●謝 巒 高 玲 金海鵬

吞咽障礙[1]指的是由于與吞咽相關(guān)的器官（如口腔、咽喉、食管等）發(fā)生病變和（或）功能損傷，從而導(dǎo)致患者無法將食物安全有效地從口腔輸送至胃的一種疾病。卒中是導(dǎo)致患者吞咽障礙最常見的病因，研究顯示，卒中急性期發(fā)生吞咽障礙的機(jī)率可高達(dá)57.8%[2]，亞急性期仍有40.4%的發(fā)生率[3]。吞咽障礙嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和身心健康，使患者致殘率、病死率、卒中復(fù)發(fā)率、治療費(fèi)用增高[4]，給患者本人及其家庭增加負(fù)擔(dān)，因而如何解決腦卒中后吞咽障礙成為一個亟待解決的問題。

針灸治療吞咽障礙在臨床上應(yīng)用廣泛、療效佳、患者接受度高，為指南推薦療法[5]?！夺樉募滓医?jīng)》記載廉泉擅治“舌下腫，難以言，舌腫涎出”；《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》亦言廉泉擅治“口噤，舌根急縮，下食難”。艾瀟等[6]基于數(shù)據(jù)分析得出結(jié)論：廉泉穴在卒中后吞咽障礙的治療中使用頻率最高。因此，本文就廉泉穴治療卒中后吞咽障礙的研究進(jìn)展作一綜述。

1 卒中后吞咽障礙的病因病機(jī)

盧鑫等[7]認(rèn)為竅閉神匿，神機(jī)失用導(dǎo)致咽竅痹阻是卒中后吞咽障礙的基本病機(jī)。張金生教授[8]認(rèn)為該病的發(fā)生是在卒中的基礎(chǔ)上，清陽不升，濁陰不降，咽部氣機(jī)升降失職致咽喉壅塞不通所致。李小霞等[9]認(rèn)為腦干卒中后吞咽障礙的病機(jī)為氣機(jī)失降、逆氣上沖，此失降之氣乃西方陽明之氣（肺、胃、大腸），上沖之逆氣主要指沖脈功能失調(diào)。黃靜等[10]將卒中后吞咽障礙的病機(jī)歸納為腎虛致血流不暢或血不利而化為痰濁、血瘀，痰瘀阻滯腦竅從而導(dǎo)致該病的發(fā)生。郝玉紅[11]認(rèn)為氣虛為病因之根本，血瘀為核心，在此基礎(chǔ)上毒邪損害為卒中后吞咽障礙病情發(fā)展、加重的關(guān)鍵。綜上可見，卒中后吞咽障礙的病因無外乎臟腑積損，氣虛或氣機(jī)升降失調(diào)，或血瘀、痰凝致咽竅為邪阻滯，咽部氣機(jī)逆亂，壅塞不通，從而導(dǎo)致卒中后吞咽障礙，病位在腦與咽喉，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。

2 廉泉穴作為治療要穴的理論依據(jù)

廉泉穴位于頸項(xiàng)咽喉部，隸屬于任脈，同時與多條經(jīng)脈相聯(lián)系，刺激廉泉具有調(diào)整臟腑陰陽虛實(shí)、調(diào)暢咽部氣機(jī)，達(dá)到祛邪利咽、通利咽竅的效果，可有效促進(jìn)吞咽功能的康復(fù)。對于卒中后吞咽障礙，局部選用廉泉穴具有宣通活絡(luò)、通利咽喉的作用[12]。孫秀頎等[13]認(rèn)為咽喉部為多條經(jīng)脈交通匯聚之處，十二正經(jīng)中除手厥陰心包經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)間接通過咽喉外，其余經(jīng)脈均與咽部有直接聯(lián)系，因此刺激廉泉可對多條經(jīng)脈進(jìn)行調(diào)節(jié)，協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)虛實(shí)，達(dá)到利咽通竅之效。李南華等[14]認(rèn)為廉泉穴為任脈、陰維脈之會，基于任脈、陰維脈的功能和主治特點(diǎn)，針刺廉泉穴可通過調(diào)節(jié)此二陰經(jīng)之氣血進(jìn)而達(dá)到和營祛邪、消散壅滯之功。王玉擴(kuò)等[15]認(rèn)為廉泉穴又名本池、舌本，該穴深層為舌根，中醫(yī)理論中五臟六腑均不同程度與舌有所聯(lián)系，故針刺廉泉不僅可調(diào)節(jié)咽部之經(jīng)氣，同時有助于調(diào)整臟腑氣血陰陽，疏通十二經(jīng)經(jīng)氣。廖柏丹等[16]認(rèn)為廉泉穴的穴性屬陰，足三陰經(jīng)循行經(jīng)過舌咽部，也屬陰，而卒中后吞咽障礙又屬于竅病、陰病，《靈樞·陰陽清濁》有言“刺陰者深而留之”，故深刺廉泉可深達(dá)病所、祛邪通竅，有效改善卒中后吞咽障礙。

在卒中后吞咽困難的治療上，廉泉常與它穴配伍組成針灸處方,臨床上大多選用舌咽頸項(xiàng)部腧穴配伍，也可配伍肢體遠(yuǎn)端腧穴共奏調(diào)神導(dǎo)氣、協(xié)調(diào)陰陽、利咽開竅之效。例如郭婷婷等[17]將廉泉穴配伍啞門、治嗆、風(fēng)府、天柱，構(gòu)成“項(xiàng)五針”，對照組予吞咽康復(fù)訓(xùn)練，治療組在對照組的基礎(chǔ)上予項(xiàng)五針治療，治療后兩組有效率分別為76%和94%。于建安等[18]將廉泉穴與啞門、風(fēng)府、風(fēng)池、外金津、外玉液等穴相配伍聯(lián)合攝食訓(xùn)練治療卒中后吞咽困難，對照組僅采用攝食訓(xùn)練，結(jié)果示治療組總有效率為92%，對照組為68%。而廉泉穴配伍上廉泉、夾廉泉、水泉、陽陵泉、涌泉等穴組成“六泉穴”。聶艷華等[19]認(rèn)為此六泉穴涵蓋了頸項(xiàng)部與吞咽相關(guān)的重要腧穴，可促進(jìn)吞咽肌群的協(xié)調(diào)，起到調(diào)暢咽部氣機(jī)、通利咽竅的作用。此外，廉泉配伍任脈之天突、承漿，督脈之百會、腦戶、啞門構(gòu)成任督通調(diào)法[20]，通過調(diào)整任督二脈進(jìn)而通調(diào)一身陰陽從而治療疾病；配伍內(nèi)關(guān)、三陰交、水溝、翳風(fēng)、完骨構(gòu)成通關(guān)利竅法[21]，此法在醒腦開竅針法上加頸項(xiàng)部穴位，具有調(diào)神導(dǎo)氣、醒神之效。

3 常用刺灸法

目前臨床上使用廉泉穴治療卒中后吞咽困難，多向舌根方向刺入40～45 mm，行平補(bǔ)平瀉手法，并使舌根部有較強(qiáng)的酸脹感，留針15～30 min；也可采用強(qiáng)刺激后出針、不留針的方式。此外，李曉忠等[22]選用廉泉穴合谷刺法，即在穴位表面垂直進(jìn)針得氣后，退至皮下，再分別向左右斜刺，可激發(fā)舌咽部經(jīng)氣，進(jìn)而促進(jìn)吞咽功能的康復(fù)。吳藝玲等[23]本著治神守氣的針刺原則，在廉泉穴施術(shù)時使用互動式針刺法，即在針刺得氣后囑患者專注進(jìn)行吞咽動作，認(rèn)為專注吞咽時可調(diào)動患者自身之神，激發(fā)治病潛能。劉兢等[24]對廉泉穴采用解惑刺法，即在針刺前診查患者人迎、寸口兩脈，比較兩者大小以察經(jīng)脈虛實(shí)，從而擬定補(bǔ)瀉方法，若人迎大于寸口，說明陽盛陰虛，采用補(bǔ)法，反之則用瀉法。目前臨床上，廉泉穴的針刺常配合電針共同刺激，而在電針頻率的選擇上，張立志等[25]將卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為高頻組（100 Hz）和低頻組（2 Hz），結(jié)果顯示，低頻組的有效率為93.3%，而高頻組僅為66.7%，表明低頻電針對改善吞咽障礙的療效較高頻優(yōu)。除刺法外，鄭諾教授[26]采用廉泉穴穴位埋線的方法，治療后患者標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表評分（SSA）、飲水試驗(yàn)分級均較前改善。羅國亮等[27]使用廉泉穴穴位貼敷治療卒中后吞咽障礙，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用天灸膏（由甘遂、麻黃、細(xì)辛、白芥子等中藥調(diào)和而成）貼敷廉泉穴，結(jié)果顯示觀察組的總體療效優(yōu)于對照組。王鵬等[28]采用廉泉、風(fēng)池穴位注射療法觀察其治療卒中后吞咽障礙的臨床效果，結(jié)果示單純吞咽訓(xùn)練的顯效率為50%，而加用穴位注射組的顯效率為80%。

在廉泉穴的針刺深度上，臨床上分為淺刺（進(jìn)針30～40 mm）和深刺（進(jìn)針60～70 mm）。廖柏丹等[16]將300 例卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為3 組，A 組采用舌咽針刺法；B組在A組基礎(chǔ)上進(jìn)行廉泉淺刺；C組在A組基礎(chǔ)上加用廉泉深刺。結(jié)果表明，淺刺組有效率為84%，深刺組有效率為95%，說明深刺效果優(yōu)于淺刺。除此之外，尚有其他學(xué)者[29-30]做過類似研究，結(jié)果均表明深刺有效率優(yōu)于淺刺。

4 治療機(jī)制研究

現(xiàn)代研究認(rèn)為卒中引起與吞咽有關(guān)的腦干神經(jīng)核團(tuán)受損、吞咽反射弧中斷，從而導(dǎo)致吞咽困難的發(fā)生，而針刺廉泉可刺激與吞咽相關(guān)肌群，通過傳入神經(jīng)興奮吞咽中樞，增強(qiáng)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。孟迎春等[31]認(rèn)為廉泉穴位于舌咽、迷走神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)內(nèi)，針刺廉泉穴可刺激到這些與吞咽相關(guān)的肌肉，引起肌肉收縮，同時針刺帶來的酸、麻、脹、痛的針感可增強(qiáng)感覺的輸入，反射性地增強(qiáng)中樞的興奮性，進(jìn)而促進(jìn)吞咽反射弧的恢復(fù)。此外，劉允等[32]通過對卒中后吞咽障礙小鼠模型進(jìn)行廉泉穴刺激，通過功能磁共振分析明確了刺激廉泉穴可提高對側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)吞咽區(qū)椎體神經(jīng)元的興奮性，改善單側(cè)皮質(zhì)缺血所致的吞咽困難。周鴻飛等[33-34]觀察針刺廉泉、風(fēng)池、完骨等局部穴位前后腦梗死吞咽障礙患者腦干聽覺誘發(fā)電位及經(jīng)顱多普勒超聲的變化，結(jié)果表明針刺可調(diào)節(jié)腦梗塞腦干聽覺誘發(fā)電位，且治療后大腦中動脈的平均峰流速和收縮期峰流速顯著提高，說明針刺可增加病灶局部腦血流量，改善血液循環(huán)及缺血狀態(tài)。Cui S等[35]研究顯示，電針廉泉穴可促進(jìn)吞咽中樞模式發(fā)生器(CPG)中疑核(NA)、孤束核(NTS)和延髓腹外側(cè)核(VLM)的吞咽活動，并且可以提高非梗死區(qū)初級運(yùn)動皮質(zhì)（M1）的場電位，增加吞咽時運(yùn)動傳導(dǎo)及局部血流，促進(jìn)功能代償。

5 小結(jié)與展望

近年來關(guān)于廉泉穴治療卒中后吞咽障礙的研究不斷增加，研究層次也不斷細(xì)化，但仍存在一些不足：（1）目前臨床上關(guān)于廉泉穴治療卒中后吞咽障礙的研究大多為臨床療效性研究，缺乏多中心隨機(jī)對照研究，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其結(jié)論真實(shí)性有待進(jìn)一步考證；（2）現(xiàn)有的基礎(chǔ)研究大多基于針刺處方，較少單穴研究，較少從解剖生理及機(jī)制角度闡述問題；（3）廉泉穴對于不同類型、不同時期的卒中后吞咽障礙療效對比尚無定論，仍需進(jìn)一步研究。盡管存在以上問題，但應(yīng)用廉泉治療卒中后吞咽障礙，可對吞咽反射的多個過程起到良性調(diào)節(jié)作用，不可否認(rèn)其有效性和安全性，可在臨床上推廣。