王 鈺 李清華 張 超 陳紅兵 馬成民 程 冬 朱敬波

精索靜脈曲張是泌尿外科常見疾病，精索靜脈結(jié)扎術(shù)是目前治療精索靜脈曲張的主要方法，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比優(yōu)勢(shì)明顯，其優(yōu)勢(shì)在于在放大的視野中能夠徹底結(jié)扎處理曲張靜脈，降低復(fù)發(fā)率，特別在青春期患者中，能夠有效保護(hù)睪丸動(dòng)脈，為睪丸發(fā)育提供血供，避免淋巴管組織損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。合肥市第一人民醫(yī)院集團(tuán)濱湖醫(yī)院采用顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療青春期精索靜脈曲張患者，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月至2019年8月合肥市第一人民醫(yī)院集團(tuán)濱湖醫(yī)院泌尿外科采用顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療的16例青春期精索靜脈曲張患者為研究對(duì)象，回顧性分析患者的臨床資料?；颊吣挲g11～19歲，平均(16.63±2.85)歲。7例因癥狀就診(睪丸或陰囊脹痛)，5例因外觀異常就診(家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)陰囊腫大)，4例在征兵體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。16例患者均為左側(cè)發(fā)?。?I度曲張患者7例，Ⅱ度曲張患者2例，Ⅲ度曲張患者7例。

1.2 影像學(xué)資料 16例患者患的側(cè)睪丸平均體積(13.33±4.22)mL，健側(cè)睪丸平均體積(14.21±4.12)mL，平靜時(shí)精索靜脈最大內(nèi)徑為2.1～4.1 mm，Valsalva運(yùn)動(dòng)時(shí)血液反流時(shí)間>3 s，其中3例患側(cè)睪丸體積與健側(cè)相差2 mL以上，1例睪丸萎縮指數(shù)>20%。

1.3 手術(shù)方法 患者麻醉后，取平臥位，術(shù)口選擇腹股溝外環(huán)口下方2～3 cm橫切口，直視下切開皮膚皮下，找到精索，利用闌尾鉗將精索及睪丸提出切口外，檢查有無擴(kuò)張引帶靜脈，如有將其結(jié)扎離斷，再將睪丸回納陰囊，顯微鏡調(diào)節(jié)并放大手術(shù)視野6～10倍，鏡下打開提睪肌和精索內(nèi)筋膜，顯露精索內(nèi)靜脈，見圖1。鏡下分離血管，0號(hào)絲線雙重結(jié)扎后，離斷精索內(nèi)靜脈各分支，見圖2。保護(hù)睪丸動(dòng)脈及淋巴管組織，見圖3、4。對(duì)提睪肌內(nèi)、輸精管旁明顯擴(kuò)張的靜脈同樣結(jié)扎、離斷。檢查無出血，用5-0可吸收線分層關(guān)閉切口。

圖1 暴露精索內(nèi)靜脈

圖2 結(jié)扎精索靜脈

圖3 保護(hù)睪丸動(dòng)脈

圖4 保護(hù)淋巴管圖

2 結(jié)果

16例患者均采用顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，手術(shù)全部順利完成，手術(shù)時(shí)間為85～185 min，平均 (117.56±30.43)min，術(shù)后住院天數(shù)為1～8 d，平均(4.88±2.19)d。所有患者術(shù)后均隨訪3～12個(gè)月，隨訪期間復(fù)查超聲未見精索靜脈曲張復(fù)發(fā)，未見睪丸鞘膜積液，未見睪丸萎縮。術(shù)后2例患者出現(xiàn)陰囊水腫，2個(gè)月內(nèi)自然緩解。5例術(shù)前患側(cè)睪丸發(fā)育遲緩者，3例出現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)。

3 討論

精索靜脈曲張是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，可導(dǎo)致睪丸疼痛萎縮，甚至不育。與成年人相比，精索靜脈曲張?jiān)谇啻浩谌巳褐幸灿泻芨叩陌l(fā)病率，趙斌等的研究發(fā)現(xiàn)6～19歲青春期精索靜脈曲張患者的總發(fā)病率為10.76%。精索靜脈曲張通過手術(shù)治療后，睪丸功能及生精能力都能夠有不同程度的恢復(fù)和改善，對(duì)于符合手術(shù)指征的青少年患者更能通過顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)獲得更大的收益。

精液質(zhì)量的好壞是作為精索靜脈曲張是否需要手術(shù)的一項(xiàng)比較重要的參數(shù)，由于青春期患者這個(gè)群體的特殊性，精液往往無法采樣檢測(cè)，需要采用其他的手術(shù)指征。劉毅東等針對(duì)青春期精索靜脈曲張患者的手術(shù)指征做出總結(jié)：①Ⅱ度以上精索靜脈曲張；②患側(cè)睪丸發(fā)育遲緩，容積差別>2 mL或萎縮指數(shù)≥20%者；③精液質(zhì)量差者；④癥狀嚴(yán)重者；⑤雙側(cè)起病者；⑥孤立睪丸的精索靜脈曲張。符合以上指征的青春期精索靜脈曲張患者均需手術(shù)治療。

精索靜脈曲張的手術(shù)方式主要有傳統(tǒng)的腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)。顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)與其他術(shù)式相比有其明顯優(yōu)勢(shì)，傳統(tǒng)手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)由于手術(shù)器械及視野暴露均無法做到對(duì)血管組織的精準(zhǔn)分離，手術(shù)中將精索靜脈、動(dòng)脈、淋巴管等一起結(jié)扎，而顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)在手術(shù)視野放大的前提下，能精確分離精索內(nèi)靜脈、動(dòng)脈及淋巴管，有效避免淋巴管結(jié)扎后形成睪丸鞘膜積液的并發(fā)癥，保留睪丸動(dòng)脈為睪丸提供充足血供。以往研究認(rèn)為，如果睪丸動(dòng)脈被阻斷后提睪肌動(dòng)脈及輸精管動(dòng)脈可以代償睪丸的血供，不影響到睪丸發(fā)育，但國(guó)外專家報(bào)道在誤扎睪丸動(dòng)脈后，有14%的患者會(huì)出現(xiàn)睪丸體積的不同程度的萎縮，所以建議要最大程度保留睪丸動(dòng)脈，尤其對(duì)于睪丸處于發(fā)育階段的青春期精索靜脈曲張患者。顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)處理精索內(nèi)靜脈更加完全，因術(shù)口位置低，不但能處理曲張的精索內(nèi)靜脈也能處理腹壁下淺、深靜脈以及陰部?jī)?nèi)靜脈等與精索靜脈之間的吻合支，降低復(fù)發(fā)率。

在我院的臨床實(shí)際操作中，術(shù)口位于腹股溝外環(huán)口下方，能減少對(duì)肌肉及腹股溝管的損傷，手術(shù)創(chuàng)傷小。筆者在尋找和判斷睪丸動(dòng)脈總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下，打開提睪肌及精索內(nèi)筋膜需在顯微鏡下進(jìn)行，其目的是避免損傷提睪肌動(dòng)脈，顯露精索內(nèi)靜脈后，顯微鏡倍數(shù)放大至6～10倍，仔細(xì)觀察動(dòng)脈搏動(dòng)區(qū)域，對(duì)于青春期患者，睪丸動(dòng)脈相對(duì)于成人更加細(xì)小且搏動(dòng)弱，必要時(shí)打開腹外斜肌，以減少外環(huán)口壓迫精索，再觀察搏動(dòng)區(qū)域。如仍無法觀察到搏動(dòng)，可將精索血管逐條分離，減少血管之間相互約束后再次觀察。另外還可以在術(shù)中升高患者血壓，輔助尋找動(dòng)脈。也能根據(jù)動(dòng)脈的特征來判斷動(dòng)脈，動(dòng)脈往往沒有分支，血管壁較厚，有彈性。如有細(xì)針型Doppler探頭輔助將更加容易找到動(dòng)脈。在分離精索血管時(shí)應(yīng)該遵循輕柔操作，暴力分離提拉精索會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣的現(xiàn)象，影響手術(shù)進(jìn)展，在碰到動(dòng)脈痙攣時(shí)，可在精索血管表面滴加1%的罌粟堿或利多卡因，或者采用局部熱敷的方法使得血管再次擴(kuò)張搏動(dòng)。手術(shù)操作中特別要注意大靜脈底部是否有動(dòng)脈附著，在沒有確切找到動(dòng)脈前，處理大靜脈時(shí)一定要注意避免誤扎睪丸動(dòng)脈。動(dòng)脈往往不止1根，通常有1～3根，為最大限度保留動(dòng)脈，不建議在找到1根動(dòng)脈后，成束結(jié)扎其余精索血管。淋巴管在顯微鏡下易于判斷，管腔內(nèi)是透明的淋巴液，管壁柔軟，管腔不擴(kuò)張，通常當(dāng)打開精索內(nèi)筋膜就可以找到1組淋巴管。另外，淋巴管往往與睪丸動(dòng)脈伴行，所以搏動(dòng)比較明顯的區(qū)域在尋找動(dòng)脈同時(shí)，也要注意尋找保護(hù)淋巴管組織。找到動(dòng)脈及淋巴管后，用顯影條及絲線將其標(biāo)記，然后逐條結(jié)扎靜脈。在整個(gè)手術(shù)過程中，應(yīng)在垂直精索的同一平面進(jìn)行結(jié)扎，避免漏扎靜脈及損傷動(dòng)脈。靜脈相對(duì)于動(dòng)脈壁更薄，也更容易破損，操作需更加小心，靜脈壁的破裂出血會(huì)嚴(yán)重影響到手術(shù)操作，可以局部壓迫進(jìn)行止血，當(dāng)出血嚴(yán)重時(shí)，需助手用注射器持續(xù)沖洗出血處，用雙極滴水電凝止血，切勿直接電凝，如無水的環(huán)境下直接電凝止血，電凝刀的尖端與血管組織會(huì)形成血痂粘連，牽扯可能導(dǎo)致出血面更大。如若出血的靜脈與動(dòng)脈較近，電凝止血可能誤傷動(dòng)脈，需在持續(xù)沖洗保持清晰視野下游離靜脈血管將其結(jié)扎。

總之，采用顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療青春期精索靜脈曲張，可以保護(hù)患者睪丸動(dòng)脈血管，為睪丸提供足夠血供，與傳統(tǒng)手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)相比，顯微鏡下手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，在配備顯微手術(shù)設(shè)備且醫(yī)師接受過正規(guī)的顯微外科操作培訓(xùn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)值得大力推廣。