馮 斌， 郭明秋

1.華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院兒科，廣東 深圳 518052； 2.華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院大汪社區(qū)健康服務(wù)中心

嬰幼兒慢性便秘十分常見，雖然絕大多數(shù)屬于功能性，但便次少、便干結(jié)、便難解、痛性排便、大便失禁、腹痛等癥的長期困擾，嚴(yán)重影響到患兒甚至家長的生活質(zhì)量，需要及時(shí)正確處置。另一方面，糞便硬度是建立便秘診斷和判斷便秘療效的基礎(chǔ)性指標(biāo)，然而人們對大便硬度的描述又是相當(dāng)主觀和不可靠的，需要一套簡單可行的客觀標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。1992年發(fā)布的布里斯托爾糞便硬度量表(BSFS)是目前應(yīng)用較普遍的成人大便性狀的一種可視化大便量表，它也經(jīng)常被應(yīng)用于兒童大便性狀評估中。然而將BSFS用于如廁訓(xùn)練前嬰幼兒大便性狀評判時(shí)，其準(zhǔn)確度無法令人滿意[4]。

為了解決帶尿布階段(如廁前)嬰幼兒大便性狀評判問題，以布魯塞爾自由大學(xué)的Vandenplas和Szajewska為首的專職小組，通過對成人布里斯托爾糞便硬度量表改良制成了“布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表(見圖1)[5]。為提高嬰幼兒便秘診斷的一致性，多種語言版本的布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表于2019年面世。一項(xiàng)橫跨歐、亞、美18家醫(yī)院，參加對象包括2 462位家長、醫(yī)師、護(hù)師在內(nèi)的多中心聯(lián)合應(yīng)用調(diào)查發(fā)現(xiàn)(簡稱Huysentruyt團(tuán)隊(duì)驗(yàn)證)，布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表具有良好的信效度，評估準(zhǔn)確率為83%～96%[6]。鑒于布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表的良好表現(xiàn)，專職小組同時(shí)發(fā)布了包括中文在內(nèi)的多種語言版本供各國使用。

嬰幼兒慢性便秘在中國十分常見，目前尚無合適的糞便性狀量表。但由于人群及文化差異，任何量表引進(jìn)都有一個(gè)本土化的過程。布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表雖有中文版(見圖1)，但中國并未參與布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表的制定和驗(yàn)證，布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表中文版是否適合中國只有驗(yàn)證后才能評判。為此，本研究對布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表中文版進(jìn)行效度評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 研究對象2019年7月至2019年10月在深圳市南山區(qū)共收集受訪對象190人，包括醫(yī)務(wù)人員(含社區(qū)診所)醫(yī)師101人、兒科醫(yī)師42人、兒科護(hù)師25人、便秘嬰幼兒科就診兒家長22人。受邀參加調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員人數(shù)占華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院兒科及醫(yī)院管理的22家社區(qū)診所醫(yī)務(wù)人員的大多數(shù)。

1.2 布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表(中文版)布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表是將嬰幼兒糞便硬度以7張實(shí)物圖片劃分為4種類型，其原版圖片說明分別是“hard stools、formed stools、loose stools、watery stools”。公布的中文版圖片不變，相應(yīng)文字說明翻譯分別是“硬便、成形便、稀便、水樣便”(見圖1)。如前言所述，布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表是布里斯托爾糞便硬度量表(見圖2)基礎(chǔ)發(fā)展而來的，它將原來的手繪糞便硬度從1～7個(gè)等級合并簡化成4類硬度實(shí)物圖片，相當(dāng)于將 BSFS type1、2、3對應(yīng)的圖片歸類為“硬便(見圖1A～1C)”、BSFS type 4對應(yīng)的為“成形便(見圖1D)”、BSFS type5，6對應(yīng)的為“稀便(見圖1E～1F)”以及BSFS type7對應(yīng)的為“水樣便(見圖1G)”。

注：A～C:硬便;D:成形便;E～F:稀便;G:水樣便。

注：本量表圖片引自文獻(xiàn)[4,7]。

1.3 問卷調(diào)查首先制作調(diào)查問卷。問卷由7張布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表圖片按隨機(jī)編號排序制的成圖冊(見圖1)和一張答題卡，答題卡為每張圖片所代表的糞便硬度的4種選擇，即硬便、成形便、稀便、水樣便。調(diào)查過程由第一作者親自完成，經(jīng)簡單解釋后，受訪者看圖后鉤選答案。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0(SPSS for Windows，version22，SPSS，Chicago，L，USA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。每張圖片答案結(jié)果以例數(shù)/%表達(dá)，符合布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表分類的答案判為正確；使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行本研究結(jié)果與Huysentruyt團(tuán)隊(duì)驗(yàn)證結(jié)果比較；不同職業(yè)總的評估準(zhǔn)確率的差異性亦使用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

190名受訪者對布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表(中文版)7張實(shí)物圖片回答結(jié)果見表1。從表可見，7張圖片回答正確率為68.4%～93.2%，波動(dòng)很大，以成形便圖1D正確率最高，而稀便中圖1E最差，其中有22.7%回答將其判為水樣便。圖1A～1C是3張?jiān)\斷便秘的圖片，但正確回答為硬便的比例并不高，9.5%～26.0%判為“成形便”。

表1 190名受訪者對布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表(中文版)7張圖片回答結(jié)果

比較本研究結(jié)果與Huysentruyt團(tuán)隊(duì)驗(yàn)證結(jié)果[5](見表2)發(fā)現(xiàn)，僅圖1F正確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.609，P=0.435) ，而圖1D、圖1G正確率優(yōu)于Huysentruyt團(tuán)隊(duì)驗(yàn)證(χ2=5.2，P=0.023；χ2=5.292，P=0.021)，但圖1A、圖1B、圖1C三張?jiān)\斷便秘的圖片及圖1E正確率明顯低于Huysentruyt團(tuán)隊(duì)驗(yàn)證(χ2=116.8，P<0.001；χ2=15.4，P<0.001；χ2=172.6，P<0.001；χ2=25.6，P<0.001)。

表2 Huysentruyt團(tuán)隊(duì)驗(yàn)證結(jié)果△

表3為不同職業(yè)對布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表圖片總的分類準(zhǔn)確率，其中家長、兒科醫(yī)師、兒科護(hù)師分辨準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.096，P=0.578)，社區(qū)醫(yī)師的準(zhǔn)確率明顯低于其他三種職業(yè)(χ2=15.358，P=0.002)。

表3 不同人群對7張布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表圖片中大便性狀的評估準(zhǔn)確率

3 討論

本研究進(jìn)行了布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表(中文版)效度評估。主要結(jié)果如下：190名受訪者對7張布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表實(shí)物圖片回答正確率為68.4%～93.2%；與國外原始版本驗(yàn)證報(bào)道結(jié)果相比較[6]，

結(jié)果有優(yōu)有劣，僅1張(圖1F)正確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3張?jiān)\斷便秘的圖片(圖1A～1C)回答正確率分另為77.4%、85.8%、74.0%，明顯低于國外原始版本驗(yàn)證的95.9%、93.4%、96.2%；在整體回答正確率方面，社區(qū)醫(yī)師回答正確率最低，而兒科醫(yī)師、護(hù)師、家長差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示，布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表(中文版)效度未能達(dá)到原版水平。

制訂布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表的主要目的在于協(xié)助醫(yī)護(hù)人員及家長正確判別便秘。然而，該表的中文版在我們的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，恰恰是涉及便秘的3張圖片考核結(jié)果卻不盡人意。原因何在？我們的分析有兩種可能。首先，分析Huysentruyt團(tuán)隊(duì)驗(yàn)證的過程發(fā)現(xiàn)，他們的調(diào)查是以BSFS圖為標(biāo)準(zhǔn)，考核評估受訪者對7張布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表圖與相應(yīng)BSFS繪圖匹配正確率，最后才將7張布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表圖的評估結(jié)果合并成4大類，即“hard stools，formed stools，loose stools，watery stools”[6]。換言之，Huysentruyt團(tuán)隊(duì)驗(yàn)證評估結(jié)果是間接得到的，而并非是將對7張布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表圖作4選1的直接回答。

第二種更為可能的原因是文化差異引起的差別。從表1可見，我們的受訪對象一方面對3張?jiān)\斷便秘的圖片(圖1A～C)回答正確率分別只有77.4%、85.8%、74.0%，但另一方面將3張圖判定為“成形便”的比例分別高達(dá)21.6%、9.5%、26.0%。若兩項(xiàng)合并，則結(jié)果分別99.0%、95.3%、100%，此時(shí)與Huysentruyt團(tuán)隊(duì)驗(yàn)證評估結(jié)果無異。此外，從表1還可發(fā)現(xiàn)，我們的受訪者對圖1D回答相當(dāng)一致，正確回答為“成形便”的比例高達(dá)93.2%。這兩個(gè)現(xiàn)象顯然提示，我國學(xué)者對中文“成形”一詞的理解主要是指形狀而與軟硬無關(guān)。因此，將“硬便”和“成形便”分別改為“干結(jié)硬便”和“成形軟便“或許大幅提高回答正確率。這值得進(jìn)一步驗(yàn)證。

另一項(xiàng)讓我們感到意外的結(jié)果是，圖1E、1F劃歸“稀便”類的圖片看似無太大差別，然而竟然有22.7%將圖1E回答為“水樣便”，而“稀便”正確率僅68.4%，為整個(gè)研究之最低。原因不明，也許是兩種圖糞便顏色差異引起的理解差異。不過，對這兩幅圖片的理解差異并不影響到對便秘的理解。

不同職業(yè)中，兒科醫(yī)師、兒科護(hù)師、家長三種身份評估準(zhǔn)確率基本相同，提示在相同語言環(huán)境下，無論何種身份對這四類大便性狀的認(rèn)知均基本相同，這三類人群均是較多接觸嬰幼兒且對嬰幼兒大便性狀有較深了解的人群，而社區(qū)醫(yī)師相對上述三群體而言與嬰兒接觸頻率與認(rèn)識程度相對要低，這可能是導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)師的評估準(zhǔn)確率較其他人群低的原因。

總之，布魯塞爾嬰幼兒糞便硬度量表為嬰幼兒便秘診斷提供了一份簡單可視化的工具，但當(dāng)前中文版的準(zhǔn)確性尚欠滿意，其原因可能主要是文化差異造成的，即我國學(xué)者對原文“hard stools、formed stools”譯為“硬便、成形便”的理解偏離原意，建議分別改譯為“干結(jié)硬便、成形軟便”再驗(yàn)證。