李嗣生，劉法銀，羅漢民，王秀廷，張美玲，毛鳳美

（淄博市第七人民醫(yī)院（市骨科醫(yī)院），山東 淄博255000）

腰椎間盤突出癥是臨床骨科常見疾病，會引起腰痛及坐骨神經痛，嚴重影響患者生活質量［1］。目前腰椎間盤突出證包括保守治療方法與外科手術方法，部分患者經保守治療效果不佳需考慮手術治療［2，3］。手術治療中，傳統(tǒng)術式椎板開窗術對患者的創(chuàng)傷較大，術后恢復期長，臨床近年逐步發(fā)展了成熟的經皮椎間孔鏡BEIS 技術微創(chuàng)手術，可減少患者手術創(chuàng)傷、促進康復［4，5］，該術式核心為神經根及硬膜囊腹側減壓，提高了進針點位置，從而可提高手術的有效性與安全性［6，7］。本研究針對腰椎間盤突出癥患者采用自制簡易定位器對其行經皮椎間孔鏡引導下BEIS（broad easy immediate surgery）技術治療，分析與傳統(tǒng)椎板開窗術的療效差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2016 年5 月～2019 年5 月于淄博市第七人民醫(yī)院接受手術治療的86 例腰椎間盤突出癥患者。納入標準：經X 線、CT、MRI 等影像學檢查確診為單節(jié)段腰椎間盤突出癥；年齡＞18 歲；經嚴格、正規(guī)保守治療3 個月無效；具備手術指征，首次擬行手術治療；對研究知情同意。排除標準：存在因脊柱退變等引起的腰腿疼痛及腰椎感染、腰椎骨折等其他腰椎疾病；有腰椎手術史；重要器官功能不全；存在嚴重出血性疾病。研究患者以隨機數(shù)字表法進行簡單隨機化分組，分為對照組與研究組各43 例。對照組中男性19 例，女性24 例；年齡23～72 歲，平均（43.26±10.83）歲；病變節(jié)段：L3-46 例，L4-525 例，L5-S112 例；病理分型：突出型38 例，脫出型3 例，游離型2 例。研究組中男性21 例，女性22例；年齡21～76 歲，平均（44.12±11.09）歲；病變節(jié)段：L3-45 例，L4-527 例，L5-S111 例；病理分型：突出型34 例，脫出型6 例，游離型3 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者行椎板開窗術：患者取俯臥位，腰部墊高使腰椎稍向患側凸，暴露腰部皮膚，全麻，取后正中切口入路，逐層分離皮下組織，沿棘突患側緣和椎板剝離骶脊肌，顯露病變節(jié)段上下椎板、關節(jié)突關節(jié)，采用槍狀鉗咬除部分椎板形成直徑約1 cm 骨窗，分離并切除硬膜外黃韌帶，顯微鏡下牽拉神經根和硬脊膜至內側，充分暴露突出的椎間盤組織，尖刀切開后縱帶、纖維環(huán)，摘除突出的髓核，探查椎管與神經根，松解神經根，止血，沖洗切口，留置引流管后縫合縫合。

研究組患者行經皮椎間孔鏡BEIS 技術：患者取側臥位，腰部墊高使腰椎稍向患側凸，暴露腰部皮膚，C 型臂X 光下采用自制定位器定位需摘除的椎間隙，設定穿刺點，根據(jù)患者病情、體型選擇旁開正中線，距離約9～12 cm，常規(guī)消毒鋪巾；取穿制針自穿刺路徑逐層局部浸潤麻醉，穿刺針置入細導絲，以細導絲為中心切開皮膚約0.7 cm，沿細導絲置入擴散器逐級擴大軟組織，充分擴大手術通道，采用TOM 針沿細導絲置入椎間孔內，向后上方滑出椎間孔，到達下位椎體的上關節(jié)突頂點，調整角度，下位椎體上關節(jié)突頂點到下位椎體后上緣連線，錘子緩慢敲砸進入骨質，分別置入4.0、6.0、7.0、8.0 mm 安全磨鉆繼續(xù)擴大椎間孔，磨除部分上關節(jié)突，擴大狹窄的側隱窩，減壓，置入工作套管，接椎間孔鏡鏡下操作，查看神經根并用鏡下鉗子鈍性分離椎管內神經根周圍粘連組織，松解神經根，摘除椎間盤髓核組織，用低溫等離子射頻刀頭止血皺縮纖維環(huán)及殘余部分髓核，術中可用低溫等離子射頻刀頭剝離松解神經根與髓核的粘連，止血，取出神經根周圍全部致壓物，見神經根及硬膜囊完全解除壓迫，搏動良好，術中沖洗殘余的髓核，術后檢查無活動出血，退出工作套管，縫合切口，無菌敷料覆蓋。

患者術后均常規(guī)進行抗感染、活血化瘀治療及臥床休息，常規(guī)進行康復鍛煉。

1.3 觀察指標

（1）手術情況及住院時間：統(tǒng)計患者手術時間、切口長度、術中透視次數(shù)、術后總出血量及住院時間；（2）并發(fā)癥：統(tǒng)計患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）疼 痛 情 況、Oswestry 功 能 障 礙 指 數(shù)［9］（Oswestry dability index，ODI）評分與生活質量：采用視覺模擬評分法［8］（Visual Analogue Score，VAS）評價患者術前、術后24 h、術后1 周及術后3 個月的疼痛情況，疼痛從無疼痛到劇烈疼痛對應0～10 分；采用ODI 評分 與 簡 明 健 康 狀 況 調 查 表［10］（the MOS 36-item short from health survey，SF-36）分 別 評 價 患 者 術前、術后3 個月及術后6 個月功能障礙對患者日常生活的影響與生活質量，ODI 指數(shù)調查表共10 項，各項0～5 分，分數(shù)越高功能障礙越嚴重，SF-36 量表包括生理功能、軀體疼痛、生理功能等8 個維度，共36 項，各項1～5 分，各維度標準分滿分為100 分，總分取各維度平均分，分數(shù)越高生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件進行分析處理，計量資料表示為（±s）形式，組間比較采用獨立t 檢驗，組內兩時間點比較采用配對t 檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料表示為例（n）及百分數(shù)（%）形式，采用χ2檢驗比較，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況及住院時間比較

研究組手術時間長于對照組，切口長度短于對照組，透視次數(shù)多于對照組，術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況及住院時間比較（n=43，±s）Tab 1 Comparison of surgical status and hospital stay between the two groups（n=43，±s）

表1 兩組手術情況及住院時間比較（n=43，±s）Tab 1 Comparison of surgical status and hospital stay between the two groups（n=43，±s）

組別對照組研究組t P手術時間（min）63.82±9.18 78.04±10.67 6.625＜0.001切口長度（mm）4.28±0.71 0.96±0.23 29.171＜0.001透視次數(shù)（次）2.76±0.92 16.52±3.79 23.136＜0.001術中出血量（mL）42.96±12.84 13.12±3.97 14.559＜0.001住院時間（d）6.92±1.19 4.73±1.02 9.163＜0.001

2.2 兩組術后并發(fā)癥情況比較

兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術后疼痛情況、ODI 評分及生活質量比較

整體分析：患者VAS 疼痛評分組間比較、時間點及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），患者ODI 評分組間比較及交互作用比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），患者SF-36 評分組間比較、時間點及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示兩組術后疼痛評分降低情況存在明顯差異性，ODI 評分均呈明顯降低趨勢，SF-36 評分升高存在明顯差異性。進一步兩兩比較，組內比較：研究組術后24 h 及術后1 周的VAS 疼痛評分水平明顯低于對照組（P＜0.05），后一時間點ODI 評分均低于前一時間點，后一時間點SF-36 評分高于前一時間點（P＜0.05）；組間比較：研究組術后3 個月的ODI 評分明顯低于對照組，SF-36 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組術后并發(fā)癥情況比較［n=43，n（%）］Tab 2 Comparison of postoperative complications between the two groups［n=43，n（%）］

表3 兩組術后VAS 評分、ODI 評分及生活質量比較（分，n=43，±s）Tab 3 Comparison of postoperative VAS score，ODI score and quality of life between the two groups（points，n=43，±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.05

組別VAS 評分術前8.39±0.49 8.52±0.43 87.519，＜0.001 2 046.237，＜0.001 36.597，＜0.001術后24 h 4.62±0.72 3.59±0.66術后1 周2.64±0.48 1.52±0.43術后3 個月1.19±0.42 1.16±0.47 ODI 評分術前45.68±9.31 46.03±10.62 2.563，0.113 1 190.902，＜0.001 0.668，0.514術后3 個月8.76±2.37 7.82±2.43＊術后6 個月3.92±1.83 3.54±1.76對照組研究組術后3 個月61.49±8.22 69.08±9.01＊術后6 個月78.23±10.15 80.32±9.74 F組間，P組間F時間，P時間F交互，P交互SF?36 評分術前53.36±7.07 54.03±7.62 366.114，＜0.001 5.729，0.019 207.609，＜0.001

3 討論

椎間盤突出癥患者腰椎間盤退變后椎間盤膨出、突出后導致椎管內機械性壓迫、炎癥化學性刺激神經根是引起其腰腿疼痛癥狀的主要原因［11］，通過傳統(tǒng)椎板開窗術能夠充分顯露病變節(jié)段，直視下摘除突出的髓核，緩解椎管內突出間盤的壓迫性，減壓徹底，能夠有效緩解患者疼痛并盡可能保留脊柱后方關節(jié)突穩(wěn)定性［12］。但該術式創(chuàng)傷較大，術中出血較多，切除了部分椎板，使脊柱穩(wěn)定性破壞風險增加，顯露神經根及硬膜囊時也易引起神經損傷、腦脊液漏等，還可因手術局部創(chuàng)傷導致炎性物質聚集，增加炎癥化學性刺激，導致術后粘連、腰椎不穩(wěn)、椎間隙降低等問題，且手術需全麻，風險較大［13，14］。

而近年具有創(chuàng)傷少、療效好、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)勢的椎間孔鏡手術技術受到脊柱外科醫(yī)生的青睞，經皮椎間孔鏡引導下的手術治療成為目前椎間盤突出癥微創(chuàng)治療的主流技術［15］。上個世紀九十年代末美國醫(yī)生提出了使用穿刺導管直接進入突出間盤內逐漸切除髓核、纖維環(huán)減壓的YESS 技術［16］，4 年后德國醫(yī)生基于YESS 技術提出了從髓核靶點開始手術，逐漸切除突出物，再清理盤內的TESSYS 技術，TESSYS 技術對術者的經驗和技術要求很高，穿刺和置管不理想均可導致手術失 ?。?7，18］。我 國 白 一 冰 教 授 總 結YESS 技 術 與TESSYS 技術提出了BEIS 技術，這一技術略帶頭傾角度入路，頭傾角度加大至60°甚至70°，透視中的正位像到達棘突的連線，使擴孔必須到達椎管中央，具有更加寬廣的手術視野、適應征及術中擴展空間，幾乎能夠處理所有類型的椎間盤突出癥；且手術選擇側后方入路，避免了對椎管與神經根的干擾，無需剝離椎旁肌肉和韌帶，不咬除椎板，故并不影響脊柱穩(wěn)定性；手術局麻下即可操作，安全性高，微創(chuàng)切口更有利于術后功能恢復［19-21］。本研究結果顯示，與行傳統(tǒng)椎板開窗術治療的對照組患者比較，應用椎間孔鏡引導下BEIS 技術治療的研究組患者手術時間更長，切口更小、術中出血量更少、住院時間更短，患者術后24 h、1 周的疼痛評分及術后3 個月的ODI 評分更低，術后3 個月的SF-36 評分更好，充分顯示了椎間孔鏡在治療椎間盤突出癥中微創(chuàng)、恢復快的優(yōu)勢，有利于加速患者功能恢復，改善生活質量，與吳繼彬等［22］研究結果基本一致。但本研究研究組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組并無顯著性差異，并未凸顯椎間孔鏡BEIS 技術在降低并發(fā)癥方面的優(yōu)勢，可能與本研究樣本量較少、患者身體素質較好及手術醫(yī)師操作熟練、經驗豐富有關。此外，值得注意的是，椎間孔鏡BEIS 技術操作復雜，操作技術要求高，無法直視病變節(jié)段，需依靠C 型臂X 光下進行準確定位，定位技術是手術順利完成的關鍵，定位時間直接決定整個手術時間［23，24］，既往研究報道采用椎間孔鏡BEIS 技術治療椎間盤突出癥時術中透視次數(shù)約25 次［25］，而本研究行椎間孔鏡BEIS 技術時患者均取側臥位，墊高腰部并充分暴露腰部皮膚，采用自制的定位器定位，置針過程中，以TOM 針沿細導絲置入椎間孔內，更易置入，再向后上方滑出椎間孔到達下位椎體的上關節(jié)突頂點，調整角度，下位椎體上關節(jié)突頂點到下位椎體后上緣連線，錘子緩慢敲砸進入骨質，有效減少透視次數(shù)至約16 次，能提高定位準確率，進一步減少患者手術創(chuàng)傷。

綜上所述，針對椎間盤突出癥，經皮椎間孔鏡BEIS 技術較傳統(tǒng)椎板開窗術手術切口更小、創(chuàng)傷更少、術后功能恢復更快，采用自制簡易定位器透視確定需椎間盤摘除的椎間隙減少透視次數(shù)，提高定位準確率，進一步減少手術創(chuàng)傷，促進患者恢復。