程 思 董春山 馬 祥 孫 鵬 周昕怡

膝關(guān)節(jié)是人體下肢重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病是很常見的疾病。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病需要進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)，改善膝關(guān)節(jié)功能，糾正關(guān)節(jié)畸形，提高患者生活質(zhì)量。然而，該手術(shù)破壞正常的前后交叉韌帶及外側(cè)間室，出血多，創(chuàng)傷大，術(shù)后易并發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥，對術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期運(yùn)動(dòng)和功能康復(fù)影響較大，疼痛嚴(yán)重者延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。因此，改善患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果至關(guān)重要。目前，采用超聲引導(dǎo)下的多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)是改善術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量的最佳選擇。以往采用股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯可明顯改善膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，但其對股四頭肌肌力的影響不利于術(shù)后早期康復(fù)活動(dòng)。單純收肌管阻滯對股四頭肌的影響較小，但鎮(zhèn)痛效果不勝完善，尤其是膝關(guān)節(jié)后方的效果明顯較差。腘動(dòng)脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙(infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee，IPACK)阻滯可選擇性阻斷膝關(guān)節(jié)后方末端感覺分支，在不影響脛骨和腓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)的情況下，達(dá)到緩解疼痛的效果。為此，本研究通過觀察收肌管聯(lián)合IPACK阻滯在TKA中的應(yīng)用和患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，為TKA患者術(shù)后疼痛控制的優(yōu)化提供了臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2020年4月在安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(合肥市第一人民醫(yī)院)行擇期單側(cè)TKA的患者80例(年齡54～85歲)為研究對象，患者或其家屬在手術(shù)前簽署麻醉知情同意書，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Aociety of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)18.9～22.7 kg/m。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將80例患者分為單純收肌管阻滯組(S組)與收肌管聯(lián)合IPACK阻滯組(I組)，每組40例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部麻醉藥過敏者；②穿刺部位感染者；③嚴(yán)重的心肺功能不全者；④神經(jīng)系統(tǒng)疾病不能配合以及神經(jīng)阻滯失敗者。

1.2 麻醉方法 兩組患者在手術(shù)前6 h禁食，2 h禁水，入手術(shù)室后，常規(guī)予心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測無創(chuàng)血壓和脈搏氧飽和度。開放靜脈后，靜注咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027，批號：20160705)1 mg，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，批號：1160903)3～5 μg，充分鎮(zhèn)靜后行神經(jīng)阻滯。S組患者平臥位，輕度外旋暴露患側(cè)大腿，消毒鋪巾后，把高頻線陣探頭置于大腿內(nèi)側(cè),在大腿中下段識別出股動(dòng)脈，股動(dòng)脈周圍卵圓形的高回聲結(jié)構(gòu)就是隱神經(jīng)。使用22G神經(jīng)阻滯針平面內(nèi)進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下定位至隱神經(jīng)周圍時(shí)，回抽無血?jiǎng)t注入2 mL生理鹽水，若生理鹽水在隱神經(jīng)周圍擴(kuò)散時(shí)即可注入0.25%羅哌卡因(AstraZeneca,進(jìn)口藥品注冊證號H20140763，批號：NARM)20 mL。I組患者取平臥位，髖關(guān)節(jié)外展同時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲；消毒鋪巾后，把高頻線陣探頭放置于患者腘窩后方腘橫紋近端，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)移動(dòng)，識別出股骨、腘動(dòng)靜脈、半膜肌、坐骨神經(jīng)等結(jié)構(gòu)后，使用22 G神經(jīng)阻滯針平面內(nèi)從膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)向后外側(cè)進(jìn)針，一般是將神經(jīng)阻滯穿刺針置于腘動(dòng)脈與股骨之間，見圖1，針尖距腘動(dòng)脈1～2 cm時(shí)，回抽無血后注入0.25%羅哌卡因(AstraZeneca,進(jìn)口藥品注冊證號H20140763，批號：NARM)15 mL，超聲顯示局麻藥由外向內(nèi)在腘動(dòng)脈與股骨髁之間擴(kuò)散。本組收肌管阻滯同S組。

圖1 膝關(guān)節(jié)后囊間隙穿刺(超聲)

兩組患者全麻誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027，批號：20160705)0.05～0.1 mg/kg，依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，批號：20160716)0.1～0.3 mg/kg， 舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，批號：1160903)0.2～0.5 μg/kg，苯磺順阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，批號：16101921)0.2 mg/kg，置喉罩或行氣管插管；麻醉維持采用靶控輸注丙泊酚(Aspen Pharma Trading Limited,進(jìn)口藥品注冊證號H20171275，批號：MT362)2～4 μg/mL、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，批號：6160510)10～20 μg/(kg· h)，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)值變化進(jìn)行調(diào)整，術(shù)中根據(jù)手術(shù)情況，分次靜注苯磺順阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，批號：16101921)0.04 mg/kg維持肌肉松弛。兩組患者均在終止麻醉維持用藥后接入術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)，配方為舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，批號：1160903)2 μg/kg+地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329，批號：16102221)10 mg+昂丹司瓊(江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060195，批號：B1610011)16 mg+0.9%氯化鈉注射液至150 mL，背景劑量3 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛追加劑量為每次2 mL，鎖定時(shí)間為15 min。如果患者術(shù)后疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale,NRS)評分>4分，則靜注氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041508，批號：2E236P)50 mg為補(bǔ)救鎮(zhèn)痛措施。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者術(shù)后4(T)、8(T)、12(T)、24(T)和48小時(shí)(T)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)靜息和活動(dòng)時(shí)的NRS評分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，術(shù)后NRS評分>4分，則予靜注氟比洛芬酯50 mg作為補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，并記錄需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛患者的比例。記錄所有入選患者的下床時(shí)間、術(shù)后T～T各時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和舒適度評分。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評估：患者坐位，采用40 cm長臂量角器，測量長軸對準(zhǔn)股骨外踝，固定臂為股骨縱軸，移動(dòng)臂平行脛骨，屈曲膝關(guān)節(jié)使臂隨脛骨運(yùn)動(dòng)而活動(dòng)，屈曲膝關(guān)節(jié)至最大范圍，移動(dòng)臂與固定臂之間的夾角就是關(guān)節(jié)活動(dòng)度。舒適度評分：按0～10分次序評估舒適程度，0分表示極不舒適，10分表示舒適，中間次序表示舒適的不同程度。記錄手術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)以及其他不良反應(yīng)情況。術(shù)后采用譫妄量表-意識障礙評估法，對患者進(jìn)行譫妄狀態(tài)評估。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、BMI、ASA分級進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)靜息態(tài)和運(yùn)動(dòng)態(tài)NRS評分比較 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)靜息態(tài)和運(yùn)動(dòng)態(tài)NRS評分有隨時(shí)間及分組的變化趨勢，兩組患者存在時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)(

P

<0.05)，與S組相比，I組患者在T、T、T時(shí)點(diǎn)的靜息態(tài)與運(yùn)動(dòng)態(tài)NRS評分均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)靜息態(tài)和運(yùn)動(dòng)態(tài)NRS評分比較分)

2.3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和舒適度比較 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和舒適度有隨時(shí)間及分組的變化趨勢，兩組患者存在時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)(

P

<0.05)。與S組比較，I組患者在T～T時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)，I組患者在T～T時(shí)點(diǎn)舒適度提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和舒適度比較

2.4 兩組患者術(shù)后情況比較 與S組比較，I組患者手術(shù)后首次下床時(shí)間較早，術(shù)后需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛比例降低，術(shù)后48 h以內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后情況比較

3 討論

TKA所導(dǎo)致的軟組織、骨組織損傷以及假體植入、術(shù)后早期康復(fù)活動(dòng)等均是引起術(shù)后疼痛的主要因素。研究表明提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可促進(jìn)患者早期功能鍛煉和快速康復(fù)，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，完善的鎮(zhèn)痛效果仍是TKA患者圍術(shù)期快速康復(fù)治療的一項(xiàng)重要任務(wù)。

膝關(guān)節(jié)的感覺神經(jīng)支配相對較為復(fù)雜。TKA術(shù)后疼痛主要由隱神經(jīng)、脛神經(jīng)關(guān)節(jié)支和閉孔神經(jīng)后支參與。收肌管位于縫匠肌深面，是1個(gè)三棱管形的開放性腱膜間隙，其內(nèi)有股動(dòng)脈、股靜脈和隱神經(jīng)，而隱神經(jīng)是股神經(jīng)的終末支，是單純的感覺神經(jīng)纖維，支配范圍包括膝內(nèi)側(cè)、髕骨下、小腿和足內(nèi)側(cè)的感覺。研究發(fā)現(xiàn)，收肌管阻滯可明確達(dá)到隱神經(jīng)阻滯的效果；與其他神經(jīng)支阻滯相比較，收肌管阻滯更適用于膝、踝、足等手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛；單純收肌管阻滯可使整個(gè)膝前區(qū)感覺麻醉，不會(huì)影響患者的運(yùn)動(dòng)功能。然而，收肌管阻滯對于膝關(guān)節(jié)后面的感覺阻滯效果仍難以奏效，不利于膝關(guān)節(jié)完全伸展，延遲早期下床活動(dòng)時(shí)間。已有研究表明，IPACK阻滯可緩解膝關(guān)節(jié)后方疼痛，因?yàn)镮PACK阻滯阻斷了支配膝關(guān)節(jié)后方的終末感覺神經(jīng)支，主要包括腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支等，且阻滯后并不影響脛骨和腓神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)功能，達(dá)到了減輕患者疼痛同時(shí)不影響肌力的雙重效果。

本研究結(jié)果顯示，I組患者術(shù)后24 h內(nèi)的靜息態(tài)與運(yùn)動(dòng)態(tài)NRS評分均低于S組，術(shù)后48 h內(nèi)需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的比例和鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯降低，以及T～T時(shí)間點(diǎn)的I組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和舒適度評分均優(yōu)于S組，表明收肌管聯(lián)合IPACK阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單一收肌管阻滯，且可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。

國內(nèi)外相關(guān)研究采用0.2%和0.33%的羅哌卡因用于收肌管和IPACK阻滯，均保證了用藥的安全性和有效性。本研究采用0.25%羅哌卡因用于收肌管聯(lián)合IPACK阻滯的臨床效果觀察后認(rèn)為，該濃度安全有效。單次IPACK阻滯時(shí)間為8～12 h，本研究結(jié)果顯示，阻滯后24 h后動(dòng)態(tài)或靜態(tài)NRS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)。如果需延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，置管持續(xù)給藥是可選擇的方法之一。由于IPACK穿刺部位特殊，應(yīng)該考慮置管可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)可能引起留置管的移位等因素。因此，在實(shí)施IPACK置管連續(xù)阻滯的安全性和可行性仍有待今后做進(jìn)一步探討。

綜上所述，TKA患者完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可加快患者術(shù)后快速康復(fù)，而超聲引導(dǎo)下收肌管聯(lián)合IPACK阻滯用于TKA患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛安全性高，效果明確，同時(shí)可減少圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的使用，值得在臨床麻醉工作中推廣應(yīng)用。當(dāng)然，實(shí)施技術(shù)需要熟悉超聲應(yīng)用技術(shù)，應(yīng)由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師進(jìn)行，以確保患者安全。