章鐘鼎，方黃毅，龐晨，張哲，楊越，盛漢松

1.溫州醫(yī)科大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 溫州 325027

顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥有腦水腫、顱內(nèi)出血、腦梗死等[1-2]，而瘤腔積液較為少見，常伴有顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者可引發(fā)腦疝。在膠質(zhì)瘤切除術(shù)中，瘤腔積液的發(fā)生與活瓣形成有關(guān)[3]，開放腦室與置入人造物可增加其發(fā)生率[4-5]。現(xiàn)筆者報告1例腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)后瘤腔積液致腦疝死亡病例。

1 病例資料

患者，男，33歲，因“反應(yīng)遲鈍，頭痛伴左側(cè)肢體乏力1個月并進(jìn)行性加重”入院。頭顱CT顯示右側(cè)額葉部占位，左側(cè)側(cè)腦室較右側(cè)擴(kuò)張（見圖1）。MRI顯示右側(cè)額葉T1WI低信號（見圖2），T2WI混高信號（見圖3）；術(shù)前MRI增強(qiáng)掃描示：占位為不均一性增強(qiáng)（見圖4）。術(shù)前初步診斷為膠質(zhì)瘤。全麻下切除額葉腫瘤組織，約6 cm×6 cm×5 cm，術(shù)中由于發(fā)現(xiàn)腫瘤侵入右側(cè)側(cè)腦室，遂打開側(cè)腦室進(jìn)一步清除。術(shù)中予以腫瘤大部分切除，止血紗覆蓋瘤腔，原位縫合硬腦膜，回納骨瓣，置皮下引流管1根。術(shù)后患者清醒，四肢活動正常，查房時訴頭痛，術(shù)后CT顯示中線略向左移，并可見原腫瘤切除部位有液性區(qū)，環(huán)池?zé)o明顯受壓（見圖5），給予甘露醇降顱壓。術(shù)后24 h，患者突然出現(xiàn)意識反應(yīng)下降，呈昏迷狀，右側(cè)瞳孔散大，直徑5.0 mm，對光反射消失，急行CT顯示瘤腔積液仍存在，腦組織腫脹明顯，左側(cè)側(cè)腦室增寬，環(huán)池消失（見圖6）。約20 min后患者雙側(cè)瞳孔散大，直徑5.0 mm，對光反射消失，考慮腦疝。予以再次手術(shù)準(zhǔn)備，建議再次手術(shù)治療，但家屬要求商量后再決定手術(shù)，發(fā)生腦疝后2 h送手術(shù)室，在全麻下行急診手術(shù)，打開骨瓣后見硬腦膜張力極高，剪開硬膜后，見大量淡紅色液體涌出，顱內(nèi)壓極高，隨之腦組織膨出，再切除膨出壞死腦組織約30 mL，置殘腔引流管1根，取顳肌筋膜與原硬腦膜呈減張縫合。術(shù)后患者仍深度昏迷，逐步喪失自主呼吸，心跳血壓難以維持，于第2次術(shù)后2 d死亡。術(shù)后病理診斷為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤WHO IV級。

2 討論

腦膠質(zhì)瘤是最常見的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，而腦膠質(zhì)瘤占位切除術(shù)后形成張力性積液報道較少，多發(fā)生于級別較高和術(shù)中開放腦室的膠質(zhì)瘤切除術(shù)[4-5]，且多在術(shù)后數(shù)日形成[3，6-7]。本例患者術(shù)后1 d便形成瘤腔積液，病情進(jìn)展迅速并導(dǎo)致死亡。目前普遍認(rèn)為瘤腔積液的發(fā)生與術(shù)后在皮層或腦室形成單向活瓣有關(guān)，腦脊液可通過活瓣單向流入?yún)s不能返流，造成腦脊液循環(huán)障礙[3，7-8]。本例患者膠質(zhì)瘤浸潤右側(cè)腦室，術(shù)中打開腦室予以切除后用明膠海綿封閉，可能在開口處或明膠海綿填補(bǔ)的邊緣形成活瓣（見圖7-8）。此外，本例患者術(shù)前即存在較重腦水腫，瘤周毛細(xì)血管壁通透性較高，手術(shù)切除后可因損傷引發(fā)炎性滲出；術(shù)中開放腦室可使某些炎癥因子及紅細(xì)胞等進(jìn)入而刺激脈絡(luò)叢過度分泌腦脊液[9]；腫瘤長期壓迫右側(cè)腦室使其形態(tài)異常，手術(shù)切除后壓迫解除形成新的壓力差可使腦脊液流入瘤腔；置入瘤腔的止血紗和明膠海綿可與腦組織粘連而進(jìn)一步阻礙積液循環(huán)[10]。

圖1 術(shù)前CT

圖2 術(shù)前MRI T1WI軸位

圖3 術(shù)前MRI T2WI矢狀位

圖4 術(shù)前MRI增強(qiáng)，示右側(cè)額葉頂部占位，右側(cè)側(cè)腦室浸潤

圖5 術(shù)后1 d CT，環(huán)池?zé)o明顯受壓

圖6 術(shù)后第2次CT，環(huán)池消失

圖7 術(shù)后1 d CT，右側(cè)側(cè)腦室額角與瘤腔形成活瓣結(jié)構(gòu)

圖8 術(shù)后第2次CT，積液大小和術(shù)后第1次復(fù)查相似，活瓣仍存在

本例患者病情進(jìn)展迅速，在診治中存在一定時機(jī)延誤，以至最后造成腦疝和死亡?；诒纠颊叩慕逃?xùn)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對于術(shù)后瘤腔張力性積液的防治我們得出以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①在高級別膠質(zhì)瘤切除術(shù)中，非必要時應(yīng)避免開放腦室；開放腦室者盡量避免置入過多止血材料以防其與腦室開口處粘連形成活瓣，同時應(yīng)置瘤腔引流管以預(yù)防張力性積液的發(fā)生[5-6]。②術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙和昏迷時需盡快完善影像學(xué)檢查以進(jìn)一步治療。③瘤腔張力性積液較為難治，發(fā)生時往往病情進(jìn)展迅速，甘露醇脫水降顱壓等保守治療往往效果不佳；在持續(xù)引流無效或顱內(nèi)壓繼續(xù)升高有發(fā)生腦疝風(fēng)險時需行急診手術(shù)，此時應(yīng)尋找并破壞活瓣結(jié)構(gòu)，使瘤腔積液參與腦脊液循環(huán)，可有效解除顱內(nèi)高壓[3，8]。