田劍清

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）為新發(fā)急性呼吸道傳染病，已成為近年全球性重大的公共衛(wèi)生事件。通過積極防控和救治，我國境內(nèi)疫情目前基本得到控制，僅在個別地區(qū)出現(xiàn)少數(shù)境外輸入病例和與其關(guān)聯(lián)的局部暴發(fā)。由于全球疫情仍在蔓延，且有可能較長時期存在，COVID-19在我國傳播和擴散的風(fēng)險也將持續(xù)存在，疫情目前防控重點為“外防輸入，內(nèi)防擴散，人物同防[1]”。2020年底以來石家莊、深圳、南京局部疫情，均與國際入境航班存在一定關(guān)聯(lián)，且為病毒基因測序所證實。特別是德爾塔變異病毒疫情肆虐，以及近期高傳染性的奧密克戎病毒，高風(fēng)險的入境航班及相關(guān)區(qū)域（包括機艙、旅客及行李通道、貨運、垃圾轉(zhuǎn)運等區(qū)域，以及這些作業(yè)人員的生活、居住區(qū)域等）是我國當(dāng)前疫情防控的重點區(qū)域[1-2]，其醫(yī)療保障原則上宜專人、專班、專車、專用設(shè)施設(shè)備、集中居住，必須嚴(yán)格防護、謹(jǐn)慎細(xì)致處置，一方面要讓患者得到高效救治，另一方面也要積極規(guī)避疫情經(jīng)救治而播散。

1 入境航班及相關(guān)場所醫(yī)療保障的特點及其風(fēng)險點

1.1 救治現(xiàn)場缺乏大醫(yī)療環(huán)境支撐 所有入境航班及相關(guān)場所的醫(yī)療救治需求均在相關(guān)區(qū)域內(nèi)發(fā)生，醫(yī)護人員必須攜帶醫(yī)療器材、做好自我防護，以出診的方式離開醫(yī)療本部前往事發(fā)區(qū)域進行相應(yīng)處置。這就使得醫(yī)療本部固定的防控措施、設(shè)施設(shè)備無法為救治行為提供任何幫助，醫(yī)護人員的防護完全依賴出診時所穿戴的防護裝備，醫(yī)療救治也完全依賴所攜帶的藥品、器材。

1.2 感染不確定，現(xiàn)場救治決策難 雖然已對入境人員要求提供兩天以內(nèi)的新冠核酸檢測陰性報告[3]，以及航班熔斷政策[4]，大大降低了其為新冠患者和無癥狀感染者的可能，但在入境核酸檢測中，依舊有陽性病例出現(xiàn)。因此，雖然包括患者在內(nèi)的入境人員，雖擁有登機前兩天內(nèi)的新冠核酸陰性報告，但依舊不能夠排除其為非新冠感染者，救治的醫(yī)護人員存在暴露感染的可能。同時，包括患者在內(nèi)的入境潛在傳染源，如在現(xiàn)場救治時摘下患者口罩等防護裝備，患者則有可能因缺乏有效防護而暴露感染。這就出現(xiàn)了應(yīng)該現(xiàn)場脫卸患者防護裝備以利于救治，還是保留防護裝備、撤離環(huán)境后展開救治以規(guī)避暴露感染風(fēng)險的決策難題。

1.3 潛在暴露感染風(fēng)險 對新冠潛在感染者的每一次救治活動，都存在暴露感染風(fēng)險。由于新冠存在一定的潛伏期，核酸陽性也存在延遲顯現(xiàn)的可能，因此，醫(yī)療保障人員有潛在暴露感染和延遲發(fā)現(xiàn)可能。比較妥善的辦法是固定專門的入境航班救治人員，采取集中居住的策略。

1.4 醫(yī)療器材、設(shè)施、設(shè)備消殺困難 新冠具有“物傳人”特性，在入境航班及相關(guān)保障區(qū)域使用過的醫(yī)療器材、設(shè)施、設(shè)備宜經(jīng)過消殺后方可再次投入使用。但消毒過程繁瑣，且對器材、設(shè)施、設(shè)備有一定損傷性，客觀上消殺困難。

1.5 關(guān)聯(lián)單位、部門眾多、協(xié)調(diào)難度大 入境航班及相關(guān)區(qū)域涉及航空公司、機場、海關(guān)、邊檢、航務(wù)代辦等多個常駐單位，在疫情期間又涉及地方衛(wèi)健、商業(yè)、交通、核酸采集機構(gòu)等多個臨時入駐的疫情防控協(xié)同部門。部分航空公司和機場內(nèi)部又存在著板塊和分公司等多種運營模式，以及疫情期間臨時入駐機場的協(xié)同疫情防控人員大都為臨時抽調(diào)，對民航運營，尤其是出入境運營模式缺乏了解，這些都加大了入境航班及相關(guān)區(qū)域發(fā)生緊急醫(yī)療事件時的處置和保障難度，需要高度的協(xié)調(diào)和溝通能力方可妥善處置。

2 構(gòu)建完備的醫(yī)療保障機制及制度

2.1 建立區(qū)域醫(yī)療保障機制 現(xiàn)階段各地方政府已將機場區(qū)域作為新冠疫情防控的核心和重點，對入境人員采取嚴(yán)防死守的策略，組建了由地方衛(wèi)健、商業(yè)、公安、交管、核酸檢測等部門和機構(gòu)，合并口岸區(qū)域民航、航司、機場、海關(guān)、邊檢等部門共同構(gòu)成的機場聯(lián)合防疫工作專班，以對旅客進行核酸采集和轉(zhuǎn)運至隔離點為核心和重點，而許多地方對人員的醫(yī)療保障并未形成有效機制和方案。建議各地梳理其入境相關(guān)流程，劃定和明確入境航班及相關(guān)區(qū)域醫(yī)療保障各單位、部門、人員的職責(zé)與任務(wù)，建立入境航班及相關(guān)區(qū)域醫(yī)療保障機制，擬定相關(guān)工作流程，并進行復(fù)核性演練予以修訂完善，進而為入境人員和相關(guān)工作人員生命健康提供保障，同時規(guī)避救治過程所可能構(gòu)成的疫情防控風(fēng)險。

2.2 醫(yī)療保障專人、專車、專設(shè)施設(shè)備，集中居住 COVID-19德爾塔變異毒株已經(jīng)傳播到全球142個國家和地區(qū)，具有傳染性強、傳播速度快、病毒載量高、潛伏期縮短、可突破部分疫苗保護屏障等特征，為我國目前輸入病例及其關(guān)聯(lián)疫情的主要毒株[5]。國家、民航對當(dāng)前疫情防控工作提出明確要求，堅持國際國內(nèi)航班服務(wù)保障人員不得交叉作業(yè)，國際客運保障人員必須嚴(yán)格做到“四指定”（指定服務(wù)人員、指定服務(wù)區(qū)域、指定休息區(qū)域、指定場內(nèi)交通車），國際貨運保障人員必須做到“四固定”（作業(yè)人員固定、作業(yè)場地固定、生產(chǎn)設(shè)備固定、休息區(qū)域固定），涉高風(fēng)險航班保障的機場必須做到“兩集中”（相關(guān)工作區(qū)域集中，相關(guān)作業(yè)人員居住集中），并在上述要求基礎(chǔ)上，全面升級航班和機場運行疫情防控措施[2]。而為入境航班及相關(guān)區(qū)域（包括機艙、旅客及行李通道、貨運、垃圾轉(zhuǎn)運等區(qū)域，以及這些作業(yè)人員的生活、居住區(qū)域等）的人員（包括入境旅客、機組、及保障入境航班的工作人員等）提供醫(yī)療保障的醫(yī)護人員，也宜實行專人、專車、專設(shè)施設(shè)備、集中居住，規(guī)范防護，每次診療活動后救護車、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備規(guī)范消毒、規(guī)范投放處置醫(yī)療垃圾等措施，盡最大可能規(guī)避疫情播散風(fēng)險。

3 入境航班及相關(guān)工作區(qū)域的醫(yī)療保障

入境航班及相關(guān)工作區(qū)域均為新冠疫情的高危區(qū)域，旅客已采取佩戴醫(yī)用外科以上級別口罩等防護措施，工作人員則采取了諸如佩戴二級以上防護裝備等防護措施。如此高風(fēng)險環(huán)境下，條件許可通過視頻或監(jiān)控預(yù)判病情，根據(jù)患者所患急癥的具體情況，決斷現(xiàn)場救治措施，以及能否先采取規(guī)避暴露的搶救措施。如急癥已危及生命，必須緊急現(xiàn)場施救，則應(yīng)遵循救命第一的原則立即開展救治，如為毋須立即搶救的急癥，先脫離高危環(huán)境，然后規(guī)范脫卸防護裝備，再開展救治。

3.1 建立風(fēng)險預(yù)警，齊備處置措施 不同地區(qū)疫情差異性較大，不同工種風(fēng)險等級差異性也非常大，提前的風(fēng)險預(yù)判和針對性防范可有效減輕疫情播散風(fēng)險。宜根據(jù)入境航班始發(fā)和經(jīng)停地的疫情狀況，對航班風(fēng)險等級提前進行預(yù)判；航班乘務(wù)機組在飛行途中對旅客身體狀況進行細(xì)致觀察，將發(fā)病旅客的病史和體征通過空管部門提前告知醫(yī)護人員，地面目擊者（常為入境航班處置區(qū)域工作人員，宜通過醫(yī)療急救和防疫知識培訓(xùn)并考核合格后上崗）的細(xì)致描述，以及工作人員工種（保潔、垃圾轉(zhuǎn)運、貨運搬運工、飛行或乘務(wù)機組、航油加油員、地服引領(lǐng)員、海關(guān)檢疫人員、邊檢人員、登機橋操橋員等）視頻監(jiān)控信息、防護裝備等，對發(fā)病者可能感染新冠的風(fēng)險和病情進行預(yù)判，進而形成綜合預(yù)警信息，制定或采納既定防護和救治及后續(xù)處置措施，進而規(guī)避暴露感染風(fēng)險。

3.2 充分利用現(xiàn)場設(shè)施設(shè)備 部分門戶樞紐機場，在出入境區(qū)域設(shè)置了負(fù)壓隔離排查室，購置了移動負(fù)壓隔離艙（擔(dān)架）和負(fù)壓救護車。這些負(fù)壓設(shè)施設(shè)備，可有效減緩新冠病毒傳播，減輕救治者感染風(fēng)險，宜充分利用。

3.3 病情平緩先撤離 勿需立即進行搶救的急癥，先脫離高危環(huán)境，可將患者搬移到負(fù)壓隔離艙等區(qū)域，然后規(guī)范脫卸防護裝備，再開展救治。

3.3.1 注重患者防護 在病毒充斥的環(huán)境中，搶救的許多操作，諸如給氧、靜脈穿刺輸液等，往往需要先進行摘掉患者口罩、脫卸掉患者防護服等暴露患者的操作。脫卸掉患者防護裝備的過程，同時也就是患者在病毒面前暴露的過程。

3.3.2 規(guī)范脫卸防護裝備 如非需立即進行搶救的急癥，宜盡量規(guī)避暴露風(fēng)險：先搬移患者，讓其脫離高危環(huán)境，然后規(guī)范脫卸防護裝備，再開展救治?？砂匆韵虏襟E操作，并注意細(xì)節(jié)：（1）醫(yī)護人員自身需做好個人防護，規(guī)避暴露風(fēng)險。（2）優(yōu)先選用視頻等方式，遠(yuǎn)程預(yù)判病情。（3）根據(jù)遠(yuǎn)程預(yù)判結(jié)果，明確醫(yī)護人員是否需要穿戴二級防護裝備進入現(xiàn)場對患者進行救治或搬移（病情輕微及周圍工作人員人力資源充足且有急救常識可代替醫(yī)護人員將其搬移出現(xiàn)場環(huán)境至相對清潔區(qū)域）。（4）為盡量減少人員接觸而感染，原則上遵循優(yōu)先使用搬移工具搬移。（5）盡量遵循物品區(qū)域內(nèi)活動原則：污染區(qū)物品（搬移工具等）不出污染區(qū)，清潔區(qū)物品盡量少進污染區(qū)，減少物品污染。輪椅、擔(dān)架車等搬移工具原則上在本區(qū)域內(nèi)活動，不跨越區(qū)域。患者跨區(qū)域，能夠自主活動時自行移動；不能夠自主活動時在交界處過床[5]。（6）患者脫離污染區(qū)后，在臨時劃定的半污染區(qū)或規(guī)范脫卸區(qū)，規(guī)范手衛(wèi)生消毒，脫卸防護裝備、更換清潔防護用品?；颊吣軌蜃灾骰顒訒r，優(yōu)先按規(guī)程自行脫卸防護裝備、更換清潔防護用品。不能夠自主活動時，可由醫(yī)護人員按標(biāo)準(zhǔn)脫卸步驟協(xié)助其脫卸防護裝備，脫卸過程中，按步驟每脫卸一層物品前和完成全部脫卸后均需進行手衛(wèi)生消毒，注意勿讓患者的自身的防護裝備外表面接觸患者自身衣物和皮膚，如有接觸，按暴露處置流程進行局部消毒等處置[6]。（7）優(yōu)先在負(fù)壓救護車上，或室外通風(fēng)處對患者進行給氧等治療。（8）原則上采用負(fù)壓救護車轉(zhuǎn)運患者，出發(fā)前通告接收醫(yī)院相關(guān)情況，讓其提前做好接診準(zhǔn)備[7]。（9）救治現(xiàn)場、車輛設(shè)施設(shè)備和相關(guān)路徑規(guī)范消殺處理。（10）追蹤患者核酸檢測結(jié)果和病情，醫(yī)護人員臨時隔離管控，并進行核酸檢測，待患者核酸結(jié)果為陰性后解除隔離。如患者核酸檢測陽性，醫(yī)護人員按密接人員進行隔離管控。

3.4 病情緊急先搶救生命 需立即搶救的急癥，遵循立即實施現(xiàn)場救治的原則，現(xiàn)場搶救的同時，選擇最快捷徑脫離環(huán)境，盡量減少感染風(fēng)險[8]。

3.4.1 第一時間投入救治 根據(jù)信息的相關(guān)內(nèi)容，迅速研判病情，指導(dǎo)目擊者第一時間施救，攜帶必要設(shè)施設(shè)備，投入現(xiàn)場救護。

3.4.2 現(xiàn)場解除致命病因 現(xiàn)場解除氣道梗阻、致命性大出血等致命病因，進行心肺復(fù)蘇等必須生命支持，在不對國內(nèi)區(qū)域造成污染的前提下，以最快捷方式和路徑撤離現(xiàn)場環(huán)境。

3.4.3 減少救治感染 救治的過程，常常伴隨感染風(fēng)險。人工呼吸等無防護、易暴露的救治措施，不推薦應(yīng)用[9]。氣管插管等存在氣溶膠噴射感染醫(yī)護人員的操作，宜在做好防護措施的前提下進行[9]。

3.4.4 實施緊急消殺 患者的排泄物、血液、痰液等，常富含大量的致病微生物，必須實施緊急消殺，減少感染風(fēng)險[10]。

4 入境航班機組及保障人員集中隔離居住區(qū)域的醫(yī)療保障

按照國家和民航的相關(guān)規(guī)定，入境航班機組及保障人員均應(yīng)實行集中隔離居住措施[2,11-12]。由于相關(guān)人員有潛在已感染新冠風(fēng)險，故其醫(yī)療保障工作與其他人員有較大差異。

4.1 加強防疫、急救培訓(xùn)，預(yù)防保健前置 由于相關(guān)工作人員上崗工作和隔離居住時發(fā)病救治較繁瑣，因此宜將預(yù)防保健前置，并加強其防疫和急救知識培訓(xùn)。在上崗前，宜進行健康體檢和體質(zhì)健康評估，杜絕其帶著嚴(yán)重疾病和常發(fā)作的慢性疾病上崗。進行防疫知識的培訓(xùn)和考核，有益于減少暴露感染風(fēng)險；進行急救知識培訓(xùn)，有助于緊急情況時的互救和自救。

4.2 加大核酸檢測，嚴(yán)格隔離、防消措施 由于新冠變異病毒患者的癥狀和體征出現(xiàn)了多樣性，隔離居住人員健康狀況出現(xiàn)異常，在不能夠完全排除新冠可能的情況下，在無損患者健康、危及生命的前提下，宜升級隔離、防護和消毒措施，包括為患者佩戴更具防護效果的醫(yī)用防護口罩、醫(yī)護人員落實二級防護、變集中居住為單獨居住且禁止串門、擴大消毒區(qū)域增加消毒頻次等[13]。

4.3 日常普通疾病優(yōu)先線上診療 在通訊網(wǎng)絡(luò)高度發(fā)達(dá)的今天，使得日常普通疾病的線上診療已經(jīng)成為常態(tài)[14]。由于其規(guī)避了直接接觸，進而也規(guī)避了疫情傳播的風(fēng)險?；颊呖赏ㄟ^開展線上診療醫(yī)療機構(gòu)的公眾號、APP等多種渠道，通過與醫(yī)院醫(yī)生直接視頻、在線診療、藥物快遞、心電、指脈氧和血糖等無損傷監(jiān)測遠(yuǎn)程傳輸?shù)确绞?，完成日常常見病、多發(fā)病、慢性病的診療。

4.4 居住地現(xiàn)場治療 因普通傳染病醫(yī)院一般僅收治確診病例，普通醫(yī)療機構(gòu)又要規(guī)避潛在感染風(fēng)險，使得入境航班機組及保障人員的醫(yī)療陷入兩無著落的尷尬境地[15]。在堅持患者定期核酸檢測（隔天一次、每周兩次、甚至更頻繁）以盡早發(fā)現(xiàn)新冠核酸陽性異常的基礎(chǔ)上，機場和航空公司醫(yī)療機構(gòu)此時可發(fā)揮應(yīng)有作用，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門也宜將其與普通基層醫(yī)療機構(gòu)區(qū)別開來，打破基層醫(yī)療機構(gòu)不得處置類似新冠癥狀相關(guān)癥狀和疾病的常規(guī)，賦予其臨時在排除新冠可能前提條件下（可將患者核酸檢測加密到每日一次）的臨時處置權(quán)限，許可其在保障室內(nèi)空氣潔凈的前提下，醫(yī)護人員落實必要防護措施下，在患者隔離居住地就地開展部分常規(guī)治療，如普通皮外傷處置等。

4.5 病情危重及時后送 現(xiàn)場解除氣道梗阻、致命性大出血等致命病因，進行心肺復(fù)蘇等必須生命支持，在不對其他區(qū)域造成污染的前提下，以最快捷方式后送，后送途中通報接收醫(yī)院相關(guān)信息，讓其做好相關(guān)防護。

4.6 實施緊急消殺，規(guī)范醫(yī)療垃圾處置 患者的嘔吐物、排泄物、血液、痰液等，以及救治過程中產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾常常富含大量的致病微生物，必須實施緊急消殺，按醫(yī)療感染垃圾規(guī)范投放和處置，減少感染風(fēng)險[10]。

4.7 強化信息追訪，共促疫情防控 入境航班和保障人員的核酸檢測和其他相應(yīng)措施，對疫情防控，御疫情于國門之外有著至關(guān)重要的作用。患者常在入境核酸檢測未實施前即因疾病而被送往定點醫(yī)院，因此其核酸檢測結(jié)果不容疏漏且要及時通報各方。同時，航班其他人員核酸檢測結(jié)果也宜及時告知定點醫(yī)院以采取針對防護和救治措施。如患者發(fā)病癥狀和體征指向新冠，宜將相關(guān)信息予以及時通報，進而對其近距離接觸人員采取相宜醫(yī)學(xué)隔離觀察等措施，進而減緩疫情播散風(fēng)險。