黃晨，劉巍

（成都市第一人民醫(yī)院兒童康復(fù)中心，四川 成都 610017）

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群[1]。流涎是兒童常見(jiàn)的現(xiàn)象，15～18個(gè)月齡前有流涎屬于正常現(xiàn)象，隨著年齡的增長(zhǎng)，面部肌肉運(yùn)動(dòng)功能和吞咽協(xié)調(diào)功能也逐步完善，流涎隨之消失，若在4歲后，清醒狀態(tài)下仍有流涎則屬于異?，F(xiàn)象[2]。腦癱患兒由于神經(jīng)發(fā)育延遲，有口唇封閉減少、吮吸和咀嚼困難、頭頸部控制不良、舌運(yùn)動(dòng)受損、口腔敏感度下降、牙齒咬合不正、口腔肌肉不協(xié)調(diào)等表現(xiàn)，易造成唾液分泌過(guò)多，吞咽不完全，使口腔中有較多殘留，從而出現(xiàn)流涎。據(jù)報(bào)道，腦癱患兒中流涎比例達(dá)37.4%～58.0%[3]。針對(duì)腦癱患兒流涎有多種治療方法，如手術(shù)治療、肉毒素治療、低頻電刺激、口腔按摩等。本研究采用穴位按摩聯(lián)合針灸治療腦癱患兒流涎，旨在觀察穴位按摩聯(lián)合針刺治療對(duì)腦癱患兒流涎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年2月成都市第一人民醫(yī)院兒童康復(fù)中心腦性癱瘓患兒41例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=20）和治療組（n=21）。對(duì)照組男14例，女6例；年齡22個(gè)月～3歲8個(gè)月，平均年齡（32.5±6.65）個(gè)月；其中痙攣型雙癱12例，痙攣型偏癱1例，痙攣型四肢癱1例，不隨意運(yùn)動(dòng)型6例；TDS分級(jí)：Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)6例，Ⅴ級(jí)9例。治療組男13例，女8例；年齡2歲～3歲9 個(gè)月，平均年齡（33.0±6.12）個(gè)月；其中痙攣型雙癱13例，痙攣型偏癱2例，痙攣型四肢癱1例，不隨意運(yùn)動(dòng)型5例；TDS分級(jí)：Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)9例。兩組患兒臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷且流涎程度達(dá)到教師流涎分級(jí)法（TDS）[4]中的Ⅱ～Ⅴ級(jí)；②患兒家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重癲癇；②伴嚴(yán)重智力低下；③口腔炎癥；④單純口咽部畸形；⑤遺傳代謝性疾病。

1.3 方法 兩組均由專業(yè)語(yǔ)言治療師在安靜環(huán)境中進(jìn)行一對(duì)一訓(xùn)練，每次30 min，每周5 次。訓(xùn)練內(nèi)容主要包括①姿勢(shì)控制。抑制異常姿勢(shì)，保持身體尤其是頭部的穩(wěn)定；②口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。運(yùn)用牙刷、冰棍等進(jìn)行冷熱刺激和味覺(jué)刺激，利用壓舌板等工具進(jìn)行下頜、口唇以及舌部的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，改善口腔閉合，促進(jìn)構(gòu)音器官的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)；③呼吸訓(xùn)練。靈活運(yùn)用吹蠟燭、吹泡泡等游戲改善呼吸運(yùn)動(dòng)[5-6]。

治療組在上述基礎(chǔ)上給予穴位按摩聯(lián)合針刺治療。穴位按摩：選穴以口周及咽喉部穴位為主，包括承漿、地倉(cāng)、頰車(chē)、廉泉、下關(guān)；以點(diǎn)、按、揉手法為主，對(duì)皮膚感覺(jué)敏感度較高的患兒動(dòng)作宜輕柔、慢速，對(duì)皮膚感覺(jué)敏感度較低的患兒手法宜快速且力度稍大，以患兒能耐受為度，可配合口唇及下頜開(kāi)閉等動(dòng)作共同完成。每穴1 min，每天1次，每周5次。針刺治療：口周局部取穴配合頭針治療；口周穴位：地倉(cāng)、頰車(chē)、廉泉；地倉(cāng)：常規(guī)消毒后，平刺0.5～0.8寸，透刺頰車(chē)，留針30 min，每天1 次，每周5 次。廉泉：常規(guī)消毒后向舌根斜刺0.5～0.8寸，快速捻針至局部酸脹后拔出。頭針取穴：百會(huì)、四神聰、語(yǔ)言一區(qū)。以上部位常規(guī)消毒后，取與頭皮呈30°左右?jiàn)A角快速進(jìn)針，至帽狀腱膜下層，快速小幅度捻轉(zhuǎn)，留針30 min，每天1 次，每周5 次。兩組治療均以3 個(gè)月為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 腦性癱瘓?jiān)\斷以《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）》為依據(jù)[1]。治療前后采用教師流涎分級(jí)法（TDS）[4]進(jìn)行評(píng)定：Ⅰ級(jí)，不流涎；Ⅱ級(jí)，小量或偶爾流涎；Ⅲ級(jí)，不時(shí)地流；Ⅳ級(jí)，經(jīng)常流，但不成線；Ⅴ級(jí)，成線地流，胸前常常弄濕。療效評(píng)估：以教師流涎分級(jí)提高情況為依據(jù)：癥狀減輕2 級(jí)及以上或達(dá)到Ⅰ級(jí)為顯效；癥狀減輕1 級(jí)為有效；治療前后分級(jí)無(wú)改善即為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）/本組總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，療效等級(jí)比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組TDS分級(jí)比較 治療前，兩組患兒TDS分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組TDS分級(jí)均較治療前有明顯改善（P＜0.05）；治療后，治療組TDS分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組TDS分級(jí)比較

2.2 兩組療效比較 治療組總有效率為95.2%，高于對(duì)照組的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較

3 討論

腦癱患兒的流涎受多方面因素影響，如口腔內(nèi)感知覺(jué)異常、頭部姿勢(shì)和控制異常及口腔運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽功能障礙等均可導(dǎo)致流涎。流涎可引起社交障礙，影響患兒健康及生活質(zhì)量。針對(duì)流涎，國(guó)外常用的方法包括手術(shù)、肉毒素注射、藥物治療及行為干預(yù)等，主要目的在于減少或消除神經(jīng)對(duì)唾液腺的刺激或者減少唾液量，取得一定的治療效果，但同時(shí)也存在藥物不良反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷等問(wèn)題[2]。與此同時(shí)，大量臨床實(shí)踐顯示，中醫(yī)治療對(duì)腦癱患兒的流涎具有良好功效[6]。

流涎，中醫(yī)稱“滯頤”，《保嬰撮要·滯頤》說(shuō)：“小兒滯頤者，涎流出而漬于頤間也”。脾主運(yùn)化，在液為涎，開(kāi)竅于口。《圣濟(jì)總錄》說(shuō)：“小兒因氣不升降，膈脘否滯，致令乳飲不化，流入胃中，隨氣上溢，故令多涎”?！蹲C治準(zhǔn)繩·幼科》指出“小兒多涎唾流出，自于頤下。此由脾冷液多故也，脾之液為涎，脾氣冷不能收制其津液，故冷涎流出，滯漬于頤也”。故而滯頤多從脾論治。本研究中所選穴位地倉(cāng)、頰車(chē)均為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位，其中地倉(cāng)為陽(yáng)蹻脈、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)之交會(huì)穴，兩穴相配主小兒流涎；承漿為足陽(yáng)明胃經(jīng)左右交叉及任脈之會(huì)，具有生津斂液體之功；下關(guān)為足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)之交會(huì)穴，位于下頜關(guān)節(jié)處，乃下頜骨運(yùn)動(dòng)之機(jī)關(guān)，故亦牙關(guān)不利之癥。此外，廉泉是陰維脈、任脈的交會(huì)穴，內(nèi)應(yīng)舌根，近于咽喉，具有利喉舒舌的功效。故而對(duì)上述穴位進(jìn)行穴位按摩，可起到調(diào)整脾胃功能，改善局部血液循環(huán)，刺激局部神經(jīng)興奮，刺激口周肌肉收縮，從而達(dá)到改善流涎之功[6]。

同時(shí)現(xiàn)代解剖顯示，地倉(cāng)穴下為口輪匝肌、笑肌和頰肌、咬肌。分布著面神經(jīng)分支，眶下神經(jīng)分支，深層為頰神經(jīng)的末支。頰車(chē)其下為咬肌，有咬肌動(dòng)脈。分布著耳大神經(jīng)、面神經(jīng)及咬肌神經(jīng)等。地倉(cāng)透刺頰車(chē)區(qū)域的肌肉數(shù)量眾多，神經(jīng)分布豐富，故而有助于恢復(fù)局部肌肉協(xié)同運(yùn)作，為治療流涎要穴；廉泉穴下有舌下神經(jīng)及舌咽神經(jīng)的分支分布，針刺廉泉可刺激相應(yīng)神經(jīng)，改善吞咽功能，從而緩解流涎[7]。

此外，中醫(yī)認(rèn)為腦性癱瘓屬于“五遲、五軟、五硬”范疇，《保嬰撮要·五軟》指出：“五軟者，頭項(xiàng)、手、足、肉、口是也。皆因稟五臟之氣虛弱，不能滋養(yǎng)充達(dá)?！逼洳C(jī)總為五臟不足，氣血虛弱，精髓不充，導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙。頭為諸陽(yáng)之匯，腦為“元神之府”，針刺頭部穴位能達(dá)到醒腦開(kāi)竅之功。百會(huì)穴為督脈穴位，督脈為“陽(yáng)脈之海”，百會(huì)穴又位于頭頂部，在人身則總攝陽(yáng)經(jīng)之匯也。后世以為治療頭部諸病之總穴。四神聰為經(jīng)外奇穴，有鎮(zhèn)靜安神，清頭明目，醒腦開(kāi)竅的功效，常和百會(huì)配伍治療頭部疾病。焦氏言語(yǔ)一區(qū)能減輕發(fā)音障礙，從而減輕流涎。有研究顯示，頭針針刺可以顯著改善大腦功能區(qū)血流量，促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)，改善大腦功能，改善發(fā)音、言語(yǔ)及認(rèn)知障礙等狀況[8]。

綜上所述，穴位按摩聯(lián)合針刺治療能有效改善腦癱患兒流涎情況，從而提高患兒的生活質(zhì)量，值得推廣。