章其鑫，曾玲，龍宇

（萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院泌尿外科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

鹿角形結石是已知破壞性最大、最易復發(fā)的腎結石。其體型大多為鹿角形狀，堵塞于腎臟內[1]。鹿角形結石多為磷酸銨鎂結石，多存在于腎盂、腎盞內，可以在腎內停留多年而不移。臨床治療腎結石的方案主要為經皮腎鏡取石術（PCNL），能取得一定的效果，但術后易出現(xiàn)腎盂感染，尤其是鹿角形結石[2-3]。有研究表明，腎結石患者術后發(fā)生腎盂感染和體內腎內骨橋蛋白（OPN）表達水平密切相關[4]。基于此，本研究旨在探討鹿角形腎結石腎盂感染與腎內骨橋蛋白的相關性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年6月本院收治的30例鹿角形結石患者納入觀察組，并選取同期30例普通腎結石患者納入對照組。觀察組男15例，女15例；年齡18～78歲，平均年齡（49.71±2.12）歲；病程1～4年，平均病程（2.43±1.05）年；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級7例，Ⅲ級3例。對照組男16例，女14例；年齡20～79歲，平均年齡（50.16±2.19）歲；病程1～3年，平均病程（2.45±1.03）年；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級7例，Ⅲ級2例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：鹿角形結石以及普通腎結石診斷符合《中國泌尿外科疾病診斷治療》[5]中的標準；均經臨床確診；符合經皮腎鏡取石術（PCNL）指征；患者及家屬均知情同意。排除標準：并發(fā)其他嚴重實質性臟器功能障礙；凝血功能、免疫系統(tǒng)、神經系統(tǒng)異常；惡性腫瘤疾病；伴有泌尿系統(tǒng)狹窄或梗阻癥狀。

1.3 方法 ①PCNL 手術：全麻且完全進入麻醉狀態(tài)后，將一中空的導管插入膀胱中，通過膀胱導管將膀胱排空，利用充氣球囊將導管固定在適當位置，將另一根導管插入輸尿管中，通過這一導管注入對比染色劑，觀察、確定結石的準確位置，找到進入腎臟的位置。同時利用X光或超聲波顯示尿道的圖像，確定結石位置后，使用一根細針進入腎臟的集合系統(tǒng)，擴張通道，利用導絲將腎鏡安全插入腎臟，部分結石可直接用取石鉗取出，大直徑的結石需先用激光等設備打碎再將其取出。結石全部取出后，進行造影對比研究，若造影劑可順利通過膀胱，說明輸尿管中無結石，部分患者還需要植入“雙J 管”的臨時支架管，以確保水腫不會阻塞尿液的排出，支架管通過兩段的J字形彎曲，在腎臟和膀胱處保持固定位置。支架管手術結束后，可進行經皮腎造瘺術，留置腎造瘺管幫助患者排尿。導管與支架管在手術后不久即可取出，關注患者術后腎盂感染情況。②標本獲取：B超引導下經皮腎鏡碎石并清石后，腎結石或腎結石分支所在腎盂、腎盞黏膜區(qū)域及非結石所分布的集合系統(tǒng)黏膜區(qū)域的大體病理變化、腎乳頭及周圍組織情況。如結石分支所在區(qū)域黏膜異常改變，用5F 活檢鉗行選石，分支所在區(qū)域黏膜擇性取材，分別夾取活組織兩塊送檢。③細菌培養(yǎng)與鑒定：按照無菌操作原則送往檢驗科，將活檢組織塊行細菌培養(yǎng)與病原菌鑒定，采用VITEK-32 自動生化分析儀進行病原菌鑒定。④OPN 免疫組織化學檢測：各組各區(qū)活檢組織用中性甲醛固定后，石蠟包埋切片后作HE 染色后觀察5 個高倍鏡視野局部病理組織情況。陽性細胞染色高于背景，用免疫組化評分作細胞表達水平判斷。免疫組化評分=染色強度×染色區(qū)域。染色強度分數(shù)：陰性（無色）0分，弱陽性（淡黃色）1分，中等陽性（棕黃色）2分，強陽性（棕褐色）3分；染色區(qū)域分數(shù)：＜5%為0分，5%～25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為3分，＞75%為4分。評分結果中0～7分為低表達，8～12分為高表達。

1.4 觀察指標 ①術后評價觀察兩組結石清除率和結石殘留率，記錄兩組手術指標包括術中出血量、手術時間、造瘺時間及住院時間。②統(tǒng)計并比較兩組OPN 高表達和低表達情況以及術后腎盂感染情況。③通過查閱病案的方式明確患者細菌譜（大腸埃希桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌）、腎盂感染發(fā)生情況、結石類型（磷酸銨鎂結石、碳酸鈣性結石）、手術效果（結石清除情況），采用二元Logistic 多因素回歸分析細菌譜、感染、結石類型、手術療效對OPN高表達的影響。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，應用二元Logistic回歸分析引發(fā)OPN 高表達的危險因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組結石清除率比較 一次PCNL手術后，觀察組患者完全清除15例，部分清除11例，未清除4例，結石清除率為86.67%（26/30）；對照組中完全清除20例，部分清除9例，未清除1例，結石清除率為96.67%（29/30）。兩組結石清除率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.873，P=0.351）。

2.2 兩組手術指標比較 觀察組術中出血量多于對照組，手術時間、造瘺時間及住院時間均長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值術中出血量（mL）80.41±10.49105.55±20.616.8750.000手術時間（min）86.15±15.43110.32±15.457.0010.000造瘺時間（d）4.55±1.2210.05±4.347.7160.000住院時間（d）5.68±1.6712.04±2.3413.9920.000

2.3 兩組OPN 表達以及術后感染情況比較 觀察組OPN 高表達率及術后腎盂感染率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組OPN表達以及術后感染情況比較[n（%）]

2.4 單因素分析 OPN高表達患者細菌譜（大腸埃希桿菌）、結石類型（磷酸銨鎂結石）、腎盂感染、結石未清除占比均高于OPN低表達患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 腎結石患者OPN高表達的單因素分析[n（%）]

2.5 Logistic 多因素分析 Logistic多因素分析，細菌譜（大腸埃希桿菌）、結石類型（磷酸銨鎂結石）、腎盂感染、結石未清除是引起OPN高表達的危險因素（OR＞1，P＜0.05），見表4。

表4 腎結石患者OPN高表達的Logistic回歸分析

3 討論

以往對于腎臟結石多采用開放性手術治療，但開放性手術創(chuàng)傷較大，手術需要切斷患者的腰部肌肉，患者術后恢復較慢。隨著現(xiàn)代手術技術的發(fā)展，PCNL 是一種腔鏡泌尿外科微創(chuàng)手術，越來越被廣大患者青睞。PCNL 通過在患者腰部皮膚做約5 mm的小切口，建立由皮膚至腎激活系統(tǒng)的手術通道，對腎輸尿管內結石進行碎石及取石[6]。

本研究中，觀察組術中出血量多于對照組，手術時間、造瘺時間以及住院時間均長于對照組，且OPN高表達率及術后腎盂感染率均高于對照組。因為鹿角形結石是一種比較復雜的腎結石情況，是指腎盂內充滿結石，且至少一個腎盞內也有結石，可以分為部分鹿角形結石和完全鹿角形結石。治療方法往往比較復雜，故較難通過一次PCNL 手術完全取出結石，需要做好分期手術的準備。PCNL 治療時需根據結石的情況采取單通道或者雙通道甚至多通道，才可以將結石盡可能地取出，增加手術風險，延長手術時間、造瘺時間，增加患者出血量，術后恢復時間也隨之延長。另外，鹿角形腎結石類型主要為磷酸銨鎂結石，是由尿路中能產生脲酶的細菌造成，屬于一種感染性結石，導致PCNL 術后感染率隨之增加。OPN是非膠原性骨基質的機體反應蛋白，在機體多種組織及細胞中分布范圍較廣，但其在腎小管的上皮細胞表達會被機體的水合狀態(tài)影響[7]。鹿角形結石的水合狀態(tài)不佳造成腎小管上皮細胞損傷較普通結石更為明顯，導致合成并分泌出某些基質蛋白，或通過分泌特異的炎性因子使局部結晶物質附著力增強，而這些特殊蛋白成分中以OPN 為代表，因而鹿角形結石中高表達率高[8]。Logistic多因素分析顯示，細菌譜（大腸埃希桿菌）、結石類型（磷酸銨鎂結石）、腎盂感染、結石未清除是引起腎結石患者OPN 高表達的危險因素。OPN 是多功能的介導因子，往往在應激反應途徑中產生，在感染環(huán)境中呈高水平表達。大腸埃希菌不僅會引發(fā)腎盂感染，也會加劇腎小管上皮黏膜損傷程度，繼而造成OPN高表達；感染細菌在磷酸銨鎂結石類型中的活躍性更強，能刺激基質蛋白合成進程，OPN生成量隨之增加；而未清除的結石不僅會影響患者的腎功能，引發(fā)腎功能不全；而且易造成黏膜摩擦出血，停留過久增加腎盂惡性腫瘤的發(fā)生風險，而以上應激反應均會提升OPN表達量[9-10]。

綜上所述，鹿角形腎結石患者采用PCNL 治療存在手術出血量較多，手術時間、造瘺時間、住院時間均較長及術后腎盂感染發(fā)生率、OPN表達率較高的問題；且腎結石患者OPN高表達與細菌譜、感染、結石類型、手術療效均有密切關系。