吳竹 王歡 陳然然 蔣蘇雪 楊麗 張海英

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇蘇州215000）

神經(jīng)外科重癥患者因自身意識障礙，肢體活動障礙，日常排便環(huán)境改變，相關(guān)藥物的使用，以及各種原因?qū)е陆硶r間過長或營養(yǎng)攝入不足，便秘發(fā)生率上升[1]。 便秘作為消化系統(tǒng)疾病，是顱腦損傷常見并發(fā)癥之一，患者主要癥狀為難以排便、排便頻率低、糞便干硬[2]。 其中難以排便主要指糞便難以排出、過程費力、費時，無法將糞便排干凈，或者須外界的手法輔助；排便頻率低大多為一星期排便次數(shù)不足3 次。 高血壓患者若發(fā)生便秘，用力排便會增加心臟收縮力，加快心跳，顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致血管破裂或堵塞，進而出現(xiàn)腦栓塞或腦出血[3]。 尤其是老年患者危害更大，影響糖、脂代謝，加速動脈粥樣硬化，誘發(fā)心源性猝死[4]。 我院采用中西醫(yī)護理干預(yù)神經(jīng)外科重癥便秘患者，取得了良好的效果。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2019年7 月～2020 年6 月收治的顱腦疾病意識障礙患者226 例為研究對象。 其中女97 例，男129 例；年齡33～87 歲。 將患者隨機分為對照組110 例和觀察組116 例，兩組患者性別、年齡、便秘時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：顱腦疾病意識障礙診斷使用格拉斯哥昏迷評分法（GCS）[5]從患者的意識障礙程度、 睜眼等方面對其實施綜合評估，GCS≤13 分患者符合便秘診斷標準，便秘是指正常的排便形態(tài)發(fā)生變化，排便頻次降低，糞便過硬、過干，且排便困難、不通暢[6]。 患者相鄰兩次的排便間隔天數(shù)超過3 d，或排便時間間隔比過往的習慣長至少1 d 即視為并發(fā)便秘。 排便時間每次大于3 d 的患者為該研究的便秘病例患者。 住院天數(shù)＞3 d。 排除標準：入院有失語、氣管切開、氣管插管、眼部疾病、肢體偏癱的清醒患者；腸道器質(zhì)性疾病患者。

1.3 干預(yù)方法 對照組采用神經(jīng)外科顱腦損傷常規(guī)護理措施，密切觀察患者的生命體征，并針對性實施飲食護理、體位安置、氣道管理等。 干預(yù)1 個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上， 采用中西醫(yī)護理措施有針對性對顱腦損傷意識障礙患者便秘進行護理干預(yù)。成立質(zhì)量管理小組， 組長為護士長， 組員為主管護師、護師、護士各1 名，共4 人。 收集符合條件的相關(guān)病例患者便秘發(fā)生情況， 輸入便秘等關(guān)鍵詞在知網(wǎng)、維普、萬方、SCI 等數(shù)據(jù)庫查詢文獻，評估收集資料的實用性及可靠性， 提出如何防治便秘發(fā)生的相關(guān)問題，制定新的護理方式，進行質(zhì)量持續(xù)改進。（1）健康教育：患者入院后由責任護士（N3 層級）收集病情、飲食生活習慣、聽診腸鳴音、既往便秘情況，進行綜合護理評估。 每日查看患者大便記錄， 早晚對陪護人員宣教1 次，內(nèi)容為便秘的危害性及防治方法。科室健康教育質(zhì)控人員對入院患者分發(fā)神經(jīng)外科便秘防治宣教卡。 每季度對科室護士進行培訓(xùn)考核，內(nèi)容為知曉顱腦損傷患者便秘發(fā)生率的目標值，掌握便秘并發(fā)癥的危害性。 便秘護理質(zhì)量持續(xù)改進管理小組每月統(tǒng)計納入人數(shù)及發(fā)生人數(shù)， 計算出發(fā)生率，對不同患者進行個體原因分析，制定對策并監(jiān)管具體實施情況。（2）飲食護理：入院后24～48 h 內(nèi)根據(jù)病情，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑及腸內(nèi)營養(yǎng)液。 使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵注意控制輸入量， 初始速度為25 ml/h，每4 小時評估患者胃腸道耐受情況；根據(jù)輸注途徑，72 h 內(nèi)若無不適逐漸增至80～120 ml/h。 在距鼻孔40～120 cm 處放置輸液恒溫器加熱。 鼻飼患者1 周內(nèi)使患者達到＞70%營養(yǎng)所需能量目標值； 無特殊禁忌每日予鼻飼溫水1 500 ml 左右，尤其是每日首次鼻飼前予鼻飼溫水200 ml，有利于刺激腸蠕動產(chǎn)生便意。 由于疾病原因，早期若不能胃腸營養(yǎng)，參照指南提供25 kcal/（kg·d）熱卡，糖脂比為1:1，熱氮比為1:100，選擇TPN 給予靜脈營養(yǎng)。（3）早期床上運動護理：顱腦疾病導(dǎo)致患者肢體運動障礙，運動量及腸蠕動次數(shù)減少，床上排便不適及腹壓下降等，導(dǎo)致排便次數(shù)減少。 無禁忌證者將床頭抬高≥30°，有頸部、胸部骨折患者遵醫(yī)囑適當降低床頭高度可增加腹壓。 采用被動直腿抬高法、雙下肢被動屈曲法、溫水足浴等可增加腸蠕動。 具體為每日晚餐后1 h進行，20 min/次，體位半臥位。 因早餐后人的“胃-結(jié)腸反射”最強，在早餐后按時刺激排便，最易引起排便，故于每日早餐后30 min 進行，10～15 min/次。腹部按摩方法為：患者取仰臥位，屈曲兩膝，放松腹部，操作人員位于患者的右手邊，重疊雙手（將右手放在上部，左手放在下部）放置于右下腹部位置，以掌根和大魚際肌為著力點，順著升、橫、降、乙狀結(jié)腸的方向，重復(fù)地進行按摩推展，讓腹部往下陷1 cm左右，從淺到深，至出現(xiàn)腸蠕動為止。（4）藥物護理：神經(jīng)外科危重患者常用抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥、止血藥等，如德巴金、右美托咪定，均會不同程度抑制腸蠕動， 可根據(jù)病情適當減量或者使用其他藥物代替。床位護士對便秘3 d 以上患者， 每日評估患者腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量、排便、腸鳴音等情況，遵醫(yī)囑用藥，如肛塞制劑開塞露；口服潤滑劑麻油；改善腸道環(huán)境制劑番瀉葉、麻仁丸（南京同仁堂）、便塞停、益生菌；調(diào)整腸道滲透壓口服甘露醇。 服藥后定時檢測電解質(zhì)及激素，防止藥物引起的電解質(zhì)及內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，從而導(dǎo)致意識障礙發(fā)生。 中老年患者基礎(chǔ)體質(zhì)較弱，更應(yīng)加強巡視解便后的生命體征情況，防止便秘解除后解便量大而導(dǎo)致全身內(nèi)環(huán)境紊亂。 據(jù)報道，患者口服緩瀉劑后，易發(fā)生失禁性皮炎，應(yīng)密切關(guān)注患者大便的色質(zhì)量，及早干預(yù)，降低失禁性皮炎的發(fā)生率[7]。（5）中醫(yī)穴位治療護理：對于3 d 以上未解大便患者， 選取中藥大黃加蜂蜜調(diào)成糊狀貼于神闕穴。合谷穴歸屬陽明大腸經(jīng)，主要發(fā)揮治療腹痛、便秘等作用。 按摩可將經(jīng)絡(luò)疏通，改善腸道功能。 方法：不離皮膚表面，用拇指連續(xù)旋轉(zhuǎn)回環(huán)按壓合谷穴。 從小到大用力，再從大到小，持續(xù)、均勻、輕柔地旋轉(zhuǎn)，8 min 后按揉對側(cè)合谷穴。 針灸療法，請中醫(yī)科會診，針刺募穴配合電針能減少便秘發(fā)生率。（6）低壓保留灌腸護理： 首選開塞露（每克含主要成分甘油0.528～0.583 g）40 ml 塞肛治療。據(jù)文獻報道，開塞露納肛法約對半數(shù)患者無效。 曹薇等[8]的實驗結(jié)果認為開塞露肛塞灌腸治療效果好。 本研究方法為：無禁忌證前提下，協(xié)助患者左側(cè)臥位，用50 ml 注射器抽吸40 ml 開塞露或根據(jù)醫(yī)生建議的使用劑量，前端使用吸痰管（規(guī)格為4.0 mm×550 mm），排除氣體，前端打出2～3 ml 用紗布濕潤前端，慢慢地插入肛門15 cm，邊插管邊緩慢將開塞露推注結(jié)束，維持5 min 左右，再緩慢拔出吸痰管，輕輕地按揉肛門周圍，加快開塞露的吸收，避免過度用力導(dǎo)致藥液未吸收從肛門排出，肛門周圍的皮膚采用衛(wèi)生紙擦凈。協(xié)助患者擺放功能位， 盡量讓開塞露保留在體內(nèi)15 min 左右再排便。開塞露具有較強的吸水性，常常會導(dǎo)致腸壁干燥，進一步造成習慣性便秘產(chǎn)生，造成一定程度的依賴。石蠟油能夠發(fā)揮潤滑作用，避免干燥的大便在解便期間進一步損傷腸道， 從而防止腸道出現(xiàn)感染。 干預(yù)1 個月。

1.4 觀察指標（1）對比兩組患者便秘發(fā)生率；（2）生活質(zhì)量評分： 采用SF-36 量表評價護理前后患者的生活質(zhì)量， 量表有軀體疼痛、 生理功能等8 項內(nèi)容， 總分為800 分， 評分越高代表患者生活質(zhì)量越好；（3）護理滿意度：采用自制的護理滿意度調(diào)查表評估護理前后患者的滿意度，包括非常滿意、滿意和不滿意。 總滿意=非常滿意+滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組便秘發(fā)生情況比較 護理后，觀察組便秘發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組生活質(zhì)量評分比較 護理干預(yù)前， 兩組SF-36 評分比較無顯著性差異（P＞0.05）；護理干預(yù)后，兩組SF-36 評分較護理前明顯提高（P＜0.05），且觀察組SF-36 評分明顯高于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

組別 n 護理前 護理后對照組觀察組110 116 t P 372.45±45.26 372.96±45.74 0.251＞0.05 464.71±51.14 524.16±63.83 4.949＜0.05

2.3 兩組護理滿意度比較 觀察組護理滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組護理滿意度比較

3 討論

神經(jīng)外科重癥患者由于體位、藥物、飲食等因素，常導(dǎo)致便秘發(fā)生。 臨床護士有效干預(yù)，可使患者便秘發(fā)生率下降，患者意識轉(zhuǎn)為清醒時間縮短，死亡率下降。 及早干預(yù)可有效降低便秘發(fā)生率，縮短住院時間，減少費用。 馮冉冉[9]對30 例神經(jīng)外科疾病患者采用甘油合劑50 ml 與液體石蠟油20 ml 加入生理鹽水中配制成40℃混合液體進行灌腸，效果顯著，無不良反應(yīng)。 但是由于患者個體原因，老齡化比較嚴重，患者便秘通過藥物治療后，解便導(dǎo)致顱內(nèi)再出血發(fā)生以致死亡也時有發(fā)生，還容易發(fā)生失禁性皮炎。 在眾多藥物治療方案中，究竟使用哪種藥物能達到最佳效果，快速緩解便秘癥狀，同時刺激作用小，能避免腦血管等疾病發(fā)生，有待臨床觀察總結(jié)。臨床護理時應(yīng)對患者及其家屬進行健康教育，從而加快患者康復(fù)速度，進一步提高患者生活質(zhì)量。

本研究對重癥神經(jīng)外科患者實施中西醫(yī)護理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組便秘發(fā)生率較對照組下降明顯（P＜0.05），提示給予中西醫(yī)護理干預(yù)能夠降低便秘發(fā)生率。 護理前兩組SF-36 評分無顯著性差異（P＞0.05）；護理干預(yù)后兩組SF-36 評分較護理前明顯提高（P＜0.05），且觀察組SF-36 評分明顯高于對照組（P＜0.05），提示給予科學(xué)的護理措施能夠改善重癥患者的生活質(zhì)量。 觀察組滿意度較對照組提高（P＜0.05），提示科學(xué)的護理措施可提高患者滿意度。 其原因可能是中西醫(yī)護理措施有針對性對顱腦損傷意識障礙患者便秘進行護理干預(yù)，通過健康教育、制定科學(xué)的飲食計劃、早期床上運動干預(yù)、藥物護理、中醫(yī)穴位治療、 低壓保留灌腸等方式降低了便秘發(fā)生率，從而提高了護理滿意度。

綜上所述， 便秘是神經(jīng)外科重癥患者的常見并發(fā)癥， 嚴重便秘影響患者生活水平質(zhì)量和治療效果以及預(yù)后。 采用中西醫(yī)護理干預(yù)神經(jīng)外科重癥便秘患者，可降低患者便秘發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，提高護理滿意度。