趙 志，周新社，吳 敏，官建中，王志巖，裴立家

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233004)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(KOA)影像學表現(xiàn)為關節(jié)間隙狹窄，臨床癥狀以過勞后患側(cè)膝關節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，休息后癥狀緩解，嚴重時患側(cè)膝關節(jié)會出現(xiàn)積液、腫脹等顯著表現(xiàn)[1]。臨床癥狀多累及膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室，可逐步發(fā)展成膝內(nèi)翻畸形，導致嚴重疼痛及關節(jié)功能障礙。脛骨高位截骨術(HTO)與單髁置換術(UKA)是目前臨床治療KOA的常用方式[2]。有研究表明，HTO可改變患者負重力線并轉(zhuǎn)移到相對正常側(cè)的間室，改變負重與骨負荷，緩解患者膝關節(jié)疼痛情況，減緩并阻止患側(cè)骨間室破損進一步發(fā)展[3]。而另有研究表明，UKA可局部置換患側(cè)病變處單間室，將病變軟骨組織剔除并清理病變骨贅，置入假體矯正畸形，改善患者關節(jié)功能，減少疼痛[4]。但哪種術式效果更優(yōu)目前仍處于爭議狀態(tài)[5]。我們探討了HTO與UKA治療膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關節(jié)炎的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2017-01—2019-06月在蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院接受治療的膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關節(jié)炎患者29例。納入標準：膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨出現(xiàn)退行性病變，Kellgren-Laurence(K-L)分級為Ⅱ、Ⅲ級患者[6]；膝關節(jié)活動角度(ROM)≥90°；患者關節(jié)內(nèi)翻畸形角度10°內(nèi)，屈曲攣縮畸形<5°；膝關節(jié)前后、側(cè)方不穩(wěn)≤5mm；外側(cè)間室K-L分級<Ⅱ級。排除標準：外側(cè)間室軟骨退變患者；感染性關節(jié)炎患者；患者內(nèi)翻畸形角度>15°，外翻畸形屈曲攣縮>10°；無法適應手術患者。根據(jù)患者意愿采用不同治療方式分為HTO組14例和UKA組15例。HTO組中男2例，女12例；年齡43～77歲，中位年齡55.4歲；病變側(cè)：左側(cè)8例，右側(cè)6例；BMI指數(shù)25.31～33.65 kg/m2，平均(29.51±1.22)kg/m2；病程2～9年，平均6.1年；K-L分級：Ⅲ級9例，Ⅱ級5例。UKA中男5例，女10例；年齡38～76歲，中位年齡60.3歲；病變側(cè)：左側(cè)8例，右側(cè)7例；BMI指數(shù)24.75～34.38 kg/m2，平均(29.97±1.87)kg/m2；病程2～9年，平均6.7年；K-L分級：Ⅲ級8例，Ⅱ級7例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

HTO組采用脛骨高位截骨術治療，方法：于膝關節(jié)下方內(nèi)側(cè)、脛骨結(jié)節(jié)下緣斜向內(nèi)上后方作一長約6 cm切口，關節(jié)線下方約4 cm處斜向外上方(腓骨頭尖端)平行打入2.0 mm克氏針，針尖剛好穿出對側(cè)皮質(zhì)。薄鋸片順克氏針下方水平截骨直至外側(cè)，保留1 cm左右外側(cè)骨性合頁，再于脛骨結(jié)節(jié)后方約1.5 cm處作水平截骨。隨后通過疊層打入3把薄骨刀，緩慢撐開內(nèi)側(cè)截骨間隙至約1.5 cm寬度。撐開過程緩慢以保證外側(cè)骨合頁通過有限裂開逐步擴張，避免完全斷裂。置入撐開器替代疊層骨刀。術中透視下確認矯正后下力線，將金屬力線桿放在關節(jié)和踩關中心點，透視下確定其與股骨頭中心及踝關節(jié)中心重合，基本達到三點一線要求，與術前設計的截骨角度相吻合，經(jīng)皮下隧道插入8孔脛骨近端內(nèi)側(cè)Tomofix鋼板，導向器引導下首先打入近端3枚鎖定螺釘，再由遠端第1孔垂直板鉆孔并擰入1枚非鎖定釘，使遠端截骨塊拉向鋼板貼緊，以對外側(cè)合頁產(chǎn)生加壓作用。

UKA組采用單髁置換術治療，方法：膝前內(nèi)側(cè)縱形切口，起于髕骨上緣向下經(jīng)髕骨內(nèi)側(cè)緣止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。切除股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)緣及髁間窩內(nèi)側(cè)緣上的骨贊及脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨贅，盡可能多地切除內(nèi)側(cè)半月板。決定脛骨截骨平面為病灶磨損下方2 mm處，頭釘固定截骨板，用往復鋸做脛骨平臺垂直截骨(鋸片指向股肯頭)，垂直向下截骨直至截骨導向器的表面。用擺鋸切除脛骨內(nèi)側(cè)平臺，然后切除內(nèi)側(cè)半月板后角，膝關節(jié)屈曲90°，使用開口錐在股骨進入髓腔(進釘點位于內(nèi)側(cè)髁外側(cè)向前1 cm)，插入髓內(nèi)定位桿在股骨內(nèi)側(cè)中間劃一標記線，安放股骨鉆孔導向器，沿截骨板截骨，股骨后髁予以去除，取出截骨板，定位孔置入研磨栓，脛骨試模槽向下開槽10 mm深切口，取出試模，用脛骨圓鑿刃峰挖掘。插入3 mm襯墊，見膝關節(jié)穩(wěn)定，襯墊沒有發(fā)生撞擊。股骨髁部鉆小孔以便骨水泥滲入，使用骨水泥分別固定股骨及脛骨假體，將3 mm襯墊壓入脛骨底座，屈曲45°然后保持至骨水泥固化為止。

術后處理：2組患者術后均給予抗感染及消腫、鎮(zhèn)痛等常規(guī)治療，7 d內(nèi)即可出院。患者術后第1天開始練習直腿抬高與關節(jié)屈伸；第2天下床行走，在指導下壓腿與伸膝；第3天屈曲及關節(jié)靈活度練習，指導患者在床位進行抱腿屈膝及床邊小腿打水動作練習，糾正走路姿勢。單髁置換術患者術后2d在助步器下負重行走；脛骨高位截骨術患者術后6周在助步器下負重行走，8周后逐步可適應負重行走。

1.3 觀察指標

對比2組患者術中出血量、手術時間；比較術前與術后7 d時VAS、IKDC、Lysholm、KOOS、HSS膝關節(jié)評分，根據(jù)評分評價患者膝關節(jié)功能；測量脛股角。

1.3.1 KOOS膝關節(jié)功能評分系統(tǒng)

評分包括5個部分，共42個條目，每個條目0～4分，每部分條目分數(shù)單獨計算后轉(zhuǎn)換為百分制，0分為關節(jié)功能極差，4分為完全正常，總分100分表明關節(jié)功能完全正常，分數(shù)越高患者活動情況越好[7]。

1.3.2 Lysholm膝關節(jié)評分

評分共8個條目，總分100分。優(yōu)：≥90分；良：80～89分；中等：60～79分；差：<60分[8]。

1.3.3 IKDC膝關節(jié)功能評估表

該量表由10條目膝關節(jié)評估及8條目膝關節(jié)韌帶檢查表組成，總分為100分，分數(shù)越高表明患者膝關節(jié)功能越好[9]。

1.3.4 VAS評分

在紙面上做10 cm長橫線，兩端標分別0與10，0為無痛，10為劇痛。舒適：0～2分；輕度疼痛：3～4分；中度疼痛：5～6分；重度疼痛：7～8分；極度疼痛：9～10分[10]。

1.3.5 脛股角

膝關節(jié)負重位下拍攝X射線片測量脛股角，評定患者膝關節(jié)間室關節(jié)軟骨退行性病變情況。

1.3.6 膝關節(jié)HSS評分

評分共7個條目，評價患者膝關節(jié)功能，滿分100分，分數(shù)越高表明患者膝關節(jié)功能越好[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

HTO組14例均獲隨訪，隨訪時間1～3年，平均2.5年；UKA組15例均獲隨訪，隨訪時間1～3.5年，平均2.7年。2組患者術后均Ⅰ期愈合，無術后并發(fā)癥。

2.1 術中出血量、手術時間比較(表1)

表1 術中出血量、手術時間比較

2.2 IKDC、Tegner、Lysholm評分比較(表2)

表2 IKDC、Tegner、Lysholm評分比較

2.3 VAS、脛股角、HSS評分比較(表3)

表3 VAS、脛股角、HSS評分比較

3 討 論

臨床研究表明，膝關節(jié)3個間室中多是其中某一個間室受累明顯，其余兩個間室受累程度較輕，受累明顯的間室多是內(nèi)側(cè)間室，研究數(shù)據(jù)顯示單獨間室受累患者占全部膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者25%左右[12]。僅有單髁病變的膝骨關節(jié)炎患者在接受無創(chuàng)或微創(chuàng)治療如健康教育、矯形支具理療、口服藥物、局部藥物注射、膝關節(jié)鏡手術等無效時，應選擇HTO或UKA手術。如果不進行手術，隨著疾病的發(fā)展，膝關節(jié)必會出現(xiàn)嚴重毀損和嚴重功能障礙，如長期嚴重疼痛、生活不能自理、預期壽命縮短等。若患者內(nèi)側(cè)間室受累但外側(cè)間室無明顯退行性變的情況下接受雙側(cè)單髁置換術、全膝關節(jié)置換術治療，會因“過度治療”傷害患者未受損的外側(cè)間室，同時還會進一步增加手術對患者造成的傷害，導致術后并發(fā)癥發(fā)生率增加[13]。

臨床上主要應用HTO或UKA治療KOA。本研究中，2組患者術中出血量、手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后7 d時VAS、IKDC、Lysholm、KOOS、HSS、脛股角改善均顯著優(yōu)于術前(P<0.05)，表明2種手術方式矯正膝關節(jié)畸形、緩解疼痛及改善屈伸功能等療效明顯。2組患者術后VAS、IKDC、Lysholm、KOOS、HSS、脛股角等評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明HTO和UKA療效相近。

UKA主要是對患者受累的單側(cè)間室進行置換，術中截骨量較少，可最大限度保留交叉韌帶，手術創(chuàng)傷小，術后恢復速度較快，且低于生物力學的改變較小[14]。較多研究指出，UKA相較于全膝關節(jié)置換術對患者術后膝關節(jié)正常運動軌跡影響較小，患者術后可最大限度恢復正常步態(tài)，保留前后交叉韌帶可改善術后樓梯攀升和本體感覺，且最大限度地保留前后交叉韌帶對患者術后膝關節(jié)動力學穩(wěn)定的保持及進行較高水平的活動均有極為明顯的效果和意義[15-16]。

HTO主要通過關節(jié)外截骨矯正下肢力線，減輕患側(cè)內(nèi)側(cè)間室壓力，達到緩解疼痛、治療KOA的目的，并進一步改善膝關節(jié)情況[17]。脛骨截骨可分為外側(cè)閉合截骨及內(nèi)側(cè)開放截骨，臨床研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)閉合截骨術治療后患者出現(xiàn)并發(fā)癥幾率較高，損傷腓總神經(jīng)幾率較高，因此臨床對內(nèi)側(cè)開放楔形截骨技術的重視逐漸增加，伴有內(nèi)翻畸形膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎是內(nèi)側(cè)開放楔形截骨術的理想適應癥[18]。

本研究中，UKA是在不干預外側(cè)間室、髕股關節(jié)和交叉韌帶的前提下對內(nèi)側(cè)間室進行置換。而HTO是關節(jié)外手術，通過改變患肢負重力線使膝關節(jié)內(nèi)應力分布重新調(diào)整，將負重轉(zhuǎn)移至未受損間室，減輕骨關節(jié)炎癥狀，減緩關節(jié)退變進程[19]。臨床上應根據(jù)患者實際情況選擇不同術式治療KOA，UKA對于年齡較大、術后關節(jié)運動要求較低及膝關節(jié)屈伸良好的患者較為適合；而對于年齡較小、運動功能要求高、膝關節(jié)穩(wěn)定性較好、外側(cè)間室關節(jié)軟骨退化較輕的患者則可以優(yōu)先考慮HTO[20]。

綜上，在決定采用HTO還是UKA時，還需要考慮的因素包括年齡、體質(zhì)量、職業(yè)、膝關節(jié)活動范圍(ROM)、畸形以及是否存在半脫位等。對于年輕、體質(zhì)量大、活動量大且關節(jié)活動度好的患者，通常選擇HTO；而對年齡大、體質(zhì)量較輕或中年婦女則更適宜UKA。對不同情況患者應進行個體化手術治療，以獲得最佳臨床療效。本研究納入病例較少，隨訪時間較短，遠期療效尚需進一步觀察，以期更好地為臨床治療提供參考依據(jù)。