甄慶強(qiáng)，劉艷芬，王玉濤，孫 巖

(1.濟(jì)南市人民醫(yī)院肝膽血管外科，山東 濟(jì)南，271100；2.濟(jì)南市人民醫(yī)院兒科；3.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院周圍血管病科；4.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科)

下肢慢性潰瘍(chronic leg ulcer，CLU)是常見的外科疾病，在西方國家其發(fā)病率約為1%，在65歲以上人群中發(fā)病率為3.6%[1]。CLU帶來了巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，CLU所占的支出約為發(fā)達(dá)國家用于慢性傷口護(hù)理醫(yī)療總支出的3%[2]。在美國，每年僅因靜脈性潰瘍導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失就高達(dá)149億美元[3]。CLU病因多樣，下肢靜脈性潰瘍(venous leg ulcer，VLU)約占CLU的70%，下肢動(dòng)靜脈復(fù)雜性潰瘍(mixed etiology leg ulcer，MELU)約占CLU的15%，動(dòng)脈性潰瘍約占5%，其他原因?qū)е碌臐兗s占CLU的10%[4]。MELU是指合并肢體缺血、靜脈功能不全的下肢慢性潰瘍，發(fā)生率高，但由于病因復(fù)雜，國內(nèi)尚缺乏針對MELU的相關(guān)性研究。本研究擬通過對比腔鏡筋膜下交通支離斷術(shù)(subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS)與交通靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療MELU的效果，旨在探索治療MELU的合理方案。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[5-7]：(1)足靴區(qū)活動(dòng)性下肢慢性潰瘍；(2)符合下列條件中的任意一條：①下肢靜脈曲張；②深靜脈瓣膜功能不全；③陳舊性深靜脈血栓形成；(3)0.5<踝肱壓力指數(shù)(ankle brachial index，ABI)<0.9。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病；(2)急性深靜脈血栓形成；(3)血管炎等免疫性疾??；(4)嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.2 臨床資料 本研究為前瞻性隨機(jī)對照研究。將2014年1月至2018年1月山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院、濟(jì)南市人民醫(yī)院收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的131例MELU患者采用隨機(jī)數(shù)字表法(數(shù)字表由山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院生成)隨機(jī)分為治療組與對照組，治療組67例(83條肢體)，對照組64例(89條肢體)。入組患者均簽署知情同意書。術(shù)前檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、心電圖等，向患者及家屬說明治療方案，交待可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關(guān)注意事項(xiàng)，獲取患者的配合，并履行知情同意簽字手續(xù)。

1.3 手術(shù)方法 治療組：施行SEPS。麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢輕度屈曲外旋，術(shù)前常規(guī)消毒、鋪無菌巾，于膝關(guān)節(jié)下方內(nèi)側(cè)做小切口，游離至深筋膜，穿刺10 mm Trocar，連接氣腹針，注入CO2，建立腔鏡操作空間；于小腿內(nèi)側(cè)做小切口，游離至深筋膜下，腔鏡直視下穿刺5 mm Trocar，剝離棒游離筋膜下組織，經(jīng)5 mm Trocar置入電凝鉤或雙極電凝，尋找并離斷交通靜脈(圖1、圖2)。潰瘍周圍曲張靜脈予以分段激光閉合。術(shù)畢用紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎。對照組：施行交通靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)。麻醉、術(shù)前準(zhǔn)備同治療組。術(shù)中彩超引導(dǎo)，定位交通支，18G穿刺針穿刺交通靜脈，置入激光光纖，閉合交通靜脈(圖3)。潰瘍周圍曲張靜脈予以分段激光閉合。術(shù)畢用大紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎。

圖1 SEPS手術(shù)示意圖 圖2 SEPS

圖3 彩超引導(dǎo)下穿刺交通靜脈 圖4 采用Photoshop軟件測量患者潰瘍面積，以1 cm2面積像素值為參考，按比例計(jì)算潰瘍面積，測量3次，取平均值

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后6 h鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。彈性繃帶于術(shù)后72 h去除，改穿醫(yī)用彈力襪，維持壓迫8～12周，白天穿著，睡眠時(shí)脫下。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，治療期間每天步行1 000～2 000米。告知患者術(shù)后及出院后注意事項(xiàng)，分別于術(shù)后1、6、12、24個(gè)月定期通過門診、電話或網(wǎng)絡(luò)跟蹤了解兩組患者病情變化。隨訪內(nèi)容：(1)術(shù)后并發(fā)癥(并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間、原因、處理及變化)：切口愈合不良、切口感染、皮膚感覺障礙、淺靜脈炎、深靜脈血栓形成、皮下血腫等；(2)評(píng)價(jià)治療效果。

1.5 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,術(shù)后視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估疼痛評(píng)分[4]，了解患者疼痛情況。術(shù)前及末次隨訪時(shí)采用靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分(venous clinical severity score，VCSS)[5]、ABI、下肢靜脈潰瘍患者生命質(zhì)量問卷(venous leg ulcer quality of life questionnaire，VLU-QoL)評(píng)估患者靜脈功能改善情況、缺血程度及生活質(zhì)量。手術(shù)前后測量潰瘍面積(圖4)。有關(guān)手術(shù)不良反應(yīng)的評(píng)估主要包括術(shù)后深靜脈血栓形成、色素沉著、疼痛、硬結(jié)、血栓性淺靜脈炎等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 共131例患者(172條肢體)納入本研究。兩組患者年齡、性別、BMI、病程、高血壓病史、冠心病病史、術(shù)前VCSS、術(shù)前ABI、潰瘍面積、VLU-QoL、VAS等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 對照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量優(yōu)于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 兩組隨訪情況的比較 兩組患者接受治療后，潰瘍面積均較前縮小，VCSS、患者生活質(zhì)量均得到改善；治療組在促進(jìn)潰瘍愈合、改善靜脈臨床嚴(yán)重程度、改善患者生活質(zhì)量等方面具有優(yōu)勢(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者隨訪情況的比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組術(shù)后切口愈合不良、皮下血腫、下肢深靜脈血栓形成及淺靜脈炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

VLU是最常見的腿部潰瘍類型。據(jù)統(tǒng)計(jì)，VLU約可影響1%的人口，在80歲以上的人群中，其發(fā)病率約為3%[8]。在VLU患者中，有15%～30%合并動(dòng)脈缺血性病變[9]，即MELU。由于臨床表現(xiàn)與VLU高度相似，MELU的診斷較困難。MELU的診斷與治療目前尚無指南或?qū)＜夜沧R(shí)，本研究匯總分析了入組患者的癥狀體征，總結(jié)MELU的臨床特點(diǎn)如下：(1)具有典型的VLU臨床表現(xiàn)，如發(fā)生于足靴區(qū)的潰瘍，皮膚水腫、色素沉著等病理改變；(2)肢體缺血，ABI<0.9；(3)潰瘍疼痛，部分患者潰瘍疼痛與間歇性跛行相關(guān)，即間歇性跛行癥狀出現(xiàn)時(shí)，潰瘍疼痛加??；(4)潰瘍?nèi)庋可珴砂档?/p>

ABI是目前評(píng)估肢體缺血程度較為廣泛的指標(biāo)之一[10]，一般認(rèn)為ABI小于0.85提示肢體缺血，ABI小于0.6提示肢體嚴(yán)重缺血。研究證實(shí)，ABI對動(dòng)脈缺血性疾病的預(yù)測敏感度可達(dá)94%，特異性可達(dá)99%[11]，提示ABI可較好地評(píng)估下肢慢性潰瘍患者的肢體缺血程度。對下肢慢性潰瘍患者開展ABI評(píng)估，有助于明確潰瘍的病因，篩選出MELU患者。既往理念中，ABI<0.8被認(rèn)為是加壓治療的禁忌[12]。但仍有少數(shù)研究提示，MELU患者接受壓迫治療后能加速潰瘍愈合。本研究中，兩組均于術(shù)后接受壓迫療法，對比治療前后ABI，結(jié)果顯示壓迫療法并未影響患者肢體血運(yùn)，這與Mosti等[13]的研究結(jié)果相近。近年，關(guān)于加壓治療MELU的研究中，均將ABI<0.5視為加壓療法的禁忌[14]。本研究中，我們也遵循這一原則，將ABI<0.5的MELU患者予以排除，盡可能避免加壓療法導(dǎo)致的缺血程度加重。

下肢靜脈反流與回流障礙性疾病可使下肢靜脈壓力升高，導(dǎo)致深靜脈高壓狀態(tài)。深靜脈高壓狀態(tài)可通過交通靜脈傳遞至淺靜脈，進(jìn)而誘發(fā)局部組織血運(yùn)障礙，導(dǎo)致組織營養(yǎng)不良、水腫代謝產(chǎn)物蓄積等病理性改變，進(jìn)而誘發(fā)潰瘍[15]。研究證實(shí)，離斷交通靜脈可顯著促進(jìn)VLU的愈合[16]。目前，交通靜脈的處理包括泡沫硬化療法、激光閉合與傳統(tǒng)結(jié)扎等。1985年Hauer[17]率先應(yīng)用SEPS施行交通靜脈離斷術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，康復(fù)快，尤其交通靜脈位于慢性潰瘍周圍時(shí)，SEPS可經(jīng)正常皮膚于深筋膜下方離斷，避免損傷病變皮膚。腔內(nèi)激光閉合術(shù)是近年迅速發(fā)展的新技術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔內(nèi)激光閉合術(shù)創(chuàng)傷極小，術(shù)后僅留有穿刺點(diǎn)，且術(shù)中出血極少。本研究中，對照組患者術(shù)中出血量僅為3.52(2.02～4.26)mL，顯著少于治療組，也證實(shí)了腔內(nèi)激光閉合術(shù)的這一優(yōu)勢。此外，腔內(nèi)激光閉合術(shù)僅需穿刺即可將光纖輸送至病變部位，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。本研究中，對照組手術(shù)時(shí)間平均(26.05±5.76)min，顯著少于治療組。

盡管治療組手術(shù)時(shí)間、出血量高于對照組，但本研究發(fā)現(xiàn)，在促進(jìn)潰瘍愈合、改善靜脈臨床嚴(yán)重程度、改善患者生活質(zhì)量等方面，SEPS效果更為顯著。究其原因，主要考慮：(1)SEPS是在筋膜下操作，手術(shù)空間位于深筋膜與肌肉之間，能更好地暴露交通靜脈，減少殘留。(2)腔內(nèi)激光閉合術(shù)利用激光灼閉交通靜脈管腔，深淺靜脈之間的聯(lián)系并未阻斷，在較高的靜脈壓力影響下，閉合的管腔仍有再通的可能。

綜上所述，本研究通過對比分析SEPS與交通靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療MELU的臨床效果，結(jié)果顯示SEPS聯(lián)合壓迫療法可有效促進(jìn)復(fù)雜性下肢潰瘍的愈合，改善靜脈臨床嚴(yán)重程度，提高患者生活質(zhì)量。但相較腔內(nèi)激光閉合術(shù)，SEPS手術(shù)時(shí)間較長，出血量較多。本研究存在一定不足，如考慮患者肢體缺血狀態(tài)，僅采用了潰瘍周圍曲張靜脈激光閉合的治療方法，樣本量較小，術(shù)后隨訪未統(tǒng)計(jì)交通靜脈的再通或復(fù)發(fā)情況等,更為適合MELU的治療方法尚待進(jìn)一步探索。