張奇 李鄭林 靳勇△ 蔡菁 廖中堂

我國(guó)骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的絕對(duì)人數(shù)目前呈現(xiàn)明顯增加的趨勢(shì)[1]。本病重在預(yù)防，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)是祖國(guó)醫(yī)學(xué)預(yù)防體系的重要組成部分，現(xiàn)行通用的中醫(yī)體質(zhì)分類方法是2009年頒布的九種體質(zhì)分類法[2]，對(duì)各體質(zhì)制定相應(yīng)的預(yù)防保健措施，從而預(yù)防疾病發(fā)生或發(fā)展[3]。而骨代謝指標(biāo)可輔助本病的診療鑒別及預(yù)后，二者的聯(lián)合研究臨床報(bào)道較少。筆者通過對(duì)中老年女性體質(zhì)和骨代謝指標(biāo)的檢測(cè)，分析不同體質(zhì)的指標(biāo)的差異，并探討二者的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于本病的預(yù)防意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年10月至2019年5月本院治未病科、體檢中心參與調(diào)查的中老年女性。由專人詢問既往病史。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥50歲；2)意識(shí)清楚，對(duì)答如流；3)近期在深圳居住1 a及以上；4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)既往有糖尿病病史、甲亢或甲減病史、甲旁亢或甲旁減病史等；2)最近6個(gè)月內(nèi)服用過或注射過影響骨代謝的藥物；3)測(cè)量數(shù)據(jù)不完整或中途退出研究。研究方案由我院倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 方法

1)骨代謝指標(biāo)測(cè)定：清晨8～10點(diǎn)抽取受試者的空腹靜脈血4 mL，離心后取血清，采用羅氏Cobas e411電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀(羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司)及配套試劑檢測(cè)Ⅰ型前膠原氨基末端前肽 (Procollagen Type Ⅰ Amino-Terminal Propeptide，PINP)、β-Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽(β-Type Ⅰ Collagen Carboxy-Terminal Peptide，β-CTX)和25羥基維生素D(25(OH)VD)。PINP的正常參考值范圍為20～80 ng/mL，β-CTX的正常參考值范圍為0.010～5.940 ng/mL，25(OH)VD的正常參考值范圍為>30 ng/mL。

2)中醫(yī)體質(zhì)判定：受試者填寫中醫(yī)體質(zhì)分類量表，采用《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》的判定方法和標(biāo)準(zhǔn)：平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分，其余體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均<30分判定為“平和質(zhì)”，偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥40分判定為該偏頗體質(zhì)[2]。由專人記錄體質(zhì)類型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共有585例受試者的數(shù)據(jù)納入最終的統(tǒng)計(jì)分析。年齡50～89歲，平均(60.30±8.23)歲。其中九種體質(zhì)分布依次為：平和質(zhì)150例(25.64%)、陽(yáng)虛質(zhì)109例(18.63%)、陰虛質(zhì)75例(12.82%)、氣虛質(zhì)57例(9.74%)、血瘀質(zhì)57例(9.74%)、濕熱質(zhì)48例(8.21%)、痰濕質(zhì)40例(6.84%)、氣郁質(zhì)40例(6.84%)、特稟質(zhì)9例(1.54%)。按體質(zhì)進(jìn)行分組，各組受試者年齡、身高、體質(zhì)量等資料見表1。年齡、身高符合正態(tài)分布，經(jīng)單因素方差分析，P>0.05(F年齡=1.28，P=0.252；F身高=1.23，P=0.276)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；體質(zhì)量不符合正態(tài)分布，經(jīng)Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，H=18.28，P=0.019，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

骨代謝指標(biāo)中，PINP不符合正態(tài)分布，經(jīng)Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，P<0.05(H=20.15，P=0.010)，其中，氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)和氣虛質(zhì)的PINP明顯高于平和質(zhì)組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。β-CTX經(jīng)平方根變換，25(OH)VD經(jīng)對(duì)數(shù)變換，均符合正態(tài)分布且方差齊，各組的β-CTX進(jìn)行比較后F=1.45，P=0.173，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)的β-CTX平均水平比平和質(zhì)高。而25(OH)VD進(jìn)行比較后F=3.52，P<0.001，經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，差異主要存在于氣虛質(zhì)與陰虛質(zhì)兩組之間(P=0.042)，而陰虛質(zhì)的25(OH)VD水平高于平和質(zhì)。

表1 一般情況比較

2.2 骨代謝指標(biāo)與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性分析

PINP經(jīng)過變換后仍不符合正態(tài)分布，因此采用Spearman相關(guān)分析體質(zhì)與骨代謝指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系；將PINP與九種體質(zhì)得分及年齡、身高、體質(zhì)量和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)進(jìn)行比較，PINP與體質(zhì)量、BMI、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)呈現(xiàn)微弱的正相關(guān)關(guān)系，而與平和質(zhì)呈現(xiàn)微弱的負(fù)相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3 討論

骨代謝指標(biāo)產(chǎn)生于骨轉(zhuǎn)換的過程中，是成骨或破骨細(xì)胞的分泌產(chǎn)物，以及骨膠原蛋白的代謝產(chǎn)物或非蛋白產(chǎn)物，通常分為四大類：骨形成標(biāo)志物，骨吸收標(biāo)志物、鈣磷代謝調(diào)節(jié)指標(biāo)和激素等，本研究所檢測(cè)的PINP、β-CTX和25(OH)VD分屬于前三類：PINP與所形成膠原分子存在1∶1的對(duì)應(yīng)關(guān)系，可以準(zhǔn)確地反映膠原的合成及成骨細(xì)胞的活性[4]；β-CTX是反映骨吸收的重要骨代謝指標(biāo)，其升高程度與破骨細(xì)胞活性增高的程度相一致[5]；25(OH)VD是骨礦化所必須的鈣磷代謝指標(biāo)，既可促進(jìn)骨吸收又可促進(jìn)骨形成[6]。這些指標(biāo)雖然不能作為骨質(zhì)疏松癥等疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是其在評(píng)價(jià)骨代謝狀態(tài)、預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)、抗骨質(zhì)疏松等病的治療療效評(píng)價(jià)和其他骨病的鑒別診斷有著獨(dú)特作用[5]，因此，臨床多用其來(lái)預(yù)測(cè)骨病進(jìn)展和評(píng)價(jià)藥物的治療作用。

表2 PINP與體質(zhì)、年齡、體質(zhì)量和BMI的Spearman相關(guān)分析

表3 β-CTX和25(OH)VD與中醫(yī)體質(zhì)類型的線性回歸模型

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為體質(zhì)是一種客觀生命現(xiàn)象，是心理、生理和形體的相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)，決定著疾病的易感性和病變類型的傾向性[7]。通過調(diào)攝體質(zhì)，可以預(yù)防疾病的發(fā)生和發(fā)展。有研究發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)是肥胖的危險(xiǎn)因素，陽(yáng)虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)是肥胖的保護(hù)因素[8]。本研究亦發(fā)現(xiàn)九種體質(zhì)分組的體質(zhì)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)層面的差異，因此采用多因素回歸的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法判斷其同質(zhì)性以消除其影響。

本研究中深圳市50歲以上的中老年女性中，平和質(zhì)占比最多，偏頗體質(zhì)中前三位為陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)和氣虛質(zhì)，特稟質(zhì)占比最少。此結(jié)果與韋芳寧等[9]研究發(fā)現(xiàn)的濕熱體質(zhì)在廣州亞健康女性中較為多見，其次為陽(yáng)虛質(zhì)的結(jié)果不同，可能是因?yàn)槠溲芯康哪繕?biāo)人群較為年輕，年齡范圍為18～60歲，平均年齡為(34.17±0.52)歲。而隨著年齡增加，機(jī)體功能逐漸減退，因此廣州地區(qū)的研究中濕熱質(zhì)比陽(yáng)虛質(zhì)更為多見。覃曉燕等[10]發(fā)現(xiàn)廣西地區(qū)更年期女性的偏頗體質(zhì)以陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)為主，與本研究結(jié)論有相似之處，但本研究中氣郁質(zhì)女性人群占比較少，究其原因?yàn)閮裳芯康哪繕?biāo)人群不同，更年期女性出現(xiàn)更年期綜合征時(shí)容易表現(xiàn)出精神神經(jīng)官能癥狀，如經(jīng)常情緒低落、焦慮煩躁、抑郁等[11]。這些癥狀與中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的氣郁質(zhì)表現(xiàn)類似。而本研究中除更年期女性外，還納入了不少高齡女性，因而氣郁質(zhì)相對(duì)較少。

從表1中可以看出，氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)的PINP明顯高于平和質(zhì)，氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)的β-CTX平均水平比平和質(zhì)高，陰虛質(zhì)的25(OH)VD水平比平和質(zhì)高。經(jīng)多元線性回歸分析后發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)和陰虛質(zhì)是β-CTX升高的保護(hù)因素，特稟質(zhì)是β-CTX升高的危險(xiǎn)因素；氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)是25(OH)VD升高的危險(xiǎn)因素。經(jīng)Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，PINP與陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)呈正相關(guān)，而與平和質(zhì)呈負(fù)相關(guān)，但其相關(guān)系數(shù)均較小，可能是由于其他因素混雜導(dǎo)致的結(jié)果，因而尚不能認(rèn)為PINP與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)關(guān)系存在臨床意義。楊立進(jìn)等[12]對(duì)廣州社區(qū)1 529例超過40歲的中老年人群的骨密度、骨代謝指標(biāo)(25(OH)VD、PINP、β-CTX等)和中醫(yī)體質(zhì)類型進(jìn)行橫截面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛質(zhì)、濕熱質(zhì)的PINP及β-CTX水平較其他體質(zhì)類型高，而25(OH)VD在各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與本研究結(jié)果不同。本研究中氣郁質(zhì)和陰虛質(zhì)人群的平均年齡相對(duì)較小，大多在絕經(jīng)后5～10 a內(nèi)，有報(bào)道指出此時(shí)女性機(jī)體骨代謝為高轉(zhuǎn)換狀態(tài)[13]，因而其PINP和β-CTX均處于高水平狀態(tài)。而氣虛質(zhì)和陽(yáng)虛質(zhì)人群，由于機(jī)體腎氣虛耗或腎陽(yáng)虧虛，導(dǎo)致腎主骨生髓的功能減退，骨轉(zhuǎn)換的平衡被打破，骨吸收作用強(qiáng)于骨形成，因此該人群中β-CTX水平高于平和質(zhì)人群。此外，本研究中，陰虛質(zhì)與氣虛質(zhì)的25(OH)VD水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中氣虛質(zhì)水平較低，可能與該人群運(yùn)動(dòng)較少有關(guān)。

骨質(zhì)疏松癥從中醫(yī)學(xué)角度，被稱為“骨痿”“骨枯”等，認(rèn)為其發(fā)生與肝、脾、腎等臟腑相關(guān)，其中，腎虧為主要病因，肝虛乃關(guān)鍵因素，脾虛是重要病因，血瘀則為促進(jìn)因素[14]。而中醫(yī)體質(zhì)類型中有氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)等虛性體質(zhì)和血瘀質(zhì)等，使得通過調(diào)整中醫(yī)體質(zhì)來(lái)預(yù)防本病的發(fā)生發(fā)展提供了中醫(yī)理論支撐。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南亦指出本病的預(yù)防和治療同等重要[15]，王琦等認(rèn)為偏頗體質(zhì)人群可通過改善飲食、運(yùn)動(dòng)等生活習(xí)慣糾正體質(zhì)來(lái)防止疾病的發(fā)生。由于β-CTX屬于骨吸收標(biāo)志物，其水平越高，代表骨吸收速率越快，本研究通過研究骨代謝指標(biāo)與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)關(guān)系，所得的前述結(jié)果可推導(dǎo)出如下結(jié)論：陰虛質(zhì)和氣郁質(zhì)人群的骨轉(zhuǎn)換速率相對(duì)較高；氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)人群的25(OH)VD水平相對(duì)較低；氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)和陰虛質(zhì)的β-CTX相對(duì)較高。因此當(dāng)檢測(cè)體質(zhì)為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)或血瘀質(zhì)時(shí)，可建議其進(jìn)行骨代謝指標(biāo)檢測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)骨代謝變化，然后通過糾正體質(zhì)，以預(yù)防或推遲慢性骨病特別是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生和進(jìn)展。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在中老年女性群體中，氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)和陰虛質(zhì)女性較正常女性更容易發(fā)生骨質(zhì)流失，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)更大，氣虛質(zhì)和血瘀質(zhì)女性發(fā)生25(OH)VD低下可能誘發(fā)的相關(guān)骨病的風(fēng)險(xiǎn)更大。此外，氣郁質(zhì)和陰虛質(zhì)女性更可能產(chǎn)生高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥。因此，當(dāng)中老年女性進(jìn)行體質(zhì)類型檢測(cè)，結(jié)果呈現(xiàn)為上述類型時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行骨密度及相關(guān)骨代謝指標(biāo)的檢測(cè)，以做到疾病的早發(fā)現(xiàn)早預(yù)防。