李思佳，張亞坤，羅倩文，韓青青,3，王 穎,3，郭飛躍,3，張 靜

(1.河北省人民醫(yī)院腺體外科，河北 石家莊，050051；2.華北理工大學(xué)研究生學(xué)院；3.河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院)

甲狀腺癌是常見(jiàn)的內(nèi)分泌惡性腫瘤，近年在全球發(fā)病率迅速上升，甲狀腺乳頭狀癌是其最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型[1-3],而甲狀腺微小乳頭狀癌為甲狀腺乳頭狀癌的主要類(lèi)型。據(jù)報(bào)道，甲狀腺微小乳頭狀癌在甲狀腺癌新發(fā)病例中高達(dá)50%以上[4-6]。目前，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)仍是甲狀腺微小乳頭狀癌的主要治療方法[7]。而隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及人們對(duì)美容需求的不斷提高，腔鏡甲狀腺手術(shù)已逐漸被人們接受并應(yīng)用于包括甲狀腺癌在內(nèi)的甲狀腺疾病的治療[8]。但腔鏡甲狀腺癌切除術(shù)能否達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)一致的效果尚無(wú)確切定論。本研究的目的是比較經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺微小乳頭狀癌切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的臨床效果、安全性及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年9月至2020年8月河北省人民醫(yī)院腺體外科同一手術(shù)組收治的44例甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床資料。其中21例經(jīng)胸乳入路行腔鏡甲狀腺微小乳頭狀癌切除術(shù)(腔鏡組)，23例行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)(開(kāi)放組)。兩組患者一般資料見(jiàn)表1。腔鏡組年齡小于開(kāi)放組(P=0.001)。兩組性別、病理腫瘤最大徑、腫瘤數(shù)量、腫瘤側(cè)別、是否合并橋本氏甲狀腺炎等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)患者意愿自主選擇腔鏡手術(shù)或傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)；(2)經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為甲狀腺微小乳頭狀癌；(3)無(wú)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(4)無(wú)頸部放療史、消融治療史或頸部其他手術(shù)史；(5)不伴有其他系統(tǒng)惡性腫瘤或手術(shù)禁忌；(6)病歷資料完整，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(2)有頸部放療史、消融治療史或頸部其他手術(shù)史；(3)伴有其他系統(tǒng)惡性腫瘤或手術(shù)禁忌；(4)病歷資料不完整，依從性差，未完成隨訪(fǎng)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 腔鏡組 患者全身麻醉后取仰臥位，肩部墊高，頭微后仰，以充分暴露頸部。術(shù)野常規(guī)碘伏消毒，鋪無(wú)菌巾、單。采用胸乳徑路，兩乳頭連線(xiàn)水平中點(diǎn)偏右1橫指做長(zhǎng)約1 cm的縱行切口作為觀(guān)察孔；分別于左側(cè)乳暈10～11點(diǎn)位置、右側(cè)乳暈1～2點(diǎn)位置做長(zhǎng)約0.5 cm的弧形切口作為操作孔。胸前皮下注入膨脹液(1∶100000腎上腺素生理鹽水)，擴(kuò)張棒分離注水區(qū)域皮下疏松組織。觀(guān)察孔穿刺1 cm Trocar，置入腔鏡，充氣法暴露手術(shù)空間，CO2氣腹壓力維持在6 mmHg；分別于左、右操作孔穿刺0.5 cm Trocar,分別置入分離鉗與超聲刀。去除胸前“鼻孔”狀結(jié)締組織，分離頸前間隙，見(jiàn)到“天黃地紅”的層次，上至甲狀軟骨，雙側(cè)至胸鎖乳突肌前緣，用超聲刀切開(kāi)頸白線(xiàn)，將頸前肌群向兩側(cè)分離，必要時(shí)用絲線(xiàn)自皮膚外懸吊頸前肌群，以充分暴露峽部及雙側(cè)甲狀腺。自下而上離斷甲狀腺峽部，向前上方牽拉甲狀腺下極，顯露甲狀腺外側(cè)、背側(cè)；充分顯露喉返神經(jīng)。根據(jù)術(shù)前超聲、穿刺及術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果決定手術(shù)方式。單側(cè)、單灶性腫瘤行甲狀腺腺葉切除術(shù)+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，雙側(cè)、多灶性腫瘤行甲狀腺全切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。手術(shù)結(jié)束后用可吸收線(xiàn)縫合頸白線(xiàn)，于左或右側(cè)乳暈切口處放置負(fù)壓引流管并固定。充分?jǐn)D壓排出皮下氣體，縫合各切口，手術(shù)結(jié)束。腔鏡組手術(shù)操作見(jiàn)圖1～圖8。

圖1 建立皮下隧道 圖2 分離頸前間隙

1.3.2 開(kāi)放組 采用全身麻醉，患者取仰臥位，肩部墊高，頭微后仰，以充分暴露頸部。于胸骨上切跡上方約2.0 cm處做長(zhǎng)約5 cm弧形切口，依次切開(kāi)各層組織，充分暴露甲狀腺，根據(jù)術(shù)前超聲、穿刺及術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果決定手術(shù)方式。具體術(shù)式同腔鏡組。術(shù)后放置負(fù)壓引流管并固定，縫合皮下及皮膚。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 記錄兩組患者性別、年齡、病理腫瘤最大徑、腫瘤數(shù)量、腫瘤側(cè)別、是否合并橋本氏甲狀腺炎等一般資料及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、總引流量、拔除引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、總費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估患者術(shù)后第1天的疼痛程度；采用調(diào)查問(wèn)卷的形式評(píng)估患者術(shù)后3個(gè)月的切口美容滿(mǎn)意度。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 腔鏡組手術(shù)時(shí)間、拔除引流管時(shí)間均長(zhǎng)于開(kāi)放組，術(shù)后總引流量、手術(shù)費(fèi)用及總費(fèi)用均多于開(kāi)放組(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后第1天疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

圖3 打開(kāi)頸白線(xiàn) 圖4 懸吊帶狀肌

圖5 處理右側(cè)甲狀腺 圖6 清掃右中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)

圖7 縫合頸白線(xiàn) 圖8 手術(shù)結(jié)束

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

續(xù)表2

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 腔鏡組術(shù)后2例發(fā)生一過(guò)性甲狀旁腺功能減退，表現(xiàn)為口周及手足麻木，經(jīng)補(bǔ)鈣后好轉(zhuǎn)；1例發(fā)生一過(guò)性喉返神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為聲音嘶啞，后自行好轉(zhuǎn)；1例發(fā)生一過(guò)性喉上神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為飲水嗆咳，后自行好轉(zhuǎn)；1例發(fā)生隧道出血，經(jīng)局部加壓包扎、應(yīng)用止血藥物后好轉(zhuǎn)。開(kāi)放組術(shù)后4例發(fā)生一過(guò)性甲狀旁腺功能減退，表現(xiàn)為口周及手足麻木，經(jīng)補(bǔ)鈣后好轉(zhuǎn)；1例發(fā)生一過(guò)性喉返神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為聲音嘶啞，后自行好轉(zhuǎn)；1例發(fā)生切口感染，經(jīng)積極換藥，應(yīng)用抗生素后好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

2.3 兩組患者切口美容滿(mǎn)意度的比較 術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者切口美容滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查，腔鏡組非常滿(mǎn)意10例，滿(mǎn)意8例，一般2例，不滿(mǎn)意1例，無(wú)非常不滿(mǎn)意，總滿(mǎn)意度為85.7%；開(kāi)放組非常滿(mǎn)意3例，滿(mǎn)意5例，一般11例，不滿(mǎn)意2例，非常不滿(mǎn)意2例，總滿(mǎn)意度為34.8%；腔鏡組切口美容滿(mǎn)意度高于開(kāi)放組(P=0.001)。

3 討 論

甲狀腺微小乳頭狀癌是指最大直徑≤10 mm的甲狀腺乳頭狀癌，其在甲狀腺乳頭狀癌患者中所占比例越來(lái)越大，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌的治療起著至關(guān)重要的作用[9-10]。但傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)后頸部會(huì)遺留疤痕，影響美觀(guān)。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)技能的積累及人們對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量(尤其美觀(guān))要求的提高，腔鏡甲狀腺手術(shù)逐漸被用于甲狀腺疾病(包括甲狀腺癌)的治療。腔鏡甲狀腺手術(shù)有經(jīng)胸乳入路、經(jīng)腋窩入路及經(jīng)口入路等多種術(shù)式，每種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)[11-13]。但目前對(duì)于腔鏡甲狀腺癌切除術(shù)的安全性及效果仍存有爭(zhēng)議。本研究的目的是比較經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺微小乳頭狀癌切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的臨床效果、安全性及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，以期為甲狀腺微小乳頭狀癌的治療提供更多選擇。

本研究中，腔鏡組患者年輕于開(kāi)放組，這反映了年輕患者對(duì)美容有著更為強(qiáng)烈的需求。腔鏡手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，需注入膨脹液，游離胸前皮下組織以創(chuàng)建腔鏡放置通道及手術(shù)操作空間，術(shù)中也涉及各能量平臺(tái)的轉(zhuǎn)換使用，因此手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[14]。隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的增加及外科手術(shù)器械的發(fā)展，腔鏡手術(shù)時(shí)間也會(huì)大大縮短[15-16]。腔鏡組因分離胸前皮下組織建立手術(shù)操作空間而導(dǎo)致皮下創(chuàng)面較大，因此與開(kāi)放組相比，術(shù)后總引流量要多，拔除引流管時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)。建立手術(shù)操作空間時(shí)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在保證手術(shù)空間足夠的前提下，更少地分離皮下組織，減少損傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[17]。兩組在術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后第1天疼痛評(píng)分等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此可認(rèn)為經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺微小乳頭狀癌切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的臨床效果相似。

研究表明，由于腔鏡手術(shù)視野大、設(shè)備精良、照明作用良好，能更準(zhǔn)確地識(shí)別喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，使得術(shù)中對(duì)于喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的保護(hù)更為直觀(guān)，從而降低了一過(guò)性/永久性甲狀旁腺功能減退及一過(guò)性/永久性喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[18]。但在Li等的一項(xiàng)Meta分析中腔鏡組具有更高的一過(guò)性低鈣血癥發(fā)生率，這可能與超聲刀的熱損傷有關(guān)[19]。潘勐等表示，術(shù)中使用藍(lán)色的小紗條隔離喉返神經(jīng)，可防止熱損傷，并有效保護(hù)喉返神經(jīng)[20]。本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腔鏡組安全性并不低于傳統(tǒng)開(kāi)放組。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是評(píng)價(jià)治療方案經(jīng)濟(jì)價(jià)值的有效手段[21]。目前的研究中，關(guān)于腔鏡手術(shù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值的詳細(xì)評(píng)價(jià)尚不多見(jiàn)。本研究主要以術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、總費(fèi)用來(lái)評(píng)估腔鏡組與開(kāi)放組的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腔鏡組手術(shù)費(fèi)用、總費(fèi)用均多于開(kāi)放組，術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因主要有以下兩方面：(1)腔鏡手術(shù)中使用的腔鏡器械成本高昂，術(shù)中超聲刀及其他特殊耗材的使用不可避免[22]；(2)腔鏡甲狀腺手術(shù)相對(duì)復(fù)雜且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，即便有足夠多開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺外科醫(yī)師也需要經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)、探索才能熟練掌握腔鏡甲狀腺手術(shù)技巧[22-23]，這直接導(dǎo)致腔鏡手術(shù)費(fèi)用較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)高。隨著科學(xué)與經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、對(duì)成本的積極控制及腔鏡手術(shù)培訓(xùn)的普及，筆者認(rèn)為耗材的價(jià)格及手術(shù)費(fèi)用會(huì)逐步降低，有望獲得更高的效價(jià)比。

綜上所述，經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺微小乳頭狀癌切除術(shù)盡管在手術(shù)時(shí)間、花費(fèi)等方面多于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，但在淋巴結(jié)清掃數(shù)量、安全性等方面兩種術(shù)式相當(dāng)，但腔鏡手術(shù)后美容效果好，因此經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺微小乳頭狀癌切除術(shù)在經(jīng)濟(jì)條件允許患者又具有美容需求的情況下,可作為甲狀腺微小乳頭狀癌的首選治療。