徐榮鋒 劉少強△ 劉伯齡

強直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis，AS)是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點、中軸骨炎癥、關(guān)節(jié)強直為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，可合并非肌肉骨骼癥狀，如葡萄膜炎、肺纖維化、主動脈瓣疾病和淀粉樣變性等，放射學和病理學特征表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)融合、椎間盤及周圍軟組織纖維化或骨化[1]。研究報道強直性脊柱炎并發(fā)神經(jīng)癥狀的發(fā)生率僅為2.1%，主要包括寰樞椎半脫位和應(yīng)力骨折導致的脊髓壓迫而引起神經(jīng)功能障礙[2-3]。然而馬尾綜合征(Cauda Equina Syndrome，CES)是強直性脊柱炎的一種罕見的晚期并發(fā)癥，導致下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛、膀胱和直腸功能障礙等，嚴重影響患者的身體功能和生活質(zhì)量，通常發(fā)生在強直性脊柱炎后期。從強直性脊柱炎發(fā)病到出現(xiàn)CES的時間間隔平均為35 a(17～53 a)[4]。

目前關(guān)于強直性脊柱炎并發(fā)CES的病因及發(fā)病機制尚不清楚，也缺乏有效的治療辦法。本文從強直性脊柱炎并發(fā)CES的臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、發(fā)病機制和治療等方面進行綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 強直性脊柱炎合并CES的臨床表現(xiàn)

強直性脊柱炎并發(fā)CES在臨床上并不多見，它的一些特異性特征應(yīng)該被重視，CES常見于脊柱完全融合的患者，這表明從強直性脊柱炎發(fā)展到CES需要一個較長的潛伏期，起病較為隱匿，需要數(shù)年才表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀，常導致診斷被延誤。

CES的定義是一系列腰背痛，單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)源性坐骨神經(jīng)痛，鞍區(qū)麻木和下肢運動無力，下肢感覺改變或麻木，伴有不同程度的直腸和泌尿系癥狀[5]。而強直性脊柱炎并發(fā)CES患者最常見的神經(jīng)癥狀是下肢感覺障礙、會陰或直腸排尿功能障礙、下肢疼痛和無力[6]。大部分病例主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肢體麻木和疼痛，常對稱出現(xiàn)，涉及一個或多個神經(jīng)根。輕觸覺、溫度覺和針刺覺的感覺異常，而關(guān)節(jié)位置覺和振動覺異常較少見。運動障礙通常不會損害行走能力，感覺障礙和括約肌功能障礙則逐漸惡化，但發(fā)展較為緩慢[7]。Ea等[8]報道9例強直性脊柱炎并發(fā)CES患者主要的神經(jīng)癥狀是感覺癥狀(69%)和括約肌功能障礙(44%)。有研究顯示尿路癥狀(38%)比肛門括約肌功能障礙(24%)和性功能障礙(1%)更常見[8]。Arslanoglu等[9]報道了一例強直性脊柱炎侵蝕腰椎椎體后緣而導致馬尾神經(jīng)根受累的患者就表現(xiàn)出明顯的膀胱功能障礙、陽痿、會陰麻木、二便失禁。Liu等[10]也報道了一例尿路感染的強直性脊柱炎并發(fā)CES的患者，經(jīng)常便秘和尿潴留，需要定期導尿，化驗結(jié)果顯示尿路感染。

值得注意的是，Cornec 等[11]報道了1例強直性脊柱炎并發(fā)CES患者的主要癥狀為肛門失禁和臀部感覺減退，因前列腺增生引起的排尿困難加重，完全陽萎，米勒尿失禁評分為25/25。而Marijke等[12]報道了1例強直性脊柱炎并發(fā)CES的患者表現(xiàn)為尿失禁卻被誤診為前列腺肥大，在接受經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)后癥狀并沒有改善。Ahn等[13]發(fā)現(xiàn)75名強直性脊柱炎合并CES的患者中有31%患者的尿路癥狀被誤診為前列腺疾病而行前列腺切除術(shù)。因此，當有長期腰痛或合并神經(jīng)癥狀的前列腺疾病患者出現(xiàn)尿路癥狀時，必須考慮CES的可能[7]。

2 強直性脊柱炎并發(fā)CES的影像學表現(xiàn)

強直性脊柱炎并發(fā)CES的主要影像學改變包括神經(jīng)和椎骨結(jié)構(gòu)的變化，其特征性表現(xiàn)為硬膜囊擴張、蛛網(wǎng)膜憩室和椎管骨侵蝕，而無椎管狹窄表現(xiàn)[4]。硬膜囊在脊柱不同水平位置發(fā)生擴張，可侵蝕椎體后部和/或椎弓腹側(cè)，后期形成硬脊膜疝[14]。據(jù)文獻報道，強直性脊柱炎并發(fā)CES的神經(jīng)結(jié)構(gòu)及椎骨的病理性改變通常出現(xiàn)在腰椎區(qū)域[12]，硬膜囊主要向后擴張，而較少向前擴張[15]。強直性脊柱炎伴硬膜囊向后擴張最早是Hauge等[16]通過脊髓造影發(fā)現(xiàn)的，隨后陸續(xù)病例報告并被廣泛描述，而硬膜囊向前擴張并引起椎體后部骨侵蝕的病例卻極少見[14，17-18]。

X線片通常脊柱患者要完成的第一個檢查，該檢查能較好地顯示脊柱畸形、脊柱創(chuàng)傷和椎間盤退變等，但對于評估椎間盤、脊髓和神經(jīng)根的價值有限。脊髓造影在評估脊髓壓迫方面具有重要的意義，但更敏感的CT和MRI出現(xiàn)以后，這種侵入性檢查的應(yīng)用受到一定程度的限制。而且強直性脊柱炎患者由于脊柱韌帶的骨性強直和骨化，腰椎穿刺在技術(shù)上是困難和危險的，故應(yīng)盡量避免行脊髓造影或CTM[17]。

MRI是目前最靈敏和侵入性最小的檢查，也是強直性脊柱炎并發(fā)CES的首選檢查方法[19]。MRI顯示脊髓圓錐與椎管背側(cè)粘連，馬尾神經(jīng)與硬膜囊壁粘連，提示粘連性蛛網(wǎng)膜炎[10]。此外，硬脊膜疝與硬膜囊相通，硬脊膜疝內(nèi)的信號與腦脊液信號相同，馬尾神經(jīng)可在硬脊膜疝內(nèi)積聚[8]，可伴硬膜囊與椎骨粘連，神經(jīng)根粘連、增粗[9，20]。

CT是除MRI以外最為重要的一項輔助檢查，肌電圖和病理檢查也有助于進一步明確診斷。通常，強直性脊柱炎并發(fā)CES在CT上可見與硬膜囊擴張相關(guān)的廣泛性椎骨破壞和硬脊膜鈣化[12]，肌電圖則顯示雙下肢腰骶神經(jīng)根病變、廢用性肌病等，硬脊膜病理切片提示致密纖維組織增生、骨化，少量淋巴細胞、漿細胞浸潤，與慢性炎癥病理一致[10]。

3 強直性脊柱炎合并CES的發(fā)病機制

強直性脊柱炎并發(fā)CES的發(fā)病機制尚不清楚，多數(shù)研究者認為附著點炎和硬膜囊擴張壓迫等因素造成馬尾神經(jīng)損傷。也有研究者認為是神經(jīng)根血供減少引起的缺血性神經(jīng)癥狀，但這與強直性脊柱炎并發(fā)CES的神經(jīng)損傷進展緩慢并不相符[21]。

附著點炎是指韌帶、肌腱或關(guān)節(jié)囊附著在骨質(zhì)上的部位產(chǎn)生的炎癥[4]。強直性脊柱炎可導致脊柱的負載力異常而產(chǎn)生附著點炎，附著點炎最初影響鄰近組織，引起血-神經(jīng)屏障炎癥、硬膜外組織炎癥、蛛網(wǎng)膜炎、硬腦膜纖維化，導致硬腦膜與周圍骨膜、神經(jīng)結(jié)構(gòu)等粘連[22-23]。隨著時間的推移，脊髓移位、栓系和神經(jīng)根血管損傷、水腫會對脊髓神經(jīng)根造成不可逆的損傷，進而導致CES[22]。

研究表明強直性脊柱炎并發(fā)的硬膜囊擴張、蛛網(wǎng)膜憩室形成也與炎癥過程關(guān)系密切[12]。Liu等[10]報道在強直脊柱炎伴硬膜囊擴張患者的硬脊膜中，有纖維組織和少量淋巴漿細胞浸潤，提示為慢性炎癥過程，而局部慢性炎癥可導致骨侵蝕[17]。另一種觀點認為纖維化的硬脊膜對腦脊液的吸收減少，纖維化的硬脊膜缺乏彈性，順應(yīng)性降低，對腦脊液壓力波動的反應(yīng)不靈敏，這些因素導致硬膜囊擴張、憩室形成[8]。硬脊膜擴張通常累及腰骶部，腰骶部腦脊液壓力最大是其原因之一[10]。強直性脊柱炎后期脊柱融合及炎癥導致的纖維性硬脊膜可能影響硬脊膜內(nèi)壓力。纖維化的硬脊膜缺乏彈性，順應(yīng)性下降，無法順應(yīng)由呼吸和動脈搏動引起的短暫性腦脊液壓力波動，且腦脊液吸收減少，與骨質(zhì)疏松、脊柱僵硬相作用可能導致硬脊膜囊擴張和脊髓前、后硬脊膜疝形成，對脊髓神經(jīng)根造成不可逆的損傷，導致CES[24]。通常硬膜囊擴張合并纖維化是不可逆的[10，12]。

硬膜囊擴張的方向取決于腦脊液脈壓增加的方向和椎管周圍結(jié)構(gòu)的強度，強直性脊柱炎引起的硬膜囊擴張主要發(fā)生在椎管后部，而不是椎體。但如果椎管后部的結(jié)構(gòu)牢固，而椎體后壁存在相對薄弱的點，就可能在椎管前部發(fā)生骨侵蝕。

4 強直性脊柱炎并發(fā)CES的治療

目前，對于強直性脊柱炎并發(fā)CES的治療方案尚無統(tǒng)一標準。雖然該病的神經(jīng)損傷恢復(fù)程度有限，但仍需盡早治療，尤其是處于活動期的患者。Kotil等[25]建議無癥狀或有癥狀的強直性脊柱炎伴硬膜囊擴張患者應(yīng)密切觀察，無需立即手術(shù)干預(yù)。關(guān)于強直性脊柱炎并發(fā)CES的保守用藥治療的研究報道，主要是集中在非甾體抗炎藥、英夫利昔單抗和類固醇藥物。Huang等[18]報道1例強直性脊柱炎伴硬膜囊前擴張的患者口服非甾體抗炎藥治療2年后，其神經(jīng)功能障礙保持穩(wěn)定，同時椎體侵蝕病灶周圍強化也消失，提示炎癥在硬膜前擴張形成中的重要作用，并證實了抗炎治療的有效性。英夫利昔單抗(Infliximab)是一種腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑，主要用于活動期強直性脊柱炎。Cornec等[11]報道了1例強直性脊柱炎伴硬膜囊后擴張的患者使用英夫利昔單抗治療后意外治愈，此結(jié)論在隨后的研究中也得到證實[10，12]。Ahn等[13]研究發(fā)現(xiàn)類固醇治療是無效的，而非甾體類抗炎藥可減輕疼痛，但不能改善神經(jīng)功能障礙，這可能與強直性脊柱炎并發(fā)CES在非活動期發(fā)生有關(guān)。

亦有研究者建議強直性脊柱炎并發(fā)CES應(yīng)及時行手術(shù)治療。Ahn等[13]采用Meta分析顯示，手術(shù)應(yīng)該在不可逆的神經(jīng)損傷發(fā)生之前盡早進行。手術(shù)治療可改善強直性脊柱炎并發(fā)CES的神經(jīng)功能障礙或阻止神經(jīng)功能障礙進展，在改善疼痛、感覺和運動障礙、泌尿癥狀和肛門括約肌功能障礙方面優(yōu)于藥物治療。

目前對于該病的手術(shù)治療尚存在爭議，強直性脊柱炎并發(fā)CES的手術(shù)治療包括椎板減壓術(shù)、栓系松解術(shù)、腰大池腹腔分流術(shù)[8，20]。椎板減壓術(shù)可為馬尾神經(jīng)提供更大的空間，但是其療效并不確切[26]。Ha等[21]報告1例患者在椎板減壓術(shù)后，下肢神經(jīng)性疼痛只得到部分緩解，而尿失禁沒有改善。Ea等[8]報道6例患者行腰椎椎板減壓術(shù)后有3例神經(jīng)功能穩(wěn)定，1例神經(jīng)根疼痛改善，1例出現(xiàn)短暫的運動功能減退和尿路癥狀改善，1例死于術(shù)后腦膜炎。Hauge等[16]在術(shù)中發(fā)現(xiàn)馬尾神經(jīng)與硬脊膜之間粘連，Bele等[17]建議松解馬尾神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜粘連和纖維化，但這個操作可能會導致神經(jīng)功能惡化。Liu等[10]對他們的病例進行栓系松解術(shù)，但患者的臨床癥狀沒有明顯改善。腰大池腹腔分流術(shù)可改善腦脊液循環(huán)及壓力，減少神經(jīng)根受壓，在強直性脊柱炎并發(fā)CES的病例中應(yīng)用較多，尤其有利于并發(fā)進展性CES的患者[27]。Ea等[8]研究9例強直性脊柱炎并發(fā)CES患者中有5例接受了腰大池腹腔分流術(shù)，1例患者病情穩(wěn)定，4例疼痛和感覺障礙好轉(zhuǎn)，2例運動障礙好轉(zhuǎn)，1例尿失禁癥狀消失，唯一的不良反應(yīng)是每個病人有短暫的腹痛和頭痛。Lan等[20]報告了1例強直性脊柱炎并發(fā)CES患者，在經(jīng)鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和地塞米松、腰大池腹腔分流術(shù)后臨床癥狀改善滿意。Ea等[8]進一步強調(diào)了腰大池腹腔分流術(shù)對于強直性脊柱炎并發(fā)CES患者的益處，并在隨訪中有持續(xù)顯著的臨床改善。