黃學(xué)靜，鐘善傳，汪 玲，吳敏慧，胡定女

子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，高發(fā)年齡為50-55歲，是危及女性生殖健康的高發(fā)病[1,2]，其發(fā)病率更是高居我國(guó)女性生殖道腫瘤的第2位[3,4]。因此早期發(fā)現(xiàn)治療宮頸上皮內(nèi)病變（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）和宮頸癌顯得尤為重要。本研究通過對(duì)比分析陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC、單純陰道鏡下多點(diǎn)活檢這兩種方法與宮頸錐切術(shù)后病理診斷結(jié)果的一致率、診斷符合率、漏診率，進(jìn)一步探討陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2019 年3月在我院婦科門診和體檢中心就診的因?qū)m頸TCT 和（或）HPV檢查異常的患者作為研究對(duì)象，對(duì)檢測(cè)為高危型HPV陽性、TCT顯示無明確診斷意義的鱗狀上皮細(xì)胞病變（ASCUS）、高度疑似宮頸癌前病變的150 例患者進(jìn)行陰道鏡下多點(diǎn)定位活檢及ECC。患者年齡32-62歲，平均(45.2±7.6)歲?；颊吲R床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC 將窺陰器放進(jìn)陰道，到中段時(shí)輕輕張開，見到宮頸后再?gòu)埓蟾Q陰器，使宮頸完全暴露，保持自然狀態(tài)，避免過度張開，借助陰道鏡光源，以生理鹽水棉球?qū)m頸及陰道穹隆擦拭后，仔細(xì)觀察各區(qū)有無異常，然后分別應(yīng)用5%冰醋酸和5%復(fù)方碘溶液涂抹宮頸，觀察宮頸顏色及著色情況，并對(duì)宮頸病變部位做出初步判斷，使用小號(hào)刮匙搔刮宮頸管并行ECC取出異常宮頸管組織送病理，在陰道鏡引導(dǎo)下對(duì)觀察到宮頸異常處多點(diǎn)隨機(jī)活檢，對(duì)于絕經(jīng)后患者，應(yīng)充分暴露宮頸管移行帶、轉(zhuǎn)化區(qū)，避免漏診，病理組織取完后即刻送病理檢查。

1.2.2 宮頸錐形切除術(shù) 患者在月經(jīng)干凈后3-7天，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道，鋪消毒巾，陰道拉鉤暴露宮頸，以5%復(fù)方碘溶液，涂整個(gè)宮頸，明確病灶范圍。將金屬導(dǎo)尿管插入膀胱，以測(cè)定膀胱底下緣的界限。在碘未染色區(qū)域外緣5 mm外進(jìn)行宮頸錐形切除，錐高1.0 cm-2.5 cm。宮頸環(huán)形電切術(shù)在局部麻醉下施行，電凝止血；冷刀錐切術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，必要時(shí)用可吸收線縫合止血。切下組織均送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比分析陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC及單純陰道鏡下多點(diǎn)活檢，與宮頸錐形切除術(shù)后標(biāo)本病理診斷結(jié)果的一致性，并以宮頸錐切術(shù)后病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC在診斷宮頸病變尤其高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(highgrade squamous intraepithelial lesion, HSIL)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、漏診率及診斷符合率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kappa 分析行一致性檢驗(yàn)Kappa 區(qū)間為0-1，Kappa≥0.75，一致性強(qiáng)；0.4≤Kappa＜0.75，一致性較好；Kappa＜0.4，一致性差。靈敏度=真陽性例數(shù)∕（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)∕（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，陽性預(yù)測(cè)值=真陽性例數(shù)∕（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)∕（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，誤診率=假陽性例數(shù)∕（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，漏診率=假陰性例數(shù)∕（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩種診斷方法病理結(jié)果與宮頸錐切術(shù)后病理診斷結(jié)果比較 經(jīng)Kappa 一致性檢驗(yàn)，單純陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理診斷結(jié)果一致率為78%（Kappa為0.669），陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC 病理診斷結(jié)果一致率為91.33%（Kappa為0.868），陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC比單純陰道鏡下多點(diǎn)活檢診斷病理結(jié)果一致率提高了13.33%。見表1。

2.2 兩種診斷方法結(jié)果比較 以宮頸錐形切除術(shù)后病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，單純陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理診斷結(jié)果CIN Ⅱ的特異度為78.57%、靈敏度為84.85%、陽性預(yù)測(cè)值75.68%、診斷符合率為81.33%、漏診率15.15%，CINⅢ的特異度98.97%、靈敏度為64.15%、陽性預(yù)測(cè)值97.14%、診斷符合率為86.67%、漏診率35.85%，而陰道鏡下子宮頸多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC的病理診斷結(jié)果CINⅡ的特異度為90.48%、靈敏度為93.94%、陽性預(yù)測(cè)值88.57%、診斷符合率為92%、漏診率6.06%，CINⅢ的特異度98.97%、靈敏度為88.68%、陽性預(yù)測(cè)值97.92%、診斷符合率為95.33%、漏診率11.32%。兩種診斷方法的病理結(jié)果CINⅠ的靈敏度均為100%，均無漏診病例，且陰道鏡下子宮頸多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC 的病理診斷結(jié)果CINⅠ的特異度為96.9%、診斷符合率97.33%，而單純陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理診斷結(jié)果CINⅠ的特異度為89.15%、診斷符合率90.67%（因CINⅠ的三個(gè)加權(quán)數(shù)值均為0，不能滿足統(tǒng)計(jì)計(jì)算條件，故未納入統(tǒng)計(jì)）。陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC在診斷宮頸病變尤其宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、診斷符合率和Kappa均較單純陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理診斷高，漏診率明顯降低。見表2。

表1 兩種診斷方法病理結(jié)果與錐切術(shù)后病理結(jié)果的一致性

表2 兩種診斷方法相關(guān)結(jié)果比較（%）

3 討 論

子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（cervical squamous intraepithelial lesion,SIL），是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變，與HPV感染等密切相關(guān)，大部分低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（lowgrade squamous intraepithelial lesion, LSIL）可自然消退，但HSIL具有癌變潛能。SIL 是發(fā)展為宮頸癌的一個(gè)較長(zhǎng)的過程，早期診斷與治療可有效降低宮頸癌的發(fā)生率。通過篩查發(fā)現(xiàn)SIL，及時(shí)治療HSIL，是預(yù)防宮頸癌的有效措施[5]。

目前篩查宮頸癌的方法較多，常用方法包括TCT、HPV 檢測(cè)、陰道鏡檢測(cè)和組織病理學(xué)檢測(cè)等[6]。早期病例的診斷應(yīng)采用TCT 和（或）HPV 檢測(cè)、陰道鏡檢查、宮頸活檢的“三階梯”程序。子宮頸活組織檢查是確診CIN 的可靠方法，陰道鏡下子宮頸多點(diǎn)活檢被廣泛應(yīng)用于SIL 的診斷，且研究發(fā)現(xiàn)其具有較高的特異度和靈敏度，本研究中陰道鏡下子宮頸多點(diǎn)活檢CINⅡ的特異度為78.57% 、CINⅢ的特異度為98.97%，CINⅡ的靈敏度為84.85% 、CINⅢ的靈敏度為64.15%，與YUKO NAKAMUR 等[7]的研究結(jié)果一致。但單一陰道鏡下多點(diǎn)活檢存在較多的局限性，因?yàn)殛幍犁R檢查可以評(píng)估位于宮頸表面的病灶寬度，且要求病變局限于宮頸外口，窺陰器可以幫助看到宮頸管下段的情況。但當(dāng)病變高于宮頸管上段時(shí)就超過了陰道鏡的可視范圍，故單一應(yīng)用陰道鏡獲取病理組織仍存在一定的局限性，容易漏診。陰道鏡下活檢的診斷準(zhǔn)確率完全取決于取材的部位和大小，而這又是通過陰道鏡檢查來決定的。有研究顯示陰道鏡下多點(diǎn)活檢診斷SIL 的準(zhǔn)確性仍不高，約為66%-84%。本研究中陰道鏡下活檢CINⅡ、CINⅢ的診斷符合率分別為81.33% 、86.67%，與李勤風(fēng)等[8]的研究基本一致。而陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC 克服了宮頸多點(diǎn)活檢取材部位表淺、無法判斷SIL 累及深度等弊端，有效降低了宮頸病變的漏診率[9]。本研究中陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC 的CINⅡ、CINⅢ的漏診率分別為6.06%、11.32%，而單一陰道鏡下多點(diǎn)活檢的CINⅡ、CINⅢ的漏診率分別為15.15%、35.85%，與李艷梅等[9]的研究一致。有學(xué)者研究顯示ECC 能充分獲取宮頸管病變組織，對(duì)陰道鏡下子宮頸多點(diǎn)活檢的“重點(diǎn)輕面”的現(xiàn)象進(jìn)行彌補(bǔ)。Liu H C 等[10]建 議對(duì) 年 齡≥45 歲的HPV16 感 染者、或TCT 檢查L(zhǎng)SIL 且陰道鏡檢查不滿意的≥30 歲女性常規(guī)進(jìn)行ECC。 Song Y 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，ECC 在35-39 歲以及50 歲以上CINⅡ、CINⅡ以上宮頸病變的檢出率分別為2.3%、10.3%。Hu S Y 等[12]對(duì)在中國(guó)的17 項(xiàng)基于人群的宮頸癌篩查研究進(jìn)行匯總分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)在篩查異常而陰道鏡檢查未見異常女性宮頸四象限隨機(jī)活檢同時(shí)行常規(guī)ECC 可檢出9.3%的CINⅡ及18.5%的CINⅢ。

本研究通過陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC 及單純陰道鏡下多點(diǎn)活檢與術(shù)后病理對(duì)比分析，病理診斷結(jié)果均一致，其中陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC 比單純陰道鏡下多點(diǎn)活檢診斷結(jié)果一致性提高了13.33%，診斷符合率達(dá)92%-95.33%，與李勤風(fēng)等[8]的研究結(jié)果基本一致。本研究中陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC 在診斷宮頸CINⅡ的靈敏度93.94%、特異度90.48%、陽性預(yù)測(cè)值88.57%，CIN Ⅲ的靈敏度88.68%、特異度98.97%、陽性預(yù)測(cè)值97.92%，而陰道鏡下多點(diǎn)活檢在診斷CINⅡ的靈敏度84.85%、特異度78.57%、陽性預(yù)測(cè)值75.68%，CIN Ⅲ的靈敏度64.15%、特異度98.97%、陽性預(yù)測(cè)值97.14%，陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC 比陰道鏡下單純宮頸活檢高，故陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC 在診斷宮頸病變尤其HSIL的意義更大。

綜上所述，陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC 病理診斷比單純性陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理診斷的準(zhǔn)確率更高，在診斷宮頸病中，變尤其是對(duì)HSIL 更有價(jià)值，但與宮頸錐切術(shù)相比，也還存在一定的誤診及漏診率。鑒于本研究樣本量小，隨著2017 年美國(guó)陰道鏡檢查和宮頸病理學(xué)會(huì)（american Society for colposcopy and cervical Pathology, ASCCP）指南的更新，對(duì)于將來陰道鏡下宮頸管內(nèi)取樣適應(yīng)癥和性能還需進(jìn)一步評(píng)估，以后尚需開展大樣本、多中心的前瞻性臨床研究進(jìn)行進(jìn)一步深入探討，以期對(duì)宮頸癌臨床診治提供指導(dǎo)，使患者廣泛受益。