冉雪曼，劉文清，張馨予，張 琳

老年抑郁癥（geriatric depression，GD）是指存在于老年期（≥60 歲）這一特定人群的抑郁癥,是老年人心理健康的最嚴(yán)重威脅之一[1]。它的主要危害包括社會剝奪、生活質(zhì)量低下、殘疾、孤獨感、健康和家庭照顧需求增加、認(rèn)知減退、日常生活能力下降、軀體狀況差、自殺及死亡率增加等[2]。國外研究[3-4]顯示養(yǎng)老機構(gòu)老年抑郁患病率高達(dá)32.1%～33.8%。我國是老齡化速度發(fā)展較快的國家之一，從2016年起已經(jīng)進入老齡化社會。由于計劃生育政策導(dǎo)致家庭規(guī)模變小，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能嚴(yán)重削弱，機構(gòu)養(yǎng)老成了我國養(yǎng)老服務(wù)必要的補充。來自中國國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)顯示：2015 年底全國各類養(yǎng)老床位672.7 萬張，據(jù)《2017-2023 年中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀及投資前景研究分析報告》預(yù)測到2020 年養(yǎng)老床位需求為729 萬張，2025年底全國養(yǎng)老床位將達(dá)到900萬張以上。我國幾千年來奉行的以家庭為中心的傳統(tǒng)孝文化與我國老齡化快速進程可能會對機構(gòu)內(nèi)的老人產(chǎn)生強烈的心理沖擊，因此我們在關(guān)注養(yǎng)老機構(gòu)老年人身體健康的同時也要關(guān)注老年人的心理健康。近年來關(guān)于我國養(yǎng)老機構(gòu)老年抑郁癥患病率的研究日益增多，但研究結(jié)果不一,研究地點限制在某一養(yǎng)老機構(gòu)或某一地區(qū)，缺乏代表性。本研究采用Meta分析的方法，對我國養(yǎng)老機構(gòu)老人抑郁患病率的多項研究進行整合，以得出全面、有代表性的結(jié)果，為解決養(yǎng)老機構(gòu)老人心理問題提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 計算機檢索Embase、Medline、中國(CNKI)學(xué)術(shù)文獻總庫數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普(VIP)數(shù)據(jù)庫，其中Embase和Medline的檢索策略如圖1，中國(CNKI)學(xué)術(shù)文獻總庫的檢索式為：“主題=養(yǎng)老機構(gòu)or養(yǎng)老院or福利院”并且“主題=抑郁”，萬方數(shù)據(jù)庫的檢索式為：“全部=機構(gòu)養(yǎng)老or養(yǎng)老院or福利院”并“全部=抑郁”，維普(VIP)數(shù)據(jù)庫的檢索式為：“任意字段=機構(gòu)養(yǎng)老or養(yǎng)老院or 福利院”并“任意字段=抑郁”)；收集發(fā)表年限為建庫至2020年12月30日的有關(guān)中國養(yǎng)老機構(gòu)老人抑郁狀況的文獻，并通過滾雪球的方式手工補充檢索。見圖1。

圖1 Embase、Medline的檢索策略

1.2 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻研究類型為現(xiàn)況調(diào)查研究；②研究對象為中國養(yǎng)老機構(gòu)老人；③文獻中給出養(yǎng)老機構(gòu)老人的抑郁患病率或給出可以間接計算抑郁患病率的數(shù)據(jù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①數(shù)據(jù)不完整；②被多篇文章重復(fù)發(fā)表的同一批數(shù)據(jù)；③質(zhì)量低的文章。見圖2。

圖2 文獻篩選流程及結(jié)果

1.3 文獻摘錄主要提取內(nèi)容 發(fā)表時間、作者、抽樣方法、研究地點、樣本數(shù)，性別分類、抑郁程度分類等。

1.4 統(tǒng)計分析 采用Statal5.0 軟件進行單個率的Meta 分析，計算合并后患病率及相應(yīng)的95%CI，同時進行異質(zhì)性檢驗，根據(jù)結(jié)果選用隨機效應(yīng)模型(P＜0.05)或固定效應(yīng)模型(P＞0.05)。后根據(jù)選定模型計算合并效應(yīng)率及95%置信區(qū)間，繪制森林圖，以研究地域、調(diào)查量表、抑郁程度、性別作為分組因素進行亞組分析并進行發(fā)表偏倚分析。此外通過敏感性分析評價Meta 分析結(jié)果的穩(wěn)定性；采用Begg’s 秩相關(guān)檢驗和Egger 回歸分析檢測文獻發(fā)表偏倚。

1.5 質(zhì)量控制 文獻檢索、篩選及信息摘錄過程由兩名經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的參與者同時獨立進行，當(dāng)出現(xiàn)不同意見時則通過討論達(dá)成統(tǒng)一意見。

1.6 納入研究的偏倚風(fēng)險評價 納入研究的偏倚風(fēng)險按照J(rèn)BI關(guān)于患病率研究的質(zhì)量評價工具[5]，從抽樣方法、研究對象、資料收集及分析方法等9個方面評價患病率研究的總體質(zhì)量，每個條目均采用是、否、不清楚及不適用進行判定，其中回答“是”的條目超過7個認(rèn)定為高質(zhì)量，回答“是”的條目為5-7個認(rèn)定為中等質(zhì)量，回答“是”的條目≤4 個認(rèn)定為低質(zhì)量。偏倚風(fēng)險評價由2 名評價者獨立完成，當(dāng)意見不統(tǒng)一時，通過討論達(dá)成一致。

2 結(jié) 果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果 共檢索文獻358 篇。其中知網(wǎng)160篇、萬方68篇、維普63篇、Embase及Med?line 67 篇。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共納入39 篇(文獻篩選流程及結(jié)果見圖1)，總樣本量15771人，存在老年抑郁的6457人。納入文獻基本特征。見表1。

表1 納入文獻基本特征

注：GDS為老年抑郁量表(geriatric depression scale)；SDS為抑郁自評量表(self-rating depression scale)；HAMD-17為漢密爾頓抑郁量表；BDI 為Beck 抑郁量表(Beck Depression Inventory)；Scl-90 為精神癥狀自評量表；PHQ-9 為抑郁癥篩查量表(Pa tient Health Questionnaire-9，PHQ-9)

2.2 納入研究的質(zhì)量評價。見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價

2.3 我國養(yǎng)老機構(gòu)老人抑郁發(fā)病率 共納入39 篇文獻，異質(zhì)性檢驗P＜0.01，I2：98.4%。選用隨機效應(yīng)模型的總合并抑郁患病率為41%（95%CI：35%～46%）。見圖3。

圖3 養(yǎng)老機構(gòu)老人抑郁患病率Meta分析森林圖

2.4 亞組分析 以研究地域、調(diào)查量表（診斷依據(jù)）、抑郁程度、性別作為分組因素進行亞組分析，各亞組均存在較高的異質(zhì)性，故均采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。東西南北中地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)老人抑郁的患病率分別為45%、36%、45%、34%、43%；使用GDS 量表篩查出抑郁的患病率為42%，使用SDS量表篩查出抑郁的患病率為31%;養(yǎng)老機構(gòu)老人輕度抑郁的患病率(30%)要遠(yuǎn)高于中重度抑郁患病率(9.0%)；女性(36%)抑郁患病率高于男性(29%)。見表3。

表3 養(yǎng)老機構(gòu)老人抑郁患病率亞組分析

2.5 敏感性分析與發(fā)表偏倚監(jiān)測 敏感性分析顯示剔除任何一篇納入的研究，得到的結(jié)果均與總合并估計值無明顯差異，提示本研究結(jié)果穩(wěn)定性較好（圖4）?？偦疾÷实穆┒穲D、Begg’s 秩相關(guān)檢驗（Z=1.79，P=0.074）與Egger 回歸分析（t=-5.72，P＜0.001）顯示存在發(fā)表偏倚。見圖5。

圖4 納入研究的敏感性分析

圖5 我國養(yǎng)老機構(gòu)老人抑郁發(fā)病率文獻發(fā)表偏倚（Begg 法檢驗圖）

3 討 論

3.1 本研究納入的39篇文獻總合并養(yǎng)老機構(gòu)老年抑郁患病率為41%，與Pramesona B A等[45]所得的國外發(fā)展中國家養(yǎng)老機構(gòu)老年抑郁患病率的結(jié)果相一致（42.5%），但高于張玲等[46]所得的我國普通老人合并抑郁患病率(22.6%）,也高于韓進美等[47]所得的我國住院老人合并抑郁患病率。這說明抑郁是目前養(yǎng)老機構(gòu)常見的嚴(yán)重的心理健康問題。研究同時發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)老年抑郁患病率是不一致的，可能與經(jīng)濟水平、生活方式、文化差異有關(guān)。納入的研究中多采用GDS量表作為老年抑郁的篩查工具,其篩查出抑郁的患病率為42%，高于使用SDS 量表篩查出的值（31%），可能與SDS量表是自評量表，使用時需要有一定的文化程度，從而限制了它在老年人群中的使用有關(guān)。本研究所得的養(yǎng)老機構(gòu)老人輕度抑郁的患病率(30%)要遠(yuǎn)高于中重度抑郁患病率(9%)。重度抑郁的老人癥狀比較嚴(yán)重和明顯，輕度的老年抑郁通過及時的識別和心理干預(yù)是可以得到逆轉(zhuǎn)的。因此對養(yǎng)老機構(gòu)老人抑郁的早期識別和干預(yù)是非常有必要。本研究所得女性(36%)抑郁患病率高于男性(29%)，可能與女性獨特的心理特點有關(guān)。

3.2 本研究嚴(yán)格按照文獻的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，進行文獻的篩選，納入文獻的研究樣本15771個，涉及多個省份和地區(qū)，相對于單個的橫斷面調(diào)查，更具有代表性。同時本研究進行了亞組分析，可以較好地控制選擇偏倚和混雜因素。然而，本文亦存在一定的局限性。首先，單個率Meta 分析的特點異質(zhì)性較高，異質(zhì)性主要受納入研究樣本量差異大小的影響[48]，因此可能無法將異質(zhì)性控制在一定范圍內(nèi)，但通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)剔除任何一篇文章都無法影響研究結(jié)果的穩(wěn)定性。

3.3 本研究納入Meta分析的文獻中有部分對養(yǎng)老機構(gòu)老人抑郁發(fā)生的危險因素進行了探討，其中有三篇文獻[34,36,38]結(jié)果顯示社會支持與老人抑郁的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，這與國內(nèi)學(xué)者趙曉軍等[49]的研究結(jié)果相似，提示養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)的護理人員可與老人家屬、朋友積極溝通，安排協(xié)調(diào)多對老人進行探視，及時了解老人的需求，為老人提供積極的社會支持。同時養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)工作人員對老年人的心理支持作用也不可忽視，養(yǎng)老護理員作為機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的直接提供者，在識別心理健康問題方面發(fā)揮著不可或缺的作用，因此提示我們在對養(yǎng)老護理員進行培訓(xùn)時，應(yīng)關(guān)注護理員心理護理能力，促進護理員與老人進行情感交流，對老年人心理進行積極干預(yù)和精神慰藉，以滿足養(yǎng)老機構(gòu)老年人生理、心理和社會的護理需求。本研究中也有部分文獻[33,36]報道了老年人的日?；顒?、有無興趣愛好與抑郁的發(fā)生存在相關(guān)性，這與Horwath U 等[4]的研究結(jié)果相似。而來自陳申等[50]的研究顯示居家失能老年人總的日常生活活動需求未滿足數(shù)量少于養(yǎng)老機構(gòu)失能老年人。陸小香等[51]探討身心功能活化運動對社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)中老人健康狀況的影響，結(jié)果顯示能改善老人的心理健康，減輕抑郁癥狀。由此可見養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)中活動場所的提供、合理的運動指導(dǎo)和鼓勵老人發(fā)展興趣愛好是必不可少的，但目前許多養(yǎng)老機構(gòu)出于安全的考慮為老人安排的活動有限，因此促進養(yǎng)老機構(gòu)管理者服務(wù)理念的改變非常重要。目前就有學(xué)者[52]在國外先進養(yǎng)老護理理念的引導(dǎo)下提出開展生態(tài)養(yǎng)老模式，在為老年人提供更多樣化活動的同時還可以發(fā)展老年人的興趣愛好。另外由于機構(gòu)內(nèi)的集體生活容易產(chǎn)生糾紛，養(yǎng)老機構(gòu)的管理中還應(yīng)注意在老人之間發(fā)生矛盾沖突時負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，營造一種公平、安全的養(yǎng)老文化[4，53]。

3.4 研究展望 本研究納入的養(yǎng)老機構(gòu)全部為城市中的養(yǎng)老機構(gòu)，根據(jù)全國老齡辦“全國民辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)基本狀況調(diào)查”數(shù)據(jù)顯示：76%的民辦養(yǎng)老機構(gòu)位于城市，24%的民辦養(yǎng)老機構(gòu)位于農(nóng)村。而目前關(guān)于農(nóng)村養(yǎng)老機構(gòu)老年抑郁發(fā)病率的調(diào)查數(shù)據(jù)還相對缺乏，其危險因素也需要進一步探討，這將是未來研究的可選擇方向。