大連醫(yī)科大學(xué) 秦真岳，王慧慧，鮑明月

南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院婦科 陳繼明，鄭亞峰，肖惠超，馬 洋，蔣云芬，施如霞

患者女，22歲，主訴“停經(jīng)14周4天，查及盆腔包塊1月余”,于2019年12月9日入院。患者平素月經(jīng)規(guī)則，初潮14歲，5/29～30 d，量中，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2019年8月30日，G1P0。2019年10月21日患者于我院檢查陰超，結(jié)果示(圖1)：宮腔內(nèi)可見(jiàn)一無(wú)回聲區(qū)，約3.5 cm×2.0 cm×3.0 cm大，胚芽長(zhǎng)約1.2 cm，可見(jiàn)心管搏動(dòng)。右側(cè)卵巢探查不清，盆腔子宮前方可見(jiàn)囊性包塊，約14.6 cm×7.7 cm×11.2 cm大，邊界清。查腫瘤指標(biāo)：甲胎蛋白：41.44 ng/mL，癌胚抗原：1.05 ng/mL，CA125：10.88 U/mL，CA19-9：10.04 U/mL，CA724：0.43 U/mL，CA50-H：6.56 U/mL，人附睪蛋白4：26.3 pmol/L，鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原：1 ng/mL。考慮患者早期妊娠，有繼續(xù)妊娠愿望，囑患者孕14周來(lái)我院就診。患者偶有腹脹，休息后可緩解，無(wú)明顯腹痛，無(wú)陰道流血等癥狀。查體BMI：24.46 kg/m2，子宮右上方可及一囊性包塊，底部達(dá)臍上3橫指，兩側(cè)達(dá)腋前線(xiàn)。早孕NT檢查：早期妊娠，超聲測(cè)值：胎兒存活約孕13周0天，孕婦子宮右上方囊腫(17.0 cm×7.6 cm×14.3 cm，壁薄，內(nèi)透聲佳)。充分與患者、家屬溝通，考慮包塊附件來(lái)源，囑患者孕14周入院進(jìn)一步治療。2019年12月11日在氣管插管全身麻醉下行簡(jiǎn)易懸吊式無(wú)氣腹微切口單孔腹腔鏡下右側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)+直視下右側(cè)卵巢縫合成形術(shù)。麻醉滿(mǎn)意后(麻醉誘導(dǎo)及維持均使用對(duì)孕婦及胎兒影響輕微的藥物)，助手常規(guī)消毒鋪單留置導(dǎo)尿管，縱行垂直切開(kāi)臍孔約1.0 cm，逐層切開(kāi)皮下組織，直視下進(jìn)腹，安裝固定切口保護(hù)套(圖2)，手指鈍性擴(kuò)張切口內(nèi)部操作空間，于切口見(jiàn)右側(cè)卵巢腫瘤，于腫瘤表面荷包縫合(圖3)，荷包中間以穿刺吸引器吸引囊液，擴(kuò)張切口后使用一次性吸引器套管進(jìn)入囊腔內(nèi)吸凈囊液(圖4)，共引流約1 100 mL液體，收緊縫線(xiàn)扎緊荷包。吸引過(guò)程中將卵巢腫瘤拖出臍孔切口保護(hù)套外，于腫瘤下墊濕紗布防止腫瘤播散，并于體外直視下剪開(kāi)卵巢皮質(zhì)至囊腫壁，小心完整剝離囊腫壁(圖5)，行快速病理檢查。術(shù)中快速病理示：右側(cè)卵巢囊腫，分型待常規(guī)。直視下用3-0可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合右側(cè)卵巢殘留皮質(zhì)行卵巢成形術(shù)(圖6)。探查發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸卵管傘端存在系膜囊腫，剪開(kāi)系膜囊腫表面系膜，完整剝除囊腫，將卵巢放回盆腔。為減少對(duì)孕婦的影響與刺激，筆者采用簡(jiǎn)易懸吊式無(wú)氣腹微切口單孔腹腔鏡模式(小型甲狀腺拉鉤輕輕提拉腹壁，形成有效的盆腹腔操作空間)進(jìn)行腹腔鏡下探查與操作(圖7)。沖洗盆腹腔并檢查創(chuàng)面無(wú)出血，探查對(duì)側(cè)輸卵管、卵巢(圖8)及盆腹腔(圖9)無(wú)明顯異常。2-0可吸收縫合線(xiàn)間斷縫合皮下筋膜組織保證無(wú)空隙后,用4-0可吸收縫合線(xiàn)間斷縫合臍孔，重塑臍孔形態(tài)，臍孔處放置酒精紗布，以敷貼加壓包扎，術(shù)畢。術(shù)后患者安返病房，給予支持治療及孕激素保胎治療，患者無(wú)頭暈、暈厥、胸悶、心悸、腹痛、腹脹、陰道出血。術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管，自主排尿良好，無(wú)尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后常規(guī)病理示：卵巢黏液性囊腺瘤；輸卵管系膜囊腫。術(shù)后復(fù)查B超示：?jiǎn)位钐?，如?6周左右。術(shù)后第6天患者切口恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，予以出院。術(shù)后一周至門(mén)診復(fù)查,超聲報(bào)告示：宮內(nèi)見(jiàn)1個(gè)胎兒，雙頂徑3.9 cm，頭圍13.3 cm，腹圍11.3 cm，一側(cè)股骨長(zhǎng)2.3 cm，胎心：149次/min，心律齊，檢查過(guò)程中見(jiàn)胎動(dòng);胎盤(pán)：位于前壁，厚約2.1 cm，成熟度：0級(jí);羊水最大深度：5.2 cm。估測(cè)胎兒約孕17周左右?；颊咝g(shù)后切口愈合良好，胎兒情況好，分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月于門(mén)診復(fù)查，臍孔愈合良好，無(wú)臍疝形成。并定期至我院產(chǎn)科產(chǎn)檢，完善產(chǎn)科相關(guān)檢查。2020年6月6日(孕40周1天)于我院行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)成功分娩一女?huà)?，? 300 g。術(shù)后患者恢復(fù)情況好。

討 論 妊娠期合并卵巢腫瘤早期無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，可能由于產(chǎn)檢的普及、B超檢查的常規(guī)使用及超聲儀器精密度的提高，近年妊娠期合并卵巢腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1-4]。有報(bào)道稱(chēng)，妊娠期卵巢腫瘤的發(fā)生率為0.19%～8.80%[5-6]。而隨著妊娠時(shí)間的增加，妊娠期合并卵巢囊腫發(fā)生率自早孕期的21.4%～75.7%至晚孕期的4.0%～22.2%，產(chǎn)后可降至0～7.1%[7]。隨著機(jī)體變?yōu)槿焉餇顟B(tài)后激素水平的改變，卵巢腫瘤可能逐漸增大，但有一定比例的卵巢腫瘤為生理性囊腫。如果腫瘤直徑>5 cm或直徑<5 cm但持續(xù)存在。存在實(shí)變等手術(shù)指征時(shí)，均需擇期手術(shù)明確卵巢腫瘤性質(zhì)[8]。本例患者查出妊娠合并卵巢腫瘤時(shí)為孕早期，因考慮到孕早期手術(shù)有引起流產(chǎn)及致畸的風(fēng)險(xiǎn)，2011年美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)推薦妊娠期手術(shù)應(yīng)限期至孕中期進(jìn)行，因此囑患者孕14周左右入院治療。

卵巢囊腫、腫瘤作為女性常見(jiàn)病，性質(zhì)不明、直徑過(guò)大時(shí)手術(shù)是主要治療手段。而經(jīng)腹手術(shù)由于對(duì)患者創(chuàng)傷大、失血量多、術(shù)后愈合有瘢痕等，逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所代替。傳統(tǒng)腹腔鏡通過(guò)向腹腔內(nèi)注入CO2氣體為手術(shù)創(chuàng)造空間，利用腹腔鏡器械可剝除卵巢腫瘤。隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展及外科醫(yī)生對(duì)微創(chuàng)的不斷追求，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)被提出并應(yīng)用，而單孔腹腔鏡手術(shù)作為經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的一種，因具有諸多優(yōu)勢(shì)已逐漸開(kāi)展。對(duì)于妊娠患者，經(jīng)腹手術(shù)不僅對(duì)胃腸道及子宮有干擾，影響術(shù)后恢復(fù)甚至可導(dǎo)致流產(chǎn)，而且腹壁切口隨著孕周增加愈合更加困難;而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)由于瘤體巨大，操作空間較少，有囊液漏出導(dǎo)致交界性腫瘤或惡性腫瘤種植播散的風(fēng)險(xiǎn)，多個(gè)穿刺孔也存在切口疝及切口愈合不良的可能性。傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)切口數(shù)量減少,術(shù)后康復(fù)快,單孔入路對(duì)標(biāo)本的取出更為方便，但因長(zhǎng)時(shí)間氣腹，對(duì)胎兒健康影響較大，容易導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒酸中毒及缺氧等不良后果[9]。懸吊式無(wú)氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)利用懸吊創(chuàng)造腹腔操作空間，避免了氣腹對(duì)胎兒的影響，同時(shí)利用單孔腹腔鏡的入路可直視下吸出囊液避免漏出，吸凈囊液后可將囊腫拖至切口外，減少了囊腫播散的幾率，術(shù)中對(duì)胃腸道及子宮幾乎無(wú)干擾，妊娠狀態(tài)合并卵巢腫瘤的患者選擇懸吊式無(wú)氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)更為安全。然而，既往懸吊式無(wú)氣腹手術(shù)需于臍部做2.0～3.0 cm的切口，同時(shí)采用專(zhuān)用穿刺設(shè)備進(jìn)行穿刺懸吊，這不可避免地會(huì)對(duì)患者尤其孕婦造成一定的損傷或負(fù)面影響。為進(jìn)一步減少對(duì)孕婦及胎兒的損傷與干擾，筆者對(duì)單孔切口及懸吊模式進(jìn)行了改進(jìn)。采取1.0 cm微型切口，于臍輪內(nèi)切開(kāi)臍孔，建立單孔手術(shù)入路。微型切口不僅有效增加了美容效果，更進(jìn)一步減少了創(chuàng)傷。筆者采用小型甲狀腺拉鉤輕輕提拉腹壁進(jìn)行懸吊，亦可形成有效的盆腹腔操作空間，進(jìn)行單孔腹腔鏡下的探查與操作。這種簡(jiǎn)易懸吊式無(wú)氣腹微型切口的單孔腹腔鏡模式，對(duì)孕產(chǎn)婦而言更加微創(chuàng),更加有益。

目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)大量數(shù)據(jù)表明懸吊式無(wú)氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并巨大卵巢腫瘤的效果優(yōu)于其他術(shù)式，但其安全性與可行性已有相應(yīng)的報(bào)道證明[10-11]。筆者團(tuán)隊(duì)此前積累了豐富的單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[12-15]，出于對(duì)孕婦及胎兒安全的考慮，與患者及家屬充分說(shuō)明懸吊式無(wú)氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)與其他術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，以及患者的手術(shù)指征，患者及家屬簽署知情同意書(shū)，選擇懸吊式無(wú)氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，結(jié)局滿(mǎn)意?；诒纠中g(shù)，筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)值得強(qiáng)調(diào)：(1)對(duì)于手術(shù)指征的判斷，腫瘤直徑>5 cm時(shí)，可擇期至孕16～20周施術(shù)，以減少術(shù)后流產(chǎn)及致畸的幾率。如果拖至妊娠晚期，手術(shù)可操作空間較小，影響操作。如果發(fā)生卵巢蒂扭轉(zhuǎn)或腫瘤破裂等，應(yīng)立即手術(shù)。影像學(xué)及腫瘤學(xué)指標(biāo)等輔助檢查結(jié)果高度懷疑惡性腫瘤時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)，待術(shù)中快速病理決定手術(shù)范圍及是否可繼續(xù)妊娠。(2)無(wú)氣腹手術(shù)可減少CO2氣體對(duì)胎兒及母體健康的影響，可選擇腰硬聯(lián)合麻醉。如果采用氣管插管全身麻醉，應(yīng)注意麻醉劑的選擇及插管時(shí)“快”、“準(zhǔn)”，以確保母體可充足交換氣體，以減少胎兒缺氧的發(fā)生概率。(3)此術(shù)式可于直視下采用常規(guī)外科器械操作，避免使用電刀產(chǎn)生的CO進(jìn)入母體內(nèi)，進(jìn)入胎盤(pán)形成碳氧血紅蛋白導(dǎo)致胎兒缺氧。直視下縫合更為精準(zhǔn)、快速，可減少失血量，縮短手術(shù)時(shí)間。(4)術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，吸引囊液后可將囊腫拉出切口，用濕紗布保護(hù)，以減少腫瘤播散的幾率。對(duì)于囊腫壁的剝離應(yīng)完整無(wú)殘留。(5)為進(jìn)一步減少手術(shù)對(duì)孕婦及胎兒的損傷與干擾，筆者對(duì)傳統(tǒng)切口與懸吊模式進(jìn)行了改進(jìn)，采用簡(jiǎn)易懸吊式無(wú)氣腹微切口單孔腹腔鏡模式進(jìn)行探查與操作，在減小臍部切口的同時(shí)又避免在患者腹壁進(jìn)行穿刺懸吊，這種微創(chuàng)理念更值得提倡。(6)手術(shù)完成后用溫生理鹽水沖洗盆腹腔，以減少對(duì)母體及子宮的刺激，圍手術(shù)期根據(jù)孕周可酌情使用孕激素或硫酸鎂等保胎治療。(7)手術(shù)前后應(yīng)對(duì)胎心及宮縮情況進(jìn)行檢測(cè)，術(shù)后對(duì)胎兒進(jìn)行B超檢查，評(píng)估其狀況。(8)如需使用抗生素，應(yīng)使用對(duì)孕婦安全的抗生素[16]。

本例結(jié)果初步表明，簡(jiǎn)易懸吊式無(wú)氣腹微切口單孔腹腔鏡手術(shù)治療中孕期卵巢巨大腫瘤是安全、有效的，可最大程度地減少或避免對(duì)胎兒、孕婦的影響，充分結(jié)合了單孔腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又有效避免了氣腹與腹壁穿刺懸吊對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒的影響，尤其適合妊娠合并卵巢腫瘤患者的手術(shù)治療。由于傳統(tǒng)單孔手術(shù)切口相對(duì)較大，且既往無(wú)氣腹手術(shù)需于腹壁進(jìn)行穿刺懸吊，必然損傷妊娠期孕婦的腹壁，隨著孕周增加，腹壁切口往往不易愈合。本術(shù)式在減小臍孔切口的同時(shí)，采用簡(jiǎn)易懸吊式無(wú)氣腹單孔腹腔鏡模式進(jìn)行探查與操作，避免穿刺懸吊，減少了對(duì)孕婦的損傷。然而，尚無(wú)明確資料證明懸吊式無(wú)氣腹單孔腹腔鏡技術(shù)與常規(guī)腔鏡技術(shù)相比存在顯著優(yōu)勢(shì)，且本例采用的簡(jiǎn)易懸吊微型切口術(shù)式對(duì)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧要求較高。因此，簡(jiǎn)易懸吊式無(wú)氣腹微切口單孔腹腔鏡手術(shù)治療孕期卵巢腫瘤的安全性與長(zhǎng)期結(jié)局尚需進(jìn)一步研究評(píng)估。