金銳

2021年1月8日，國家藥監(jiān)局發(fā)布公告，決定自即日起停止酚酞片和酚酞含片在我國的生產(chǎn)、銷售和使用，注銷藥品注冊證書（藥品批準(zhǔn)文號）。主要原因是，酚酞片和酚酞含片存在嚴(yán)重不良反應(yīng)，使用的風(fēng)險大于獲益。這個禁令如此嚴(yán)厲，以至于已經(jīng)上市的酚酞片和酚酞含片，都要全部召回銷毀。那么，究竟是怎樣嚴(yán)重的不良反應(yīng)以致酚酞需要撤市？

撤市原因或是潛在致癌風(fēng)險

酚酞，一種通便藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)為苯并呋喃酮類。這種成分會在人體小腸環(huán)境下轉(zhuǎn)化成一種鹽類，能夠刺激腸壁神經(jīng)叢，增加腸道的蠕動，促進(jìn)排便。同時，這種成分又能抑制腸道內(nèi)水分的吸收，促進(jìn)糞便軟化。綜合這樣兩方面的機(jī)制，產(chǎn)生緩瀉作用。

根據(jù)酚酞片說明書的描述，其不良反應(yīng)主要有2類。一類是過敏反應(yīng)，偶能引起皮炎、藥疹、瘙癢、灼痛及腸炎、出血傾向等。一類為電解質(zhì)紊亂，可誘發(fā)心律失常、神志不清、肌痙攣以及倦怠無力等癥狀。

具體來看，過敏反應(yīng)臨床上罕見，所以說明書描述為“偶見”。什么是“偶見”呢？發(fā)生率大約在0.1%～1%為偶見。也就是說，100個服藥的人，不超過1個人出現(xiàn)藥疹瘙癢等過敏反應(yīng)。顯然，這個不良反應(yīng)，不應(yīng)該是酚酞撤市的原因。

而電解質(zhì)紊亂屬于比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，會引起多臟器和組織的功能紊亂。但這也不是一次、兩次用藥就能達(dá)到的，而是需要過量用藥或長期濫用才會出現(xiàn)。另外，能夠引起電解質(zhì)紊亂的藥物很多，治療便秘的乳果糖，治療高血壓的氫氯噻嗪，都有引起電解質(zhì)紊亂的副作用。所以，這個不良反應(yīng)，應(yīng)該也不是酚酞撤市的主要原因。

那么，還有其他不良反應(yīng)嗎？

有的。其實(shí)酚酞還有一個問題，那就是潛在的致癌風(fēng)險。為什么說是“潛在風(fēng)險”呢？因為從動物實(shí)驗上看，酚酞的致癌作用是明確的，可引起大鼠腎臟、腎上腺髓質(zhì)、造血系統(tǒng)和卵巢等部位的腫瘤。但是，從臨床流行病學(xué)資料看，這種關(guān)聯(lián)性的證據(jù)仍然是不充分的，甚至在一些研究中顯示出不相關(guān)。

例如，在ScienceDirect網(wǎng)站上的酚酞詞條顯示：有兩項病例對照研究發(fā)現(xiàn)，使用酚酞通便與卵巢癌之間沒有明顯的相關(guān)性。另一項病例對照研究雖然發(fā)現(xiàn)使用酚酞的患者患結(jié)腸癌的風(fēng)險增加，但結(jié)果沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

當(dāng)然，對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來說，在搞不清楚動物與人易感性差異的時候，動物實(shí)驗的數(shù)據(jù)足以讓我們警惕潛在的風(fēng)險了。所以，酚酞撤市的主要原因，應(yīng)該是其致癌性風(fēng)險。

用藥時長難辭其咎

考慮到現(xiàn)在全球都是談癌色變，酚酞因“潛在致癌風(fēng)險”撤市似乎是很順理成章的。

但筆者認(rèn)為事情并沒有這么簡單，其中應(yīng)當(dāng)還有一個非常重要的因素，那就是用藥時長。大家都知道，事物的變化往往先有量變，后有質(zhì)變。拋開量變談質(zhì)變，是耍流氓。既然要談量變，就一定繞不開“用藥時長”這一因素。

從通便藥的分類角度看，酚酞屬于刺激性瀉藥，是通過刺激腸壁從而實(shí)現(xiàn)緩瀉作用的。但是這種刺激性瀉藥，并不建議長期使用。指南中明確說明，建議短期、間斷性使用刺激性瀉藥。

但是，從臨床實(shí)際情況來看，很多便秘患者，都需要依靠通便藥來排便，尤其是對于習(xí)慣性便秘和頑固性便秘患者。所謂習(xí)慣性便秘，患者往往需要長期連續(xù)地、或者長期間斷性地服用這個藥，便秘成了習(xí)慣，服藥也成了習(xí)慣；而頑固性便秘，就是食物、運(yùn)動等其他改善方式都沒有效果了，必須使用藥物才能排便。

而酚酞片的適應(yīng)癥就是“習(xí)慣性頑固性便秘”。所以，很多患者都在長期使用酚酞片。這種長期用藥，無論連續(xù)使用或者間斷性使用，都會累積藥害風(fēng)險，這就是一個量變的過程，這個過程最后導(dǎo)向的就是質(zhì)變，就是一個嚴(yán)重藥害事件（泛指由藥品使用導(dǎo)致的患者生命或身體健康損害的事件，包括藥品不良反應(yīng)以及其他一切非預(yù)期藥物作用導(dǎo)致的意外事件）。

而且，人體具有自組織和自適應(yīng)能力，越是依靠藥物排便的患者，腸道功能的破壞越嚴(yán)重，也就越得依靠藥物，這就形成了一個惡性循環(huán)，造成藥物依賴，其本質(zhì)其實(shí)類似于成癮性。而這種藥物依賴和成癮性，絕對是產(chǎn)生藥害事件的重要前兆。

所以，從這個角度看，不只是酚酞，其他任何有可能導(dǎo)致藥物依賴的通便藥，都存在藥害風(fēng)險，都是危險的。

通便藥不只是為了通便

那么，通便藥到底該怎么選，怎么用呢？

實(shí)際上，要想選好通便藥，首先要搞清楚便秘的治療目的。

有人可能會說，“便秘的治療目的，不就是排便嗎？”

事實(shí)上，便秘的治療目的不只是簡單的排便，而是在促進(jìn)排便的同時恢復(fù)自主排便的腸道功能，顯著減少便秘的發(fā)生。從這一點(diǎn)來看，目前大多數(shù)的通便藥都只實(shí)現(xiàn)了簡單的排便，并沒有考慮恢復(fù)腸道自主排便的能力。而因為沒有恢復(fù)腸道自主排便的能力，患者就需要反復(fù)服藥、連續(xù)長期服藥以保證每天一次的排便，這就增加了藥害風(fēng)險。所以，我們建議大家在治療便秘的時候，應(yīng)以恢復(fù)腸道自主排便能力為第一目標(biāo)和主要目標(biāo)，單純的排便為次要目標(biāo)。

而在恢復(fù)腸道自主排便能力方面，中醫(yī)藥治療具有顯著優(yōu)勢。從中醫(yī)角度看，便秘分為很多不同類型，有實(shí)證和虛證。一般來看，腸道自主排便能力下降造成的便秘，往往是虛證便秘，需要補(bǔ)虛通便。中醫(yī)學(xué)上有一個專門的術(shù)語叫做“養(yǎng)通”。例如，肉蓯蓉、當(dāng)歸、白術(shù)、地黃這些中藥，具有養(yǎng)通的效果，同時不含有蒽醌類成分，長期使用造成結(jié)腸黑變病的風(fēng)險很低，安全性較好。當(dāng)患者出現(xiàn)排便無力或幾天無便意的情況，或是需要依賴藥物來排便但不伴有口干口臭、腹痛腹脹的癥狀時，宜選用這些補(bǔ)虛通便藥。

綜上所述，便秘的治療不是一個簡單的問題，現(xiàn)在太多的藥物只聚焦在如何排便，而不關(guān)注修復(fù)機(jī)體自主排便的能力，如此發(fā)展必然會造成更多的用藥安全問題。要想改變這種戰(zhàn)略錯誤，目前最簡單有效的方法，就是辨證選用中藥，扶正通便，盡可能恢復(fù)正常的腸道功能，減少便秘發(fā)生，這才是正道。