王寺晶,宋雪陽,馮 路,許朝霞**,王憶勤,金美玲,張 勇,徐貴華
(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 上海 201203;2. 上海市健康辨識與評估重點實驗室 上海 201203;3. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 上海 200032;4. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海 201203)
肺癌五年生存率一般低至5%-10%,只有確診為I期的肺癌患者其五年生存率可達到60%-70%[1]。在對上海21 萬余名體檢者檢出腫瘤的情況進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn),肺癌的檢出遠高于其他類型癌癥[2]。但在進行手術(shù)治療的患者中有近半數(shù)的良性結(jié)節(jié)患者[3-5],因此目前對孤立性肺結(jié)節(jié)處理盡量少選擇外科治療[6]。而多數(shù)肺結(jié)節(jié)患者選擇CT(Computed Tomography,電子計算機斷層掃描)隨訪。但反復(fù)CT 篩查存在假陽性結(jié)果與增加患者焦慮等負擔(dān)[7]。本研究從中醫(yī)的角度探討其舌象表現(xiàn),為突出中醫(yī)整體觀與辨證論治優(yōu)勢提供數(shù)據(jù)支持,從而為分析肺結(jié)節(jié)發(fā)生的病因病機以及臨床診療提供參考。
根據(jù)肺結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn),可將其歸屬于中醫(yī)“咳嗽”“喘息”“肺積”等范疇。舌象能提示人體虛實變化,舌質(zhì)變化與氣血運行有關(guān),舌苔顏色變化可以判斷病邪性質(zhì),舌苔厚薄可以判斷病位表里[8]。中醫(yī)診斷學(xué)具有“思外揣內(nèi)”的思維特點。通過觀察舌象可以判斷邪氣進退及臟腑、氣血、津液盛衰。傳統(tǒng)舌診觀察受到環(huán)境、光線與醫(yī)生經(jīng)驗的制約,中醫(yī)舌象儀器的發(fā)展為舌象客觀定量觀察提供了有利條件,亦為探討肺結(jié)節(jié)患者的舌象特征研究奠定了基礎(chǔ)。本項目利用上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)研制的TF-1 型舌面一體儀采集舌象信息,分析不同影像學(xué)性質(zhì)肺結(jié)節(jié)患者的舌象特征,以期為肺結(jié)節(jié)的病證預(yù)測提供一定的舌診參考依據(jù)。
1.1.1 病例來源
所有病例來源于2016年9月-2018年2月中山醫(yī)院呼吸科門診、強生醫(yī)院中醫(yī)科門診、岳陽名醫(yī)特診部門診、曙光醫(yī)院呼吸科門診及病房的患者。
1.1.2 西醫(yī)診斷標準
肺結(jié)節(jié)診斷依據(jù)參考中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組“肺亞實性結(jié)節(jié)影像學(xué)處理專家共識”等[9,10]確立肺結(jié)節(jié)的診斷標準為①結(jié)節(jié)直徑小于3 cm;②放射學(xué)影像上不透明;③沒有肺不張、肺門增大和胸腔積液。
1.1.3 納入及排除標準
(1)納入標準
①符合肺結(jié)節(jié)西醫(yī)診斷標準;②年齡大于18歲小于85歲;③完成肺結(jié)節(jié)舌象信息采集、理化指標檢測;④患者知情同意。
(2)排除標準
①嚴重心、腦、腎疾病者;②具有精神或意識障礙者;③資料不全者;④拒絕配合者。
1.2.1 舌診信息的采集
(1)采集儀器
采用上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)四診信息化驗室前期研究中自行研制的TF-I 型舌面一體儀采集患者舌象圖片。
(2)采集方法
被采集者安靜休息5 s 以上,取正坐位,將下頜放于固定支架上,面部肌肉放松,囑采集對象保持姿勢3 s,張口伸舌,囑采集對象同樣保持姿勢3 s,拍攝舌象。
(3)提取舌診參數(shù)
提取舌質(zhì)(Tongue Color,TC)和舌苔(Coating Color,CC)的顏色參數(shù),包括舌尖(TIP)、舌左邊(LEFT)、舌右邊(RIGHT)、舌中(MIDDLE)、舌根(ROOT)各區(qū)域的R、G、B 和色相(Hue,H)、飽和度(Saturation,S)、明度(Value,V)顏色參數(shù)(圖1)。
圖1 舌象參數(shù)分析
1.2.2 肺部CT影像學(xué)信息
記錄患者肺部CT 檢查結(jié)果信息,包括肺結(jié)節(jié)直徑、結(jié)節(jié)密度、結(jié)節(jié)形態(tài)、結(jié)節(jié)部位、結(jié)節(jié)空洞、鈣化等情況。
1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料分析根據(jù)其正態(tài)性有無選擇獨立樣本t檢驗、方差分析或秩和檢驗。計數(shù)資料分析選擇χ2檢驗。
1.2.4 色彩模型
RGB 最常用的色彩模型,其框架是一種加色模型,模型中各種顏色都是由紅、綠、藍3 種顏色按不同比例相加混合產(chǎn)生[11-13](圖2)。R、G、B 三色混合幾乎能重現(xiàn)自然界的各種色彩[14]。三種顏色可以被分為256個等級。當3種顏色分量等級均為最低時,顏色為黑色,均為最高時則為白色。
HSV 是一種接近人類感官的色彩模型[10,15],HSV將顏色空間分為色相、飽和度和明度3個因素,該模型可用倒置的六棱錐進行演示,頂面為正六邊形,延H方向表示色相的變化,六邊形邊界表示飽和度最高的不同色相,飽和度由邊界向中心減少。飽和度是指色彩中白色部分的值[16],飽和度越高白色成分越少,反之則越多。六棱錐的高用V 表示,V 的底端為黑色,V=0,V的頂端為白色,V=1(圖3)。H分量與S分量與人感受顏色的方式有關(guān)。
根據(jù)納入及排除標準,共收集肺結(jié)節(jié)患者209例,其中男性79 人,女性130 人(表1);肺部CT 描述為毛玻璃性結(jié)節(jié)者81 人,未描述為毛玻璃結(jié)節(jié)的患者128人(表2)。
圖2 RGB顏色模型
圖3 HSV顏色模型
表1 肺結(jié)節(jié)患者基本資料
表2 毛玻璃組與非毛玻璃組患者基本資料
根據(jù)肺CT 檢查結(jié)果,將患者分為毛玻璃樣組和非毛玻璃樣組,進行舌診參數(shù)比較。結(jié)果顯示:舌質(zhì)參數(shù)中,舌右邊部參數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);舌質(zhì)總體、舌根部、舌中部、舌尖部、舌左邊部的顏色參數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。非毛玻璃組舌質(zhì)總體G 值與B 值低于毛玻璃組,S 值高于毛玻璃組。非毛玻璃組舌質(zhì)根部S值高于毛玻璃組。非毛玻璃組患者舌質(zhì)中部G 值低于毛玻璃組、S 值高于毛玻璃組。非毛玻璃組患者舌質(zhì)尖部R、G、B 值均低于毛玻璃組患者,S值高于毛玻璃組(表3-表6)。
舌苔參數(shù)中左側(cè)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。非毛玻璃組舌苔左側(cè)R、G、B 值均低于毛玻璃組患者,S 值高于毛玻璃組患者(表7)。
中國屬于肺癌高發(fā)地區(qū)[17]。大量研究顯示,毛玻璃結(jié)節(jié)通常提示了不典型腺瘤樣增生(癌前病變)或支氣管肺癌。有研究構(gòu)建了1 cm 及其以下純毛玻璃結(jié)節(jié)患者的風(fēng)險預(yù)測模型,結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)形態(tài)特征、結(jié)節(jié)內(nèi)部特征、血管集束征、胸膜尾征、CT窗寬對回歸模型有影響,該模型可以有效區(qū)分侵襲性肺腺癌[18]。將病理證實的純毛玻璃結(jié)節(jié)(Pure ground-glass nodule,pGGN)患者分為浸潤性腺癌組與非浸潤性腺癌組,比較發(fā)現(xiàn),浸潤性腺癌組平均CT 值高于非浸潤性腺癌組(P=0.031),提示浸潤性腺癌組在CT中所呈現(xiàn)的密度更高[19]。還有研究將I 期肺腺癌患者分為附壁生長為主浸潤腺癌(Lepidic predominant adenocarcinoma,LPA)組與浸潤生長型腺癌(Invasive predominant adenocarcinoma,IPA)組,結(jié)果發(fā)現(xiàn),LPA組患者的結(jié)節(jié)CT值、結(jié)節(jié)實性成分/結(jié)節(jié)面積比、結(jié)節(jié)實性成分/結(jié)節(jié)體積比均明顯低于IPA組,提示實性成分占比越大,浸潤的程度可能越嚴重[20]。有研究回顧性分析了以毛玻璃結(jié)節(jié)(Ground-glass nodule,GGN)為首發(fā)表現(xiàn)的肺腺癌病例,實性成分較多的混合磨玻璃結(jié)節(jié)(Mixed ground -glass nodule,mGGN)浸潤性腺癌比例明顯高于實性成分較少的pGGN,因此要更加重視mGGN[21],腫瘤相對密度高于1.60 為浸潤性腺癌的獨立危險因素[22]。有學(xué)者認為毛玻璃結(jié)節(jié)是一種發(fā)展緩慢的病灶。Fleischner指南與美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南均認為肺結(jié)節(jié)中實性成分增大為活檢或手術(shù)指針[23]。另有學(xué)者認為不含實性成分的肺結(jié)節(jié)一般很難出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[24]。
表3 不同影像學(xué)性質(zhì)肺結(jié)節(jié)患者舌總體舌質(zhì)顏色參數(shù)比較[M(Q1、Q3)]
表4 不同影像學(xué)性質(zhì)肺結(jié)節(jié)患者舌根部舌質(zhì)顏色參數(shù)比較[M(Q1、Q3)]
表5 不同影像學(xué)性質(zhì)肺結(jié)節(jié)患者舌中部舌質(zhì)顏色參數(shù)比較[M(Q1、Q3)]
表6 不同影像學(xué)性質(zhì)肺結(jié)節(jié)患者舌尖部舌質(zhì)顏色參數(shù)比較[M(Q1、Q3)]
綜上所述,肺結(jié)節(jié)實性成分的多少與其腫瘤的類型、侵襲性強弱以及是否選擇手術(shù)治療有密切聯(lián)系。故本研究根據(jù)肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)性質(zhì)分組觀察了肺結(jié)節(jié)患者的舌象特征。
本研究結(jié)果顯示,毛玻璃組患者舌質(zhì)根部、舌質(zhì)中部、舌質(zhì)尖部、舌質(zhì)總體S值低于非毛玻璃組,S值越低則白色成分越多,提示毛玻璃組患者舌色相對于非毛玻璃組患者偏淡。非毛玻璃組患者舌尖部舌色R、G、B值均低于毛玻璃組患者,S值高于非毛玻璃組,R、G、B 值越低,顏色越接近黑色,S 值越高白色成分則越少,提示非毛玻璃組患者舌尖色澤較毛玻璃組偏暗,舌色暗一般為氣血運行不暢或有實邪阻滯,從中醫(yī)角度看舌尖侯心肺,提示非毛玻璃組患者心肺虛損較毛玻璃組重。非毛玻璃組患者舌質(zhì)總體G值與B值低于毛玻璃組患者,提示非毛玻璃組舌質(zhì)偏青紫,可能有瘀血阻滯的表現(xiàn)。有學(xué)者在分子水平探索了肺癌患者舌象差異。肖寒等[25]比較103 例原發(fā)性非小細胞肺癌患者舌質(zhì)與舌苔的血管表皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)差異,發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)黯的患者VEGF水平高于舌質(zhì)淡與舌質(zhì)紅的患者,由于VEGF表達與腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān),提示舌色可以為肺癌發(fā)展提供參考。NCCN 指南認為[26]影像學(xué)上表現(xiàn)為毛玻璃狀態(tài)的肺結(jié)節(jié)有可能消退,盡管需要隨訪,而部分實性結(jié)節(jié)與實性結(jié)節(jié)更有可能是侵襲性或者發(fā)展較快的腫瘤。國內(nèi)專家共識也認為純毛玻璃結(jié)節(jié)發(fā)生氣道內(nèi)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移的可能很小[27]??偟膩碚f,毛玻璃組患者的肺結(jié)節(jié)較非毛玻璃組的患者可能更加穩(wěn)定。從中醫(yī)角度來說,治療非毛玻璃組患者需要在扶助正氣的基礎(chǔ)上更加注重使用化瘀的方法。
值得一提的是非毛玻璃組患者舌質(zhì)中部G 值低于毛玻璃組患者,G為綠色分量,提示非毛玻璃組患者舌色中部較毛玻璃患者偏青,中醫(yī)認為肝對應(yīng)青色,中醫(yī)分析病因病機往往從整體入手,肺結(jié)節(jié)雖然病位在肺,卻與五臟相關(guān),其中肝喜舒暢調(diào)達,肝氣不舒則容易橫逆犯脾,因此非毛玻璃組患者舌色中部較毛玻璃組患者偏青。毛玻璃組患者舌苔左側(cè)R、G、B 值高于非毛玻璃組患者、S值低于非毛玻璃組患者,提示毛玻璃組患者舌苔左側(cè)較非毛玻璃組患者偏白。在舌象觀察上認為,舌體左右可候肝膽病變。即中醫(yī)所說的肝氣郁結(jié),這提示毛玻璃患者情緒較為毛玻璃組患者更加容易焦慮,這可能和大眾對于毛玻璃結(jié)節(jié)的認知更多有關(guān)。肝體陰而用陽,古人對體用有著左右之分,所謂“周流運用處,右為陽,而用之所行也;左為陰,體之所存也[28]?!比绻选绑w”理解為物質(zhì)基礎(chǔ),“用”理解為功能狀態(tài),那么肝之體對于物質(zhì)生成有重要作用,肝之用則會影響人體氣機運動。毛玻璃患者左側(cè)舌苔較非毛玻璃組患者偏白,提示其非正常物質(zhì)生成偏多,中醫(yī)認為是痰濕蘊結(jié)。中醫(yī)認為肝氣從左而升,肺氣從右而降。兩臟配合,維持氣機升降出入正常[29,30]。人體氣機調(diào)暢,則人體處于平和狀態(tài)。在多種因素刺激下,人體氣機紊亂,肝陽上亢,肺失肅降,肺煉液成痰,日久發(fā)為結(jié)節(jié)。因此治療肺結(jié)節(jié)患者不僅僅要宣降肺氣,也要配合梳理肝的氣機。在藥物治療的同時也積極配合心理疏導(dǎo),減輕對于肺結(jié)節(jié)的恐懼焦慮情緒。
表7 不同毛玻璃狀態(tài)肺結(jié)節(jié)患者舌左部舌苔顏色參數(shù)比較[M(Q1、Q3)]
有臨床醫(yī)生認為舌象對反映患者早期痰濁或瘀血變化具有重要的提示意義,當舌象稍顯青紫,或舌體出現(xiàn)齒痕,可以早期發(fā)現(xiàn)痰瘀[31]。在對同時存在肺癌與肺結(jié)節(jié)的患者進行手術(shù)后發(fā)現(xiàn),肺結(jié)節(jié)一側(cè)的病理結(jié)果良性率可達到70%[32],說明肺結(jié)節(jié)的早診早治十分重要。目前,肺結(jié)節(jié)預(yù)后及治療的判斷主要依靠胸部CT,中醫(yī)在這方面的參與度不高,本研究希望在CT 影像基礎(chǔ)上能結(jié)合中醫(yī)診斷特色綜合進行預(yù)后與治療評估。肺結(jié)節(jié)發(fā)展到肺癌是一個長期的多因素作用下的過程,通過量化觀察肺結(jié)節(jié)患者舌象,早期識別痰瘀并對其進行干預(yù),可以提高肺結(jié)節(jié)患者的生 活質(zhì)量,并為肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)治療提供思路。