王 磊 安永輝

1.河南省建筑醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科，河南 鄭州 45000；2.鄭州市第六人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合感染科，河南 鄭州 45000

帕金森病是一種以靜止性震顫、肌肉強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩為主要特征的慢性進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，除上述運(yùn)動(dòng)特征外，抑郁、消化道癥狀和睡眠障礙作為其非運(yùn)動(dòng)特征同樣影響著病情進(jìn)程和預(yù)后[1-2]，尤其共病抑郁可加速運(yùn)動(dòng)障礙、增加臨床治療難度，使致殘率倍增，倍受臨床關(guān)注[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于帕金森病共病抑郁的治療仍以抗震顫麻痹聯(lián)合抗抑郁藥物等對(duì)癥干預(yù)為主，此類藥物雖能控制臨床癥狀、改善患者生活質(zhì)量，但長(zhǎng)期服用所引發(fā)的藥物不良反應(yīng)和耐受性隨之升高，影響臨床療效[4]。近年來有關(guān)中醫(yī)干預(yù)帕金森病共病抑郁的臨床優(yōu)勢(shì)被不斷肯定[5]；雖然相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道甚多，但角度不同，尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案得以推廣使用。本研究結(jié)合中醫(yī)理論對(duì)帕金森病共病抑郁的認(rèn)知，以固本開郁法作為基本原則并運(yùn)用其中，觀察中西醫(yī)結(jié)合治療該病的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省建筑醫(yī)院2018年3月至2020年2月帕金森病共病抑郁對(duì)象68例，按照就診先后順序，采用單雙號(hào)法將納入對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組各34例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 帕金森病診斷：符合《中國(guó)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)》[6]：緩慢起?。痪哂徐o止性震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少3項(xiàng)中至少2項(xiàng)；左旋多巴治療有效，應(yīng)用多年后出現(xiàn)癥狀波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙。抑郁診斷：參考《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-III)》[7]，漢密爾頓抑郁量表評(píng)分≥7分。

表1 兩組一般資料比較表

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合帕金森病共病抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)；已接受抗帕金森病藥物治療且劑量保持穩(wěn)定1個(gè)月以上；納入對(duì)象資料完善且自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在器質(zhì)性精神異?；蚓窕钚晕镔|(zhì)或非成癮物質(zhì)引起的抑郁；合并認(rèn)知障礙、精神疾病、腫瘤、慢性消耗性疾病、內(nèi)分泌疾病病史；嚴(yán)重異動(dòng)癥的帕金森、癲癇疾病。

1.4 方法 兩組均采取多巴絲肼片(商品名：美多芭，上海羅氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930198，規(guī)格0.25 g/片)抗帕金森治療，125～250 mg/次、2～3次/d，同時(shí)根據(jù)患者病情變化隨時(shí)調(diào)整多巴絲肼劑量。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用鹽酸帕羅西汀片(商品名：賽樂特，中美天津史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950043，規(guī)格20 mg/片)抗抑郁，20 mg/d，1次/d，連續(xù)8周。觀察組采用鹽酸帕羅西汀片聯(lián)合固本開郁法治療。固本開郁法用藥：熟地30 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸12 g，白芍 10 g，蟬蛻6 g，僵蠶10 g，柴胡12 g，牡丹皮12 g，川芎15 g，香附10 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1劑，早晚溫服，連續(xù)8周。

1.5 觀察指標(biāo) 治療前后兩組帕金森癥狀、抑郁癥狀和用藥期間不良事件發(fā)生率及治療結(jié)束后隨訪半年的生存質(zhì)量。帕金森病癥狀評(píng)分：參考帕金森病統(tǒng)一評(píng)分量表(UPDRS)[6]，共4方面內(nèi)容，42個(gè)條目，涵蓋精神、行為、情緒和日常生活活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)檢查及治療并發(fā)癥，總分0～199分，評(píng)分越高說明患者帕金森病情愈發(fā)嚴(yán)重。抑郁癥狀評(píng)分：參考《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-III)》[7]，共7方面內(nèi)容，其中焦慮/軀體化(5項(xiàng))、體重(1項(xiàng))、認(rèn)知障礙(6項(xiàng))、日夜變化(1項(xiàng))、阻滯(4項(xiàng))、睡眠障礙(3項(xiàng))和絕望感(3項(xiàng))，每項(xiàng)0～3分。評(píng)分越高說明抑郁癥狀越嚴(yán)重，輕度抑郁：7～17分，中度抑郁：18～24分，重度抑郁：>24分。生存質(zhì)量評(píng)分：參考《慢性病患者生命質(zhì)量測(cè)評(píng)與應(yīng)用》[8]，并結(jié)合患者客觀生活質(zhì)量、結(jié)合其主觀生活滿意度評(píng)定，共4個(gè)方面，涉及軀體功能(7個(gè)方面)、心理功能(6個(gè)方面)、社會(huì)功能(3個(gè)方面)、物質(zhì)功能狀態(tài)(8個(gè)方面)及1個(gè)總體生活質(zhì)量因子，每項(xiàng)評(píng)分26～100分，評(píng)分越高提示生存質(zhì)量越高。用藥期間不良事件評(píng)分：參考治療副反應(yīng)量表(TESS)[9]，共6方面內(nèi)容，涵蓋神經(jīng)系統(tǒng)(4項(xiàng))、心血管系統(tǒng)(5項(xiàng))、植物神經(jīng)系統(tǒng)(8項(xiàng))、行為毒性(7項(xiàng))、實(shí)驗(yàn)室檢查(3項(xiàng))及其他(8項(xiàng))，分別按照反應(yīng)的嚴(yán)重程度(0～4分)、處理方式(0～6分)及與藥物的相關(guān)性(1～5分)予以評(píng)分，評(píng)分越高說明用藥期間不良事件越嚴(yán)重。

1.6 療效判定 帕金森?。簠⒖肌杜两鹕≈形麽t(yī)治療》[10]：基本治愈：UPDRS減分率>50%；顯著進(jìn)步：UPDRS減分率20%～49%；進(jìn)步：UPDRS減分率1%～19%；無效：UPDRS減分率<1%。UPDRS減分率=(治療前UPDRS評(píng)分-治療后UPDRS評(píng)分)/治療前UPDRS評(píng)分×100%。抑郁：參考《精神科評(píng)定量表手冊(cè)》[11]：臨床痊愈：HAMD-17減分率≥75%；顯效：HAMD-17減分率50%～74%；有效：HAMD-17減分率25%～49%；無效：HAMD-17減分率<25%。HAMD-17減分率=(治療前HAMD-17評(píng)分-治療后HAMD-17評(píng)分)/治療前HAMD-17評(píng)分×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組生存質(zhì)量 治療前，兩組軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)及總體生活質(zhì)量評(píng)分分別比較(P>0.05)；治療結(jié)束后隨訪半年相比治療前，兩組軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)及總體生活質(zhì)量評(píng)分均升高，且隨訪半年對(duì)照組軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)及總體生活質(zhì)量評(píng)分均低于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組生存質(zhì)量比較 (n=34，分，

2.3 兩組用藥期間TESS評(píng)分 治療4周、8周，對(duì)照組TESS評(píng)分均高于觀察組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組帕金森病共病抑郁治療效果 對(duì)照組治療帕金森病共病抑郁總有效率均低于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4、5。

表3 兩組用藥期間TESS評(píng)分比較 (分，

表4 兩組帕金森病治療效果比較 [例(%)]

表5 兩組抑郁治療效果比較 [例(%)]

3 討論

本研究在中醫(yī)學(xué)整體觀念指導(dǎo)下，以“固本開郁法”為手段，通過“益腎固本以涵肝木之風(fēng)、疏肝理氣以開肝木之郁、活血通絡(luò)以御外來之毒”，從而實(shí)現(xiàn)帕金森病共病抑郁治療中的“減毒增效”目標(biāo)，結(jié)果顯示該方法能有效改善此類患者帕金森病共病抑郁癥狀且在提升患者生活質(zhì)量方面優(yōu)勢(shì)顯著，可見以“固本開郁”為原則，聯(lián)合用藥有助于增加西藥抗帕金森病共病抑郁治療的疊加效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的生存狀態(tài)。并且用藥期間TESS評(píng)分顯示采用“固本開郁法”能有效控制多巴絲肼、帕羅西汀藥物的毒副反應(yīng)事件，保證用藥安全，有助于提高用藥依從性。多巴絲肼是左旋多巴、芐絲肼的復(fù)合制劑，其中左旋多巴作為多巴胺的前體物質(zhì)能經(jīng)相關(guān)酶作用轉(zhuǎn)化為多巴胺；芐絲肼則能抑制左旋多巴的外周脫羧作用，提升血液中左旋多巴進(jìn)入腦組織含量、降低外周血中多巴胺含量，因此多巴絲肼被臨床視為治療帕金森病的“黃金”藥物[12]。而鹽酸帕羅西汀能通過抑制突觸前膜對(duì)5-羥色胺的再吸收而利于增加突觸間隙5-羥色胺含量，對(duì)改善抑郁癥狀效果顯著[13]。

中醫(yī)雖無帕金森病共病抑郁之病名記載，但按照臨床表現(xiàn)可將其歸為“顫證”、“郁證”共病范疇。中醫(yī)認(rèn)為對(duì)于顫證伴郁證的發(fā)生與肝腎二臟密切相關(guān)，其中腎為肝之母、肝為藏血之地，由此腎為本、肝為標(biāo)，肝腎相關(guān)、乙癸同源，精血可互化[14]；腎精不足易致肝血虧虛，而肝體陰用陽，肝體失養(yǎng)可致肝“用陽”乏力而引起肝用失司，誘發(fā)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝失疏泄等病理性改變，前者可引起肢體震顫不能自主等“顫證”表現(xiàn)，后者可致肝失條達(dá)、氣機(jī)不利而誘發(fā)情志不舒；分而言之，顫證共病郁證為“肝陰”不足、“用陽”障礙，而郁證為顫證之變證[15]。另外，對(duì)于多巴絲肼、帕羅西汀藥物所帶來的惡心、頭昏等副作用，中醫(yī)將其歸為“毒邪”范疇，結(jié)合顫證伴郁證發(fā)生的中醫(yī)機(jī)制，此“毒邪”仍與“肝陰”不足及“用陽”障礙密切相關(guān)，“用陽”障礙可致氣機(jī)升降不利、氣不周流而不利于循環(huán)代謝，易致“毒邪”纏綿而難以排出。根據(jù)上述中醫(yī)理論認(rèn)知及“肝腎同源”學(xué)說，治則當(dāng)以固腎本滋腎陰以充“肝陰”之不足而改善“用陽”障礙，從而達(dá)到熄肝木之風(fēng)而止“顫證”之動(dòng)、疏肝木之氣而開“郁證”之滯、活肝木之路而解“毒邪”之?dāng)_。方中采用熟地、山萸肉以補(bǔ)益肝腎、益精填髓而培元固本為君藥，白芍養(yǎng)肝血、滋肝陰、柔肝氣，蟬蛻和炒僵蠶熄風(fēng)止顫，柴胡疏肝理氣共為臣藥，當(dāng)歸補(bǔ)血活血而濡養(yǎng)筋脈，茯苓健脾利水，香附理氣解郁，丹皮清泄相火，川芎行氣活血共為佐藥，甘草為使藥，全方固本、止顫、解郁并行，緊扣病機(jī)，效如桴鼓[16]。且現(xiàn)代藥理表明地黃、山萸肉具有保護(hù)腦內(nèi)黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元、提升血中谷胱甘肽過氧化物酶活性、抑制脂質(zhì)過氧化等作用[17]，而柴胡中的柴胡皂苷A、D等有效成分存在顯著的抗抑郁活性[18]，香附所含的香附醇可有效改善大腦額葉皮質(zhì)5-羥色胺和多巴胺含量等[19]。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療可使帕金森病共病抑郁收效確切且安全可靠，值得進(jìn)一步深入研究。