宮曉艷，隋偉靜，莊一渝

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

ICU是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治危重患者的醫(yī)療單元，其探視制度尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。隨著人們越來越重視以患者和家庭為中心的護(hù)理(patient and family centered care,PFCC)，已有指南或策略鼓勵家庭參與[1-2]，包括在ICU引入彈性探視制度。彈性探視，又稱開放性探視，強(qiáng)調(diào)在不侵犯他人權(quán)利、危害安全及影響治療的前提下，放開對ICU探視的限制，即使探視頻次、持續(xù)時間及探視人員數(shù)量更具有靈活性，更符合患者和家屬的需求[3-6]。彈性探視通過增加陪伴、親近患者的機(jī)會，有助于家庭參與照護(hù)，從而改善患者的認(rèn)知功能，降低譫妄的發(fā)生率[6-9]。家屬可以直接參與醫(yī)患溝通，共享醫(yī)療決策，從而降低其焦慮、抑郁等不良情緒，最終提高患者及家庭滿意度[10-12]。美國危重癥護(hù)理學(xué)會、世界重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會聯(lián)合會曾在ICU最佳實(shí)踐中推薦彈性探視[1, 13]，但出于醫(yī)院感染防控需要、醫(yī)護(hù)認(rèn)知水平及醫(yī)院管理方式等諸多原因，世界上較多國家的ICU仍然實(shí)行限制探視制度。本文通過總結(jié)國內(nèi)外成人ICU彈性探視制度相關(guān)的質(zhì)性研究，系統(tǒng)評價(jià)其面臨的挑戰(zhàn)并整合證據(jù)，以協(xié)助制定更具針對性的措施，促進(jìn)彈性探視制度的最佳實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為采用現(xiàn)象學(xué)、扎根理論、人種學(xué)及描述性分析等研究方法的質(zhì)性研究。研究對象為采用彈性探視制度的成人ICU的患者、家屬和醫(yī)生、護(hù)士等利益相關(guān)者；研究現(xiàn)象為患者、家屬、醫(yī)生、護(hù)士等人員對采用彈性探視制度的成人ICU的體驗(yàn)以及面臨的挑戰(zhàn)、障礙；研究情景為成人ICU由限制探視向彈性探視轉(zhuǎn)變。排除標(biāo)準(zhǔn)：非中英文文獻(xiàn)；僅有摘要而無法獲取全文的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；非原始研究(信件、社論或評論等)；研究場所是新生兒科或兒科ICU等。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館(JBI)、PubMed、EMbase、EBSCO、Scopus、Web of Science核心合集、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺關(guān)于成人ICU在應(yīng)用彈性探視制度中的體驗(yàn)、挑戰(zhàn)或障礙等質(zhì)性研究類文獻(xiàn)，檢索時限均為建庫至2019年12月。此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索式：(flexible visit*OR unrestricted visit*OR open visit*OR extended visit*OR 24 hour*visit*OR twenty-four hours visit*OR continuous visit*)AND(ICU OR intensive care OR intensive treatment OR critical care)AND(experience OR challenge*OR barrier*OR difficult*OR obstacle*OR obstruction*OR impediment*)AND(qualitative research OR grounded theory OR focus group OR interview OR phenomenology)；中文檢索式：(彈性探視OR靈活探視OR 延長探視OR非限制性探視)AND(ICU OR重癥監(jiān)護(hù)室)AND(體驗(yàn)OR挑戰(zhàn)OR認(rèn)知OR障礙)AND(質(zhì)性研究OR定性研究OR扎根理論OR焦點(diǎn)小組法OR訪談OR現(xiàn)象學(xué))。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究者獨(dú)立檢索、篩選文獻(xiàn)，提取資料并交叉核對，如遇分歧，則通過討論或者咨詢第三方協(xié)助判斷。文獻(xiàn)篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。資料提取內(nèi)容主要包括作者、研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象、情景因素、主要研究結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[14]對納入研究進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)。評價(jià)內(nèi)容共10項(xiàng)，每項(xiàng)均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價(jià)。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚可能性最小的質(zhì)量等級為A級；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性中度的質(zhì)量等級為B級；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性高的質(zhì)量等級為C級。當(dāng)2名研究者獨(dú)立評價(jià)結(jié)果不一致時，則進(jìn)行討論或請第三方仲裁。本研究最后納入質(zhì)量等級為A級或B級的研究，C級研究予以剔除。

1.5 資料分析方法

本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心“Meta整合中的匯集性整合”[14]對結(jié)果進(jìn)行整合。匯集性整合收集主題、隱含的意義、分類等研究結(jié)果，并依據(jù)其含義進(jìn)一步整合、匯總，使其更具有針對性、說服力和概括性。在理解各質(zhì)性研究哲學(xué)思想和方法論的前提下，研究者反復(fù)閱讀理解、分析和解釋每個研究結(jié)果的含義，將相似結(jié)果歸納組合在一起，形成新的類別，然后將類別歸納為整合結(jié)果[15]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)449篇，通過NoteExpress 軟件查重、閱讀摘要和全文等步驟后最終納入4篇文獻(xiàn)[16-19]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評價(jià)

納入文獻(xiàn)的基本特征見表1，納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta整合結(jié)果

本研究共提煉出35個研究結(jié)果，將相似結(jié)果進(jìn)行歸納組合形成7個新類別，進(jìn)一步綜合得出4個整合結(jié)果。

2.3.1醫(yī)生或護(hù)士的負(fù)面感知和態(tài)度

2.3.1.1 類別1：對彈性探視制度帶來的益處持懷疑態(tài)度

不利于提高家屬滿意度(“在床邊待的時間越長，患者家屬就會越挑剔，情況就會變得更難以處理”[17])；給家屬帶來更多壓力(“對許多家屬來說，看到醫(yī)生用手術(shù)刀打開胸腔放置引流管，壓力太大”[17])；容易引發(fā)暴力和沖突(“在護(hù)理創(chuàng)傷后的患者時我看到家屬用打架的氣勢走過來”[17])；有醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)(“家屬在ICU可能增加患者感染的機(jī)會，我們沒有足夠的個人防護(hù)裝備給所有的探視者，比如口罩等”[16])；不利于患者的精神安寧(“我認(rèn)為ICU患者對平靜和安寧的需要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了他們對探視者的需要”[17])。

2.3.1.2 類別2：失去控制感

不能與家屬共享假定的ICU所有權(quán)(“在邏輯上我們設(shè)立ICU就不是為了讓探視者在一天中的任何時候都能進(jìn)來，這也是為了保護(hù)患者的權(quán)利”[17])；失去探視權(quán)控制感(“感覺自己失去了對誰可以來探視以及何時可以來探視的控制”[17])；被家屬爭奪照護(hù)患者的權(quán)利(“那個家屬不明白你不能過去他那里回答問題。你只能很快地說‘嗨’，你必須待在原地，因?yàn)槟阒垃F(xiàn)在這個患者病情很重”[17])。

2.3.1.3 類別3：護(hù)理中斷或干擾

干擾護(hù)理計(jì)劃和實(shí)施過程(“當(dāng)有家屬在場時，護(hù)士不愿意提供護(hù)理；或者覺得探視者的存在會干擾他們的操作”[18]“經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)士比經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士更容易感覺受到干擾，另一方面，護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)越豐富，家屬干擾就越多”[19])；改變護(hù)理方式(“如果我要花一個小時和家屬交談，那我就不會花一個小時照顧患者”[17]“我們努力在探視時間前即下午2點(diǎn)前檢查并完成所有工作，在探視時間，我們只在患者需要立即干預(yù)時才去他們床邊”[18])；增加工作量(“我們不僅需要為危重患者提供護(hù)理，而且還需要在床邊照顧家屬”[17]“他們會站在床邊監(jiān)督我們，確保我們在做我們應(yīng)該做的事情”[17])。

2.3.2不利于患者保護(hù)

2.3.2.1 類別1：不利于患者安全

有感染傳播的風(fēng)險(xiǎn)(“不是所有的探視者都應(yīng)該被允許探視患者，假如最近拔管的患者正經(jīng)歷嚴(yán)重的呼吸窘迫和高燒，他們沒有意識到自身傳播感染的風(fēng)險(xiǎn)”[18]“ICU的人流量，由于其獨(dú)特的性質(zhì)，應(yīng)該盡可能的少，我認(rèn)為，應(yīng)該比目前的做法受到更嚴(yán)格的限制”[18])；不利于控制病情(探視者必須在患者控制病情后才能允許探望[18])；易受不良情緒的影響(“在ICU有時探視者情緒很激動甚至?xí)奁?，患者因此會有躁動、心動過速和呼吸困難”[18])；直接危害患者安全(“我們在照護(hù)一個康復(fù)中的‘癮君子’，我們給他拔管了，但是他的探視者偷偷給了他鴉片。他又失去了知覺，我們只好重新給他插管”[18])；暴露于不良目的的探視(“有的患者是在街頭襲擊中受傷，他們的攻擊者可能想要報(bào)復(fù)，并在探視期間傷害他們”[18])；引發(fā)虐待行為(“有時護(hù)士長會更嚴(yán)格地限制探視來保護(hù)無意識的患者免受家庭暴力或隨之而來的虐待風(fēng)險(xiǎn)”[18])；護(hù)士發(fā)生錯誤的風(fēng)險(xiǎn)增加(“ICU是一個高壓環(huán)境，因?yàn)榛颊咝枰邮軓?fù)雜的藥物治療和干預(yù)，當(dāng)探視者在病房時，護(hù)士的注意力被分散，可能造成護(hù)理失誤的風(fēng)險(xiǎn)增加”[18])。

2.3.2.2 類別2：不利于患者隱私

直接侵犯患者隱私(“昨天我很不開心，因?yàn)楫?dāng)門打開時，我看到我妻子很容易被其他探視者看到”)[16])；空間結(jié)構(gòu)容易泄露隱私(“在我們ICU，床是用床簾隔開的。假設(shè)我們正在照顧一位意識不清、躁動不安、無法獨(dú)立保護(hù)隱私的女性患者，這種情況下，我們不希望探視者在場”[17])。

2.3.3對家屬探視認(rèn)知或文化信仰的考量

不恰當(dāng)?shù)奶揭曃幕蛐叛?“當(dāng)所愛的人即將離世時，限制探視尤為重要，因?yàn)橛袝r保護(hù)他或她的生命中最后一刻在文化上至關(guān)重要，這被視為死者的秘密”[18]“在伊朗，必須創(chuàng)造探視文化，因?yàn)槲覀兠褡鍥]有開放探視的文化，他們會不遵守探視的原則和規(guī)定”[16])；家屬對患者真正需求的無知(“我們讓患者看起來很好，我們幫他們清理干凈，把他們的手放在枕頭邊，他們看起來很完美，家屬就認(rèn)為患者很好”[17])；家屬期望過高(“家屬的要求特別高，尤其是那些長期住在ICU的患者，在彈性探視期間與他們一起工作很有挑戰(zhàn)”[17])；家屬對探視制度缺乏清晰的認(rèn)識(“我們可以送特制的寫有探視制度和家屬指引的卡片給近親屬，這樣他們就不會有什么障礙了”[16])；是否可以參觀ICU是基于信念，而不是基于證據(jù)的決策(“我仍然認(rèn)為看到母親插管對孩子有很大的影響”[19]“這個要看情況，視情況而定”[19]“這取決于孩子，不是嗎”[19]“還有家庭”[19])。

2.3.4對組織的挑戰(zhàn)

缺乏為家屬設(shè)置的ICU空間布局和物理環(huán)境(“布局結(jié)構(gòu)不適合探視者停留”[16])；需要配備探視顧問(“為了改變制度，我認(rèn)為要根據(jù)事實(shí)，改變醫(yī)生和護(hù)士的態(tài)度是有必要的，這是困難的，你可以從增加探視顧問開始，向家屬介紹探視規(guī)章，并向他們提供患者的資料”[16])；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員之間權(quán)力關(guān)系的不平衡(“但是當(dāng)他們改變ICU探視時間的規(guī)定時，無論如何都要讓主管通過”[19]“如果我想要ICU變成一個家庭，我必須為之奮斗，我必須贏得醫(yī)生的尊重”[19]“如果家屬詢問有關(guān)護(hù)理的某些方面，而醫(yī)生當(dāng)時不能立即回答，那么護(hù)士就要提供支持”[19])；護(hù)士沒有被納入在重要的信息共享中(“有時家屬知道患者應(yīng)該做計(jì)算機(jī)軸向斷層掃描，然后你不知道醫(yī)生是否想要解釋，也許是因?yàn)榈却渌臋z查，所以，很多時候你不知道該告訴他們什么”[17])；缺乏在ICU環(huán)境下的PFCC培訓(xùn)(“除了照顧ICU里危重患者外，還缺乏對于照顧家屬的技能。如果有這方面的培訓(xùn)，情況可能會好一些”[19])。

3 討論

3.1 成人ICU探視現(xiàn)狀及其原因探討

彈性探視制度仍然是一個有爭議的問題，盡管越來越多的證據(jù)表明ICU彈性探視的益處，但限制探視制度在世界各地的成人ICU中仍普遍存在[8]。在我國，大多數(shù)成人ICU實(shí)施的是限制探視制度，甚至有少數(shù)成人ICU未開展任何形式的家屬探視[20]。有研究指出，有近一半醫(yī)護(hù)人員并不提倡彈性探視，這說明醫(yī)護(hù)人員對家屬探視的重視程度需要提高[11]。一般來說成人ICU每天允許家屬探視1次，平均探視時長約30 min，且超過半數(shù)的ICU規(guī)定每例患者的探視人數(shù)不超過2人[21]。然而很少有高質(zhì)量的研究探索這種緩慢增長現(xiàn)象背后存在的挑戰(zhàn)或障礙因素。目前已有較多的隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示彈性探視對ICU患者、家屬和醫(yī)生/護(hù)士都具有重要的意義，患者需要安慰和支持，家屬需要親近親人，ICU醫(yī)生和護(hù)士能夠意識到這一點(diǎn)。但仍有部分人對彈性探視制度抱有較多的負(fù)面感知和態(tài)度，這其中的原因是深層次的，可能是對現(xiàn)有科學(xué)證據(jù)的有效性和可信度缺乏信心[8]，或者長久以來ICU根植的文化和傳統(tǒng)禁錮了思想[22]，或者是彈性探視相對更能滿足患者及其家庭的需求，而限制探視更符合ICU工作人員的利益[22]。

3.2 建議

3.2.1在成人ICU提供整體的PFCC策略

3.2.1.1 提高醫(yī)護(hù)人員對ICU彈性探視的重視程度

韓遵海等[20]和Giannini等[23]的研究表明ICU的醫(yī)務(wù)人員對開放探視的態(tài)度和認(rèn)知是阻礙ICU開放探視實(shí)施的主要原因。彈性探視制度應(yīng)該作為指導(dǎo)方針而不是規(guī)則，醫(yī)生/護(hù)士應(yīng)當(dāng)出于患者及其家庭的需求實(shí)施探視制度。PFCC是指尊重并回應(yīng)每例患者及其家庭的需求和價(jià)值的醫(yī)療護(hù)理方法，其實(shí)踐指南涵蓋了家屬在場、家庭支持、良性溝通、提供專業(yè)咨詢和構(gòu)建專業(yè)團(tuán)隊(duì)、運(yùn)營和環(huán)境管理問題等6個維度[24]。因此ICU迫切需要利用PFCC資源和戰(zhàn)略來支持工作人員完成思想和行為上的過渡和轉(zhuǎn)變。

3.2.1.2 提升探視者的認(rèn)知與支持水平

采用互聯(lián)網(wǎng)+平臺下的家庭探視知識教育，包括ICU的結(jié)構(gòu)和工作流程、ICU工作時間表、平面地圖、探視手衛(wèi)生規(guī)則以及常用醫(yī)學(xué)專用術(shù)語和關(guān)于最佳探視的時機(jī)的建議，使探視者對探視內(nèi)容有清晰的認(rèn)知；制訂并持續(xù)改進(jìn)家屬支持路徑，醫(yī)生/護(hù)士根據(jù)需求引導(dǎo)和支持家屬參與ICU患者的基礎(chǔ)護(hù)理和情緒管理，指導(dǎo)家屬積極參與ICU患者的重癥康復(fù)進(jìn)程中，如參與聽覺刺激、記憶誘導(dǎo)、早期活動等來維持對患者照護(hù)的控制；指導(dǎo)家屬參與多學(xué)科查房[3]，允許每例患者有2名以內(nèi)的家屬參與日常查房，聽取護(hù)士報(bào)告過去24 h內(nèi)患者的生命體征及相關(guān)事件，以及主管醫(yī)生報(bào)告過去24 h內(nèi)患者的治療及相關(guān)情況，以及上級醫(yī)生給出未來24 h的治療目標(biāo)及治療方案，同時醫(yī)生/護(hù)士用通俗的語言解答家屬的疑問；根據(jù)需要每7～14 d召開一次醫(yī)護(hù)-家庭會議，在家庭會議中醫(yī)護(hù)及家屬共同討論患者的診斷、預(yù)后、照護(hù)負(fù)擔(dān)、護(hù)理目標(biāo)、轉(zhuǎn)出后的照護(hù)需求以及支持方式等，醫(yī)生/護(hù)士可以將家庭會議的模板添加到電子病歷中統(tǒng)一信息化管理，使醫(yī)護(hù)人員和家屬更具有照護(hù)一致性。

3.2.1.3 加強(qiáng)護(hù)士的溝通培訓(xùn)

護(hù)士接受PFCC模式下專業(yè)的溝通訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容重點(diǎn)包括與ICU患者家屬的溝通方法和支持方法，根據(jù)探視情境靈活選擇CICARE模式(稱呼—介紹—交流—詢問—回答—離開)、VALUE溝通模式(評估家屬的陳述、認(rèn)同家屬的表達(dá)、耐心地傾聽、以同理心對待患者和家屬、確定家屬的需求和問題)或CHIEF溝通模式(安撫、傾聽、問題、解答、幫助)，提高溝通效果和家屬滿意度，促進(jìn)醫(yī)患信息共享，實(shí)現(xiàn)共同決策；對探視過程中可能發(fā)生的家屬傷害患者或激越、暴力行為等應(yīng)急情境進(jìn)行演練，在組織層面做好預(yù)案，全方位保護(hù)患者安全[10]。

3.2.2創(chuàng)建健康的工作環(huán)境

健康的工作環(huán)境能確保護(hù)理工作中充分的資源、領(lǐng)導(dǎo)力、良好的多學(xué)科合作關(guān)系、護(hù)士積極參與醫(yī)院管理、護(hù)理質(zhì)量管理等，因此建立彈性探視ICU所做的努力應(yīng)包括改善護(hù)士的工作環(huán)境，首先是保證充足的護(hù)理人員配置，其對實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的探視制度有重要的作用，但人員配置也受到財(cái)力和勞動力的影響，因此在醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許的情況下設(shè)置探視顧問，確保在彈性探視期間滿足探視者的需求[21]；其次，彈性探視的ICU環(huán)境需要有更多經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員來實(shí)現(xiàn)患者的最佳照護(hù)。護(hù)士的工作年限越久，其知識技能水平、溝通協(xié)調(diào)能力以及對患者安全整體感知能力在一定程度上也越高，可以充分地保障患者安全。

3.2.3優(yōu)化成人ICU物理環(huán)境設(shè)計(jì)

目前ICU不恰當(dāng)?shù)奈锢憝h(huán)境侵犯了患者的隱私或者導(dǎo)致容易泄露秘密。在ICU設(shè)置單人病房，有益于保護(hù)患者隱私和尊嚴(yán)，改善患者睡眠，降低醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率，同時增加患者對周圍環(huán)境(光線、照明、噪音、溫度)和日?；顒?進(jìn)食、個人衛(wèi)生、睡眠、娛樂、探視等)的自我控制[25]。此外，還可在病房內(nèi)設(shè)置家庭區(qū)域，為患者家屬及探視親友提供可以陪護(hù)的地方，更好地滿足ICU患者在疾病不同時期對隱私、尊嚴(yán)、社交互動、周圍環(huán)境的自我控制以及與家屬的接觸等需求[21]。家庭區(qū)域主要以患者及家屬舒適度為主，促進(jìn)患者與家屬的聯(lián)系，遵循患者對物品的獨(dú)立使用及對環(huán)境的自我控制的原則，提高患者與家屬的控制感，減輕環(huán)境壓力，促進(jìn)物理環(huán)境對ICU患者的家庭支持。