馬建紅 閆呈新 張顏波 朱建忠

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1.影像科，2.神經(jīng)內(nèi)科，山東 泰安 271000

交叉性小腦神經(jīng)機(jī)能聯(lián)系不能(crossed cerebellar diaschisis,CCD)是一種幕上腦組織損傷繼發(fā)對(duì)側(cè)小腦半球血流和代謝減低的現(xiàn)象[1]。CCD主要見(jiàn)于腦梗死，但也見(jiàn)于腦出血、腫瘤、腦炎、癲癇持續(xù)狀態(tài)、克雅氏病等疾病的報(bào)道[2-5]。1980年，Baron等[6]利用15O2吸入聯(lián)合正電子發(fā)射斷層成像(positron emission tomography，PET)技術(shù)對(duì)梗死部位腦血流量(cerebral blood flow，CBF)進(jìn)行測(cè)定，首次揭示了幕上腦梗死患者對(duì)側(cè)小腦半球血流代謝活動(dòng)同時(shí)減低的現(xiàn)象，并將其命名為CCD。隨后人們先后利用不同的影像技術(shù)證實(shí)了CCD現(xiàn)象的存在并對(duì)其發(fā)病機(jī)制及影響因素進(jìn)行了研究，提出了不同的學(xué)說(shuō)，主要有以下三種：①血流動(dòng)力學(xué)改變；②遲發(fā)性神經(jīng)元死亡；③神經(jīng)傳導(dǎo)通路的抑制。目前較公認(rèn)的理論和假說(shuō)是神經(jīng)傳導(dǎo)通路的抑制，該種理論可以較好地解釋CCD現(xiàn)象的發(fā)生。其中，皮質(zhì)-腦橋-小腦(cortical-ponts-cerebellum，CPC)通路的抑制被認(rèn)為是CCD發(fā)生的主要機(jī)制[7]。以往研究認(rèn)為CCD的發(fā)生與患者的臨床預(yù)后、神經(jīng)功能恢復(fù)有關(guān)[8]。為了探討CCD發(fā)生的影響因素，我們利用磁共振的DWI序列及三維動(dòng)脈自旋標(biāo)記技術(shù)(three dimensional arterial spin labeling，3D-ASL)對(duì)單側(cè)幕上急性腦梗死灶的位置、體積及對(duì)側(cè)小腦半球的腦血流量進(jìn)行研究，以期為臨床治療及預(yù)后判斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年6月至2020年10月因急性腦梗死就診于山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的100例患者，行常規(guī)頭MR序列(T1WI、T2WI、DWI)、MRA序列、ASL序列檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)病6～72 h內(nèi)行MRI檢查DWI上表現(xiàn)為單側(cè)幕上急性期腦梗死，患者無(wú)MRI檢查禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①雙側(cè)幕上急性腦梗死；②椎-基底動(dòng)脈血管系統(tǒng)病變；③其他可能影響小腦半球灌注的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，如顱內(nèi)出血、腫瘤、外傷及顱后窩病變等。

1.2 檢查方法

采用GE Discovery MR750 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀，所有患者掃描序列及參數(shù)如下：T1WI序列(TR 400 ms，TE 8.1 ms)；T2WI(TR 4 080 ms，TE 109 ms)，T2-FLAIR序列(TR 8 600 ms，TE 123 ms，TI 100 ms)；DWI采用SE-EPI序列(TR 6 000 ms，TE 13.9 ms，b=1 000 s/mm2，層厚均為5 mm，間隔1.5 mm)；MRA采用3D-TOF序列(層厚1.4 mm，采集168層)；3D-ASL序列(FOV 220 mm×220 mm，層厚3 mm，矩陣128×128，TR 4781 ms，TE 17.1 ms，PDT 1525 ms，NEX 3)。

1.3 圖像后處理與數(shù)據(jù)分析

將MRI數(shù)據(jù)傳入至GE公司工作站(軟件版本ADW4.7)，采用Functool工具分別對(duì)DWI、ASL原始數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像后處理。在原始DWI圖像上手動(dòng)繪制高信號(hào)梗死區(qū)域，各層連續(xù)繪制完畢后，再在3D圖像上顯示梗死灶全貌，計(jì)算并記錄梗死體積。在小腦半球?qū)用孢x擇感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，在CBF圖上分別測(cè)量病變對(duì)側(cè)、鏡像側(cè)的CBF值，各測(cè)量3次，取平均值。選取ROI時(shí)，盡量避開(kāi)腦溝和大血管區(qū)域以減少腦脊液、血管搏動(dòng)等引起的部分容積效應(yīng)影響。計(jì)算小腦半球血流灌注的不對(duì)稱(chēng)指數(shù)(asymmetry index，AI)，AI=[(病變同側(cè)小腦半球CBF-病變側(cè)小腦半球CBF)/病變同側(cè)小腦半球CBF]×100%，AI>10%可診斷為CCD[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

經(jīng)臨床和磁共振評(píng)估共計(jì)有100例急性腦梗死患者入選本研究，其中男62例，女38例，年齡21～88歲，平均年齡(61.14±12.05)歲。所有單側(cè)幕上腦梗死病灶在DWI上均表現(xiàn)為高信號(hào)(圖1a)，ADC圖上表現(xiàn)為低信號(hào)，小腦半球在DWI上未見(jiàn)明顯高信號(hào)(圖1b)，MRA圖像上可見(jiàn)供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)未見(jiàn)明顯病變(圖1c)。依據(jù)Lin等[9]診斷CCD的標(biāo)準(zhǔn)分為CCD陽(yáng)性組和CCD陰性組，共57例納入CCD陽(yáng)性組，43例納入CCD陰性組。所有患者病灶側(cè)大腦半球灌注均減低(圖1d)，CCD陽(yáng)性組患者病灶對(duì)側(cè)小腦半球CBF較病灶同側(cè)小腦CBF值均低(圖1e)，CCD陽(yáng)性組患者病灶對(duì)側(cè)小腦半球CBF與病灶同側(cè)小腦半球差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，CCD陰性組患者病灶對(duì)側(cè)小腦半球CBF與病灶同側(cè)小腦半球差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.774)。CCD陽(yáng)性組病灶對(duì)側(cè)小腦半球血流量明顯低于陰性組對(duì)側(cè)小腦半球血流量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；陽(yáng)性組病灶同側(cè)小腦半球血流量低于陰性組同側(cè)小腦半球血流量，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.338)(表1)。CCD陽(yáng)性組梗死灶中位體積是3.60 cm3，CCD陰性組的中位體積是1.90 cm3，兩組間的幕上梗死灶體積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.052) (圖2)?；颊吣簧瞎Ｋ涝钗恢梅譃榇竽X前動(dòng)脈供血區(qū)2例、大腦中動(dòng)脈供血區(qū)35例、大腦后動(dòng)脈4例、分水嶺梗死59例，共4個(gè)分區(qū)(具體分布情況如表2所示)，考慮到單側(cè)大腦后動(dòng)脈狹窄或閉塞可能會(huì)影響測(cè)得的小腦半球CBF值，故我們僅對(duì)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、分水嶺梗死3個(gè)分區(qū)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)顯示不同位置之間CCD的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.762)(圖3)。

表1 CCD陽(yáng)性組與CCD陰性組各指標(biāo)比較

表2 各部位供血區(qū)CCD發(fā)生情況

圖1 患者，男，45歲，因“言語(yǔ)不能、右側(cè)肢體無(wú)力3天”入院，診斷為：急性腦梗死。a.DWI示左側(cè)基底節(jié)-放射冠區(qū)片狀高信號(hào)及體積測(cè)量方法；b.DWI示雙側(cè)小腦半球未見(jiàn)明顯異常信號(hào)；c.MRA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段未見(jiàn)顯示；d.ASL圖示左側(cè)大腦半球灌注減低，偽彩呈藍(lán)色；e.右側(cè)小腦半球灌注低于左側(cè)小腦半球，CBF測(cè)量值明顯小于左側(cè)小腦半球。

圖2 CCD陽(yáng)性組與陰性組梗死灶體積分布圖

3 討 論

CCD已被發(fā)現(xiàn)可見(jiàn)于多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，其中以腦梗死為常見(jiàn)。隨著ASL技術(shù)在疾病檢查中的運(yùn)用，ASL對(duì)CCD的診斷價(jià)值也逐漸被證實(shí)。曾有學(xué)者先后運(yùn)用SPECT、MRI、CTP等多種方法，發(fā)現(xiàn)腦卒中急性期CCD的發(fā)生率為13.4%～70.9%[10]。在我們的研究中，腦梗死急性期CCD的發(fā)生率為57.0%，與上述研究相符。CCD的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，當(dāng)前較為公認(rèn)的理論認(rèn)為CCD現(xiàn)象的發(fā)生可能是由于神經(jīng)傳導(dǎo)通路的抑制引起，其解剖學(xué)基礎(chǔ)是皮質(zhì)-橋腦-小腦(cortical- ponts-cerebellum，CPC)纖維束通路。幕上疾病累及神經(jīng)纖維的軸突發(fā)生華勒氏變性，引起軸索或髓鞘損傷，病灶遠(yuǎn)處軸突因缺少胞體的營(yíng)養(yǎng)而慢慢變性解體，最后通路中斷，大腦皮層興奮性沖動(dòng)無(wú)法經(jīng)CPC通路傳向?qū)?cè)小腦半球，小腦浦肯野細(xì)胞功能下降，此時(shí)小腦半球血管活動(dòng)仍完整，而傳入信息減少，區(qū)域新陳代謝減少也許引發(fā)局部動(dòng)脈血管收縮繼而產(chǎn)生小腦的血流灌注降低，即發(fā)生CCD現(xiàn)象[11]。本研究運(yùn)用ASL聯(lián)合DWI技術(shù)，也發(fā)現(xiàn)單側(cè)急性腦梗死后對(duì)側(cè)小腦半球血流較同側(cè)小腦半球明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.537,P<0.001)；且CCD陽(yáng)性組與陰性組相比，對(duì)側(cè)小腦半球血流明顯降低，同側(cè)小腦半球血流無(wú)明顯差異，從而再次驗(yàn)證了CCD患者幕上梗死灶對(duì)側(cè)小腦半球血流灌注減低的現(xiàn)象。

目前，影響腦梗死后CCD發(fā)生的因素尚無(wú)確切的定論，梗死灶的位置、大小、疾病的階段以及患者腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)都可能影響CCD的發(fā)生[12]。關(guān)于梗死灶體積與CCD發(fā)生之間的關(guān)系，Kim等[13]利用SPECT和MRI研究腦梗死后患者的CCD現(xiàn)象時(shí)，發(fā)現(xiàn)梗死灶體積本身不是CCD發(fā)生的獨(dú)立因素，但是當(dāng)CCD發(fā)生后，梗死灶體積可以加重CCD的程度。其后，多位學(xué)者又先后運(yùn)用不同的技術(shù)均證實(shí)了幕上梗死灶體積與CCD的發(fā)生發(fā)展有一定關(guān)系[9,14]。然而，也有部分學(xué)者認(rèn)為幕上梗死灶體積與CCD的發(fā)生之間沒(méi)有相關(guān)性[15-16]。本研究結(jié)果證實(shí)CCD陽(yáng)性組幕上梗死灶體積與陰性組梗死灶體積無(wú)明顯差異，但當(dāng)病灶累及CPC纖維功能通路時(shí)，即使梗死灶的體積很小也會(huì)發(fā)生CCD現(xiàn)象，較大的梗死病灶會(huì)增加累及功能通路的概率，繼而增加CCD現(xiàn)象的發(fā)生幾率[12]。關(guān)于幕上梗死灶位置對(duì)CCD的影響，黃澤春等[17]在研究運(yùn)用ASL診斷CCD的價(jià)值時(shí)發(fā)現(xiàn)，CCD的產(chǎn)生與幕上腦組織病變發(fā)生部位呈明顯相關(guān)。Lin等[18]在研究幕上腦膠質(zhì)瘤治療后CCD現(xiàn)象時(shí)發(fā)現(xiàn)，累及放射冠、基底節(jié)、島葉的幕上病變與CCD的發(fā)生有顯著的相關(guān)性。Sin等人[19]也在研究腦出血后CCD的危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)腦出血CCD的發(fā)生率遠(yuǎn)高于非基底節(jié)區(qū)，從而得出病變部位是CCD的易感因素之一的結(jié)論。但亦有學(xué)者在研究ASL成像對(duì)CCD的診斷價(jià)值時(shí)，發(fā)現(xiàn)CCD發(fā)生在位置分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。本組57例CCD陽(yáng)性患者中，幕上大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死發(fā)生CCD現(xiàn)象最高，約為62.86%，這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論相符[18-19]。位置影響CCD的發(fā)生主要基于CPC通路的解剖學(xué)基礎(chǔ)。CPC通路纖維束起始于大腦皮質(zhì)(額葉、頂葉皮質(zhì))，經(jīng)內(nèi)囊、同側(cè)腦橋投射至對(duì)側(cè)小腦半球。當(dāng)幕上腦組織出現(xiàn)病變或損傷時(shí)，會(huì)導(dǎo)致CPC通路損傷，最終使得對(duì)側(cè)小腦半球灌注減少而出現(xiàn)CCD現(xiàn)象[11,21]。本研究首次采用按腦組織供血區(qū)對(duì)CCD的發(fā)生位置進(jìn)行了分類(lèi)，發(fā)現(xiàn)不同位置CCD的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是與CPC通路纖維束分布有關(guān)，例如，CPC通路纖維束經(jīng)基底節(jié)區(qū)內(nèi)囊下行，但CPC通路的纖維束并不平均分布于基底節(jié)區(qū)，因此，基底節(jié)區(qū)梗死灶可引起CCD，也可不引起CCD現(xiàn)象；也可能是因?yàn)槟簧瞎Ｋ涝钗恢?、體積并非CCD發(fā)生的獨(dú)立影響因素，二者共同作用于CCD的產(chǎn)生。由于本次研究總病例數(shù)較少，部分供血區(qū)病例過(guò)少，對(duì)于位置與CCD發(fā)生之間的關(guān)系尚不能完全確定，仍需要更大樣本和更多的數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步探究。

本研究尚存在一定的局限性。首先，本研究對(duì)病例按供血區(qū)位置進(jìn)行分類(lèi)后，部分位置病例較少，尚不能明確幕上梗死灶位置對(duì)CCD發(fā)生的具體影響；最后，選擇的病例多為中老年患者，不能排除部分基礎(chǔ)血管疾病對(duì)腦血流量的影響。

綜上所述，急性腦梗死后對(duì)側(cè)小腦半球的CBF下降，可導(dǎo)致CCD現(xiàn)象的發(fā)生，大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的急性腦梗死后患者最易出現(xiàn)CCD現(xiàn)象；本研究的數(shù)據(jù)暫不支持梗死灶體積、位置與CCD發(fā)生之間存在相關(guān)性，關(guān)于CCD發(fā)生的影響因素尚需要大量數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)發(fā)現(xiàn)。