江躍全

近年來(lái)，隨著人們對(duì)健康的重視，進(jìn)行肺CT掃描篩查的人越來(lái)越多，許多肺小結(jié)節(jié)得以被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)之后，自然想知道是良性還是惡性，下一步該怎么治療?；颊咭虼硕诰W(wǎng)上搜索相關(guān)知識(shí)，或去多家醫(yī)院就診，結(jié)果莫衷一是。有的認(rèn)為肺結(jié)節(jié)是肺癌的可能性很小，觀察隨訪即可；有的建議手術(shù)；有的建議穿刺檢查。那究竟該聽(tīng)誰(shuí)的呢？

最具權(quán)威性的NCCN（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)，是由美國(guó)21家頂尖腫瘤中心組成的非營(yíng)利性學(xué)術(shù)組織，每年發(fā)布的各種惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南得到了全球臨床醫(yī)師的認(rèn)可和遵循）指南推薦：直徑8mm以下觀察，8mm以上可以考慮手術(shù)。

但肺結(jié)節(jié)的診療真的就如指南這樣簡(jiǎn)單嗎？我認(rèn)為，究竟是觀察還是手術(shù)，不能只看大小，更要根據(jù)每個(gè)患者的個(gè)體情況，考慮以下因素，力求個(gè)體化的治療方案。

病灶大小

如果結(jié)節(jié)很小，直徑小于5mm，大部分都可以長(zhǎng)期隨訪觀察，除非結(jié)節(jié)形態(tài)高度懷疑肺癌，經(jīng)隨訪結(jié)節(jié)持續(xù)存在，甚至有微小變化，可以考慮手術(shù)切除。CT提示結(jié)節(jié)較大，直徑超過(guò)8mm，即使高度懷疑肺癌的結(jié)節(jié)，也還是可以觀察2周時(shí)間，看結(jié)節(jié)會(huì)不會(huì)縮小或者消失，然后再考慮是否需要手術(shù)。

結(jié)節(jié)性狀

如果CT發(fā)現(xiàn)增殖病灶或者有鈣化灶，考慮良性可能性大，每年復(fù)查CT就可以。

直徑小的純磨玻璃結(jié)節(jié)可以半年或者1年隨訪1次胸部CT；較大的考慮原位腺癌，但原位癌不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，所以隨訪時(shí)間長(zhǎng)也不用太擔(dān)心。

混雜樣磨玻璃結(jié)節(jié)尤其是實(shí)性成分占多數(shù)的，肺癌可能性顯著增加，不適合長(zhǎng)時(shí)間隨訪，應(yīng)該盡早手術(shù)，即使結(jié)節(jié)直徑小于8mm。

結(jié)節(jié)位置

如果結(jié)節(jié)靠近肺門(mén)，考慮肺癌可能，建議密切觀察，3個(gè)月做1次CT。因?yàn)榭拷伍T(mén)的結(jié)節(jié)一旦增大，手術(shù)切除就比較困難，而且容易發(fā)生肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

靠近肺周邊的結(jié)節(jié)，尤其是靠近胸膜的肺結(jié)節(jié)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間隨訪，如果結(jié)節(jié)形態(tài)像肺癌，可以積極手術(shù)切除。理由是：1.靠近胸膜結(jié)節(jié)容易轉(zhuǎn)移，胸膜種植。2.切除肺組織相對(duì)少，對(duì)患者肺功能影響很小。

如果肺結(jié)節(jié)位于肺實(shí)質(zhì)較深的位置，但在肺段的中間，可以行肺段切除，這種情況就可以相對(duì)積極手術(shù)；但如果結(jié)節(jié)位置較深，位于幾個(gè)段交界處，又不適合亞肺段切除，則可以繼續(xù)觀察，在結(jié)節(jié)繼續(xù)增大或者出現(xiàn)部分實(shí)性成分時(shí)再考慮肺葉切除。

患者身體狀況

肺功能也是制定手術(shù)方案時(shí)需要考慮的因素。有的患者肺功能較差，只能承受肺段或者楔形切除手術(shù)，甚至不能手術(shù)，這種情況我們?cè)诖_診后可以考慮射頻消融及術(shù)后輔助治療。對(duì)于多個(gè)肺結(jié)節(jié)，需要切除較多肺組織，而肺功能不容許，可以切除部分表淺的肺結(jié)節(jié)，對(duì)深部的結(jié)節(jié)射頻消融，之后進(jìn)行化療及靶向治療。

那也有患者會(huì)問(wèn)，手術(shù)前要不要穿刺明確診斷呢？我建議：不要！因?yàn)榇┐痰慕Y(jié)果無(wú)外乎兩種——找到癌細(xì)胞和沒(méi)找到。如果沒(méi)找到，也不能百分百排除是肺癌的可能，還是需要手術(shù)；找到了，那肯定更需要手術(shù)。所以對(duì)需要手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，穿刺沒(méi)有價(jià)值；相反，穿刺會(huì)刺破腫瘤的基膜，可能造成癌細(xì)胞種植、血液及淋巴結(jié)管播散，讓本來(lái)是早期的肺癌變成晚期。