徐軍明，蘇高峰

（廣元市中心醫(yī)院超聲科 四川 廣元 628000）

房間隔缺損的治療以胸骨正中切口徑路體外循環(huán)下行房缺修復(fù)術(shù)為主，伴隨著心血管外科技技術(shù)發(fā)展提升，房間隔缺損封堵術(shù)在臨床上的應(yīng)用凸顯出創(chuàng)傷性小、無需麻醉和建立體外循環(huán)、手術(shù)時間短等治療優(yōu)勢，特別是經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測封堵術(shù)，更保證了術(shù)中定位的準(zhǔn)確性、治療效果，通過實時監(jiān)控減小了反復(fù)手術(shù)的幾率[1]。本文研究通過對50 例經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)房間隔缺損封堵術(shù)患者治療效果的總結(jié)，評價其應(yīng)用價值。

1 資料來源和方法

1.1 病例資料

2018 年5 月—2020 年5 月我院收治50 例單純房間隔缺損患者，患者僅限于房間隔部位的先天性缺損，未見有其它先天性畸形。納入標(biāo)準(zhǔn)：①中央型繼發(fā)孔型房間隔缺損；②外科手術(shù)后的殘余缺損；③房間隔缺損直徑≤34mm；④房間隔缺損距上腔靜脈、下腔靜脈、二尖瓣≥5mm；⑤心房水平向左右分流或以左右為主的分流；⑥無需其他外科手術(shù)矯正的心內(nèi)畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①房間隔缺損合并嚴(yán)重肺動脈高壓，出現(xiàn)向左向右分級；②原發(fā)孔型房間隔缺損；③混合型房間隔缺損；④下腔型及上腔型房間隔缺損；⑤超出封堵器使用范圍的大型房間隔缺損。其中男性患者19 例、女性患者31 例，年齡6 ～51 歲，平均年齡（29.3±1.6）歲，疾病分型：中央型患者26 例、卵圓孔型患者24 例。房間隔缺損口直徑從3 ～35mm 不等，平均直徑值為19.3±1.4mm。

1.2 方法

術(shù)中檢測使用彩色超聲多普勒顯像儀（epiq5 及7c）。經(jīng)食道超聲監(jiān)護(hù)使用成人、兒童經(jīng)食道超聲探頭（兒童是單平面探頭、頻率10MHz，成人是多平面和雙平面探頭、頻率5 ～7.5MHz）。

患者術(shù)前常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖檢查，常規(guī)切面觀察心腔大小、主動脈和肺動脈，同時特別留意胸骨旁四腔觀的單純房間隔缺損前下徑、后上徑，單純房間隔缺損后上緣、前下緣和二尖瓣前葉根部的距離；另外對于不能全面探查清楚的，進(jìn)一步采用經(jīng)食道超聲心動圖檢查：觀察單純房間隔缺損緣距離上腔和下腔靜脈的距離，準(zhǔn)確測得房間隔伸展徑。經(jīng)食道超聲心動圖檢查四腔心（0°）、主動脈短軸（30°）、房間隔缺損同上下腔靜脈（90 ～110°）能清晰得到房間隔缺損大小、數(shù)量，其邊緣同二三尖瓣、上下腔靜脈、右肺靜脈和冠狀靜脈竇口的距離，并監(jiān)測到缺損口四周組織厚度、活動度情況。

通過展開經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測，于術(shù)前明確：結(jié)合病變確定荷包所在位置，確定術(shù)中導(dǎo)絲前進(jìn)方向，判斷導(dǎo)絲、送傘器是否經(jīng)過病變處而到達(dá)指定位置，觀察封堵傘釋放位置和方向，是否有殘余分流和四周結(jié)構(gòu)關(guān)系等。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，比較用 檢驗。P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率

50 例患者經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)展開房間隔缺損封堵術(shù)，成功48 例、成功率96.0%，失敗2 例、失敗率4.0%。幾種疾病類型手術(shù)成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。如表1 所示。

表1 各類型房間隔缺損手術(shù)成功率對比[n(%)]

2.2 術(shù)前診斷結(jié)果

經(jīng)胸與經(jīng)食道診斷結(jié)果完全一致26 例（52.0%），皆是中央型病例，均未發(fā)現(xiàn)有軟邊或是軟邊較少，缺損口徑?。? ～8 mm）。

經(jīng)食道超聲心動圖診斷對經(jīng)胸超聲診斷做出補充/修正診斷的有24 例、占48.0%，均為缺損口較大（11 ～20mm）病例。皆由經(jīng)食道超聲心動圖的診斷而改變手術(shù)方案或是做出相應(yīng)處理。

3 討論

房間隔缺損是臨床常見的一種先天性心臟疾病，在單純性先天性心臟病發(fā)病中房間隔缺損約占20 ～30%，主要是左右心房之間的間隔發(fā)育不全遺留缺損所造成血流可相同的先天性畸形，與男性比較，女性房間隔缺損發(fā)病率較高，以往臨床常規(guī)采用的檢查和診斷技術(shù)，皆無法有效顯示出缺損直接征象?；谂R床超聲心動圖技術(shù)水平的日益提高，其在單純性房間隔缺損當(dāng)中的定性診斷應(yīng)用價值也愈漸凸顯出來，并成為臨床用于診斷房間隔缺損的首選方法[2]。

隨著經(jīng)食道超聲心動圖技術(shù)的完善，進(jìn)一步降低了常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖檢查在臨床應(yīng)用上發(fā)生的假陰性、假陽性率，并促進(jìn)圖像清晰度的提高。經(jīng)食道超聲心動圖在術(shù)前應(yīng)用當(dāng)中，可顯示出房間隔全貌和四周結(jié)構(gòu)情況，這對于是否能夠準(zhǔn)確判斷缺損、區(qū)分缺損類型、準(zhǔn)確掌握缺損大小以及數(shù)量均有重要意義[3]。正常情況下，房間隔缺損在經(jīng)食道超聲心動圖當(dāng)中所得到的二維超聲圖像顯示：無回聲失落假陽性，而當(dāng)發(fā)任意處回聲中斷，都可以視為房間隔缺損的直接征象，從而反映出病例疾病缺損情況[4]。由食管超聲心動圖引導(dǎo)的房間隔缺損封堵術(shù)，能通過明確選擇適宜大小的封堵傘，并在實時監(jiān)測導(dǎo)絲和送傘器位置的條件下，到達(dá)準(zhǔn)確封堵位置，從而避免手術(shù)的盲目性，減小術(shù)后殘留幾率[5]。

超聲心動圖可實時對心內(nèi)結(jié)構(gòu)、相互間關(guān)系、血流動力學(xué)改變進(jìn)行觀察，所以超聲心動圖成為房間缺損封堵治療中有效監(jiān)測方法，所產(chǎn)生所用有以下幾點：①可清晰顯示出輸送器金屬筆和殘余分流；②手選擇合適實施封堵治療的患者，這也是成為封堵治療成功關(guān)鍵，該文中，2 例房間隔缺損均治療失敗，其中1 例是由于房間隔缺損大，導(dǎo)致釋放封堵傘之后對二、三尖瓣活動造成了阻礙；另外1 例是由于缺損口過大、一側(cè)的軟邊太纖細(xì)，導(dǎo)致封堵傘放置之后，經(jīng)推拉試驗發(fā)現(xiàn)活動度大，轉(zhuǎn)而行開胸修補術(shù)；③不僅可以對房間隔缺損大小進(jìn)行測量，也可以對房間隔缺損形態(tài)、位置進(jìn)行評估，從而選擇合適型號的封堵器；④避免了患者受心血管造影劑X 線輻射；⑤進(jìn)行手術(shù)治療過程中引導(dǎo)著封堵器釋放在正確位置上；⑥可以及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療過程中的錯誤，并及時糾正；⑦有效掌握了張傘時機、角度，指導(dǎo)意義重大；⑧術(shù)后可以立即對封堵效果進(jìn)行評價[6-7]。通過該次封堵治療研究證實，經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)在房間隔缺損封堵術(shù)中有著重要應(yīng)用價值，在治療時需要注意以下問題：封堵器型號可選擇傘部的大小，主要是因為與實際缺損大小相同，當(dāng)殘存房間隔比較薄時，那么就說明型號需要大一號；在選擇治療患者時，需要注意殘存房間隔周邊長度，特別是房室瓣環(huán)處殘存房間隔長度；顯示器輸送器與房間隔角度極為重要，其角度為90°時雙傘適宜對河；需要掌握封堵傘與心內(nèi)重要結(jié)構(gòu)位置關(guān)系；當(dāng)房間隔缺損＞3 mm，但是主動脈又沒有房間隔的殘端，那么房間隔缺損封堵術(shù)極易失敗，傘的位置移動較為容易；房間隔缺損的徑線不大，然而心房頂部沒有房間隔殘端，所占位置＞30°時，則不宜使用該種方法進(jìn)行治療，主要是因為傘極易脫落或移位，從而出現(xiàn)殘余分流；選擇治療患者時注意房間隔總長度與房間隔缺損大小之間的關(guān)系，房間隔缺損越發(fā)，那么選用傘型號也需要隨之增加，若房間隔總長度小于整個封堵物直徑，那么封堵后盤翼極易出現(xiàn)阻塞肺靜脈和/或上下腔靜脈、房室瓣的啟閉[8-9]。此外為了提高治療效果，在治療過程中需要做好患者的護(hù)理通過，通過護(hù)理輔助治療，從而保障患者治療效果，使患者盡快康復(fù)[10]。

因此認(rèn)為：經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)對房間隔缺損封堵術(shù)的順利實施有重要保障，可促進(jìn)患者康復(fù)，在臨床中具有廣闊應(yīng)用前景。