fā)癥，對妊娠期糖尿病有明確的治療價值。 門冬胰島素，有著與天然胰島素相似度較高的活性，經(jīng)人工提取制造而成，且有吸收速度快的優(yōu)勢，不會造成較多的低血糖事件，控糖效果優(yōu)異。 但研究表明[3]，妊娠期糖尿病者有程度不一的胰島素抵抗情況，單純的門冬胰島素對穩(wěn)定血糖較為困難，需與胰島素增敏劑共同使用。 鹽酸二甲雙胍，降糖作用明顯，作用機制是經(jīng)口服后葡萄糖的攝取被適當(dāng)延遲，胰島素利用率、敏感性增加后，控糖效果優(yōu)異。 此外，鹽酸二甲雙胍不會刺激到妊娠期糖尿病者的胰島β 細(xì)胞，體重增加、低血糖事件較少，可間接或直接作用于患者肌肉或肝臟組織， 有效控制肝葡萄糖的輸出， 對穩(wěn)定妊娠期糖尿病者的血糖有較好的效果[4-5]。

Hcy 對于維持含硫氨基酸的動態(tài)平衡有較為明顯的作用，屬氨基酸代謝物質(zhì)，妊娠期高血糖的特點是排尿次數(shù)、排尿量增加，此時會流失較多的葉酸、水溶性B族維生素等，讓Hcy 處于較高水平，經(jīng)藥物治療后血糖水平得到穩(wěn)定，Hcy 也逐漸趨于正常水平[6]。在妊娠期糖尿病進(jìn)展中，CysC 可加速血管損傷， 升高炎性因子水平， 對Hcy 的分解進(jìn)行抑制， 而藥物治療對降低CysC水平有明顯的作用，提示鹽酸二甲雙胍+門冬胰島素的腎臟保護(hù)功能明顯，可控制妊娠風(fēng)險，提升妊娠期糖尿病分娩安全性[7-8]。

該研究中， 綜合組經(jīng)降糖藥物治療后2 hPG 水平維持在 （9.87±0.64）mmol/L，F(xiàn)PG 水平維持在 （5.19±0.82）mmol/L，HbAlc 水平維持在 （6.11±0.70）%，Hcy 水平維持在（8.02±0.94）μmol/L，CysC 水平維持在（0.73±0.09）mg/L，剖宮產(chǎn)率僅有34.09%（15 例），優(yōu)于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。唐國珍等[6]對90 例妊娠期糖尿病者開展課題研究與觀察， 觀察組治療后2 hPG 水平維持在（5.68±0.59）mmol/L，F(xiàn)PG 水 平 維 持 在 （4.07±0.27）mmol/L，HbAlc 水 平 維 持 在 （5.40±0.90）%，Hcy 水 平 維 持 在（8.20±2.80）μmol/L，CysC 水平維持在（0.73±0.18）mg/L，剖宮產(chǎn)率僅有34.09%（15 例），優(yōu)于對照組（P＜0.05）。與該課題結(jié)果高度一致。 提示妊娠期糖尿病者行單一門冬胰島素治療后若未達(dá)到明顯的控糖效果， 輔以鹽酸二甲雙胍不僅能控制血糖， 對分娩結(jié)局及分娩方式的改善有促進(jìn)作用，且腎臟功能損傷較輕微，安全性高[9-10]。

綜上所述，鹽酸二甲雙胍、門冬胰島素屬控糖常用藥物，可穩(wěn)定妊娠期糖尿病者血糖，剖宮產(chǎn)率、不良分娩結(jié)局率明顯降低。