徐 潔，陳 曦，夏苗火，儲(chǔ)誠(chéng)森，鮑宗旋，馮 萍，馬 立

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，安徽 安慶，246003)

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)是評(píng)估乳腺癌分期、指導(dǎo)個(gè)體化治療、判斷預(yù)后的獨(dú)立因素。盡管前哨淋巴結(jié)活檢已寫入國(guó)內(nèi)外乳腺癌診療指南，但對(duì)于臨床腋窩淋巴結(jié)陽性或可疑陽性患者，腋窩淋巴結(jié)清掃仍是不可替代的。開放腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)因腋窩處切口及術(shù)中血管、神經(jīng)、淋巴管的損傷，可能導(dǎo)致上肢功能障礙、淋巴水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響美觀及生活質(zhì)量[1]。乳腺腔鏡技術(shù)以其美容與微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，并形成一整套操作技術(shù)規(guī)范[2-3]。自2011年開始安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院開展乳腺疾病腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用，在手術(shù)療效、安全性方面進(jìn)行了相關(guān)性研究[4-6]，并在溶脂吸脂基礎(chǔ)上改進(jìn)為非溶脂充氣法腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，現(xiàn)總結(jié)其臨床資料，探討非溶脂腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的療效、安全性、手術(shù)規(guī)范、技巧及優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本課題采用前瞻性隨機(jī)病例對(duì)照研究，選擇2016年10月至2019年10月我科收治的擬手術(shù)治療的96例乳腺癌患者。術(shù)前隨機(jī)分組方法：采用SPSS軟件生成一組1～96的隨機(jī)數(shù)字，規(guī)定隨機(jī)數(shù)字為奇數(shù)的研究對(duì)象為腔鏡組，偶數(shù)為對(duì)照組，采用信封法決定患者的分組及治療措施。術(shù)前均簽署我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)的知情同意書。兩組患者均為女性、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、單發(fā)病灶，組間基線資料具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～70歲；(2)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)≤N2，腫大的淋巴結(jié)與腋血管、神經(jīng)無明顯粘連；(3)無患側(cè)腋窩手術(shù)史[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤位于腋尾部；(2)Ⅳ期乳腺癌；(3)有全麻手術(shù)禁忌證。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 腔鏡組：術(shù)前標(biāo)記腫瘤位置與范圍、Trocar位置及背闊肌前緣。具體手術(shù)步驟采用“七步法”：(1)建立與維持操作空間：3枚Trocar經(jīng)皮下脂肪層于手術(shù)區(qū)域會(huì)師(圖1)，置入腔鏡器械，充入CO2氣體，壓力維持在8～10 mmHg，用電鉤逐步分離擴(kuò)大操作空間。(2)顯露背闊肌前緣：找到腋筋膜腔前后間隙，由腋筋膜腔的后間隙開始操作，擴(kuò)大操作空間，沿前鋸肌筋膜向外側(cè)分離，顯露背闊肌前緣。(3)顯露胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)：打開胸外側(cè)融合筋膜，顯露胸背神經(jīng)、血管，以胸背神經(jīng)、血管為指引，沿腋筋膜腔后間隙的疏松組織向頭側(cè)分離(圖2)。在前鋸肌表面的筋膜下可見與胸背血管前鋸肌支伴行的胸長(zhǎng)神經(jīng)。(4)顯露腋靜脈：繼續(xù)以胸背血管為指引，逐漸顯露肩胛下血管、腋靜脈背側(cè)，以腋靜脈為水平，向內(nèi)外兩側(cè)分離。在內(nèi)側(cè)，沿前鋸肌筋膜分離顯露胸小肌、胸大肌，注意保護(hù)肋間臂神經(jīng)、胸大肌外緣血管(圖3)。(5)清掃Rotter淋巴結(jié)：打開胸小肌筋膜，緊貼肌肉清掃Rotter淋巴結(jié)，保護(hù)胸肩峰動(dòng)脈及上、中、下胸肌神經(jīng)(圖4)。(6)清掃第Ⅱ、Ⅲ水平(鎖骨下區(qū)域)淋巴結(jié)：經(jīng)皮膚穿刺置入自制腔鏡乳腺拉鉤，提起胸大、小肌，清掃第Ⅱ水平淋巴結(jié)，術(shù)前或術(shù)中評(píng)估疑有第Ⅱ、Ⅲ水平淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，加做第Ⅲ水平(鎖骨下區(qū)域)淋巴結(jié)清掃(圖5a、b)。(7)打開喙鎖胸筋膜：沿胸大肌外緣打開胸大肌外側(cè)韌帶，進(jìn)入皮下脂肪層，沿皮下淺筋膜打開喙鎖胸筋膜，顯露腋靜脈，腋筋膜腔的前后間隙于腋靜脈處貫通，用超聲刀切斷腋靜脈周圍的分支血管。至此，腋窩脂肪淋巴組織整塊切除。見圖6。對(duì)照組：行傳統(tǒng)開放腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)[7]，范圍同腔鏡組。切口選擇盡量兼顧乳房原發(fā)腫瘤切除及腋窩淋巴結(jié)清掃，以減少手術(shù)瘢痕。兩組原發(fā)腫瘤的處理包括單純?nèi)榉壳谐g(shù)或保留乳房的局部擴(kuò)大切除術(shù)。

圖1 Trocar位置 圖2 胸背血管、神經(jīng)為指引，沿腋筋膜腔后壁向頭側(cè)分離

圖3 沿前鋸肌筋膜分離，找到肋間臂神經(jīng) 圖4 清掃Rotter淋巴結(jié)，顯露胸肌神經(jīng)

圖5 第Ⅲ水平(鎖骨下區(qū)域)淋巴結(jié)清掃(a：左側(cè)腋窩；b：右側(cè)腋窩)

圖6 腋窩清掃后效果，重要血管神經(jīng)均保留

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、淋巴結(jié)病理狀態(tài)、住院費(fèi)用、手術(shù)并發(fā)癥等；(2)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，評(píng)估患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能：以專用量角器測(cè)量，包括前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋及內(nèi)旋活動(dòng)度[1]；(3)采用乳腺癌患者癌癥治療功能評(píng)價(jià)量表(functional assessment of cancer therapy breast，F(xiàn)ACT-B)[8]問卷調(diào)查，比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月的生活質(zhì)量評(píng)分；(4)隨訪期間觀察腫瘤局部復(fù)發(fā)、切口種植、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、淋巴結(jié)陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腔鏡組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組，住院費(fèi)用高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組并發(fā)癥的比較 腔鏡組發(fā)生皮下積液、上肢麻木疼痛、上肢淋巴水腫各1例，對(duì)照組發(fā)生切口感染1例、皮下積液2例、皮瓣壞死1例、上肢麻木疼痛4例、上肢淋巴水腫3例；腔鏡組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。皮下積液經(jīng)穿刺抽吸、局部加壓包扎后痊愈。切口感染、皮瓣壞死經(jīng)清創(chuàng)、引流、切口換藥及應(yīng)用抗生素后愈合。腔鏡組1例、對(duì)照組3例上肢麻木疼痛患者采用視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)分為1～3分，癥狀輕且能耐受，予以心理疏導(dǎo)與安慰；對(duì)照組另1例上肢麻木患者疼痛評(píng)分為4分，行超聲引導(dǎo)下肋間臂神經(jīng)阻滯后明顯緩解。上肢淋巴水腫患者經(jīng)佩戴彈力袖套、抬高患肢、向心性按摩、功能鍛煉等對(duì)癥處理后均有效緩解。

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的比較[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后隨訪指標(biāo)的比較 兩組患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前均下降，但腔鏡組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4；腔鏡組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。術(shù)后隨訪14～50個(gè)月，中位隨訪37個(gè)月，無失訪病例，兩組均未出現(xiàn)切口種植、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

表4 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較度)]

表5 兩組患者術(shù)后FACT-B量表評(píng)分的比較[分，M(P25,P75)]

3 討 論

乳腺癌治療的演變?cè)谝欢ǔ潭壬鲜腔趯?duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的考慮。近20余年，國(guó)內(nèi)外學(xué)者從不同角度驗(yàn)證了腔鏡乳腺手術(shù)的安全性、可行性及優(yōu)越性，手術(shù)適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大，乳腺外科的手術(shù)均可在腔鏡或腔鏡輔助下完成[9-13]。傳統(tǒng)開放乳腺癌手術(shù)是先行乳房手術(shù)，再行腋窩淋巴結(jié)清掃、分離皮瓣等操作，擠壓腫瘤容易增加腫瘤細(xì)胞經(jīng)血液與淋巴轉(zhuǎn)移的幾率，而腔鏡乳腺癌手術(shù)則先行腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，再行乳房原發(fā)腫瘤的切除，阻斷了腫瘤細(xì)胞經(jīng)血液與淋巴轉(zhuǎn)移的通道，這一手術(shù)程序的改變使得術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率相對(duì)降低[14]。乳腺與腋窩屬于實(shí)體組織，缺乏自然腔隙，腔鏡手術(shù)順利實(shí)施的基礎(chǔ)、難點(diǎn)在于操作空間的建立與維持。根據(jù)建立、維持操作空間的方法可分為：(1)溶脂聯(lián)合CO2充氣法；(2)溶脂聯(lián)合懸吊法；(3)非溶脂CO2充氣法；(4)非溶脂懸吊法；(5)氣囊擴(kuò)張法[15]。目前腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)多采用溶脂聯(lián)合CO2充氣法，通過溶脂、吸脂將腋窩由實(shí)性變?yōu)楸Ａ粲芯W(wǎng)狀纖維組織、淋巴結(jié)的腔性結(jié)構(gòu)，便于操作。此法學(xué)習(xí)曲線短，操作技術(shù)已基本成熟，但并不符合腫瘤手術(shù)的整塊切除及無瘤原則，可能造成腫瘤的播散、影響淋巴結(jié)檢出的準(zhǔn)確率[16-17]，目前仍存在一定爭(zhēng)議。為避免溶脂吸脂的局限性，本研究應(yīng)用非溶脂CO2充氣法行腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)腋窩淋巴脂肪組織整塊切除，理論上更符合腫瘤的手術(shù)原則。本研究的手術(shù)適應(yīng)證參照《乳腺疾病腔鏡手術(shù)技術(shù)操作指南(2016版)》中腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證[2]。排除位于外上象限的腋尾部腫瘤，因腫瘤距腋窩較近，術(shù)前評(píng)估可通過乳房切口完成腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)，則無需腔鏡技術(shù)的介入。

熟悉腋窩解剖、重視筋膜結(jié)構(gòu)、以筋膜為層面的精細(xì)操作、規(guī)范的手術(shù)流程是非溶脂腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的基本保障。在順利開展非溶脂腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的過程中，我們團(tuán)隊(duì)總結(jié)出以下手術(shù)操作技巧與經(jīng)驗(yàn)：(1)病例的選擇：初期開展手術(shù)時(shí)，選擇偏瘦、腋窩脂肪較少的患者，避免術(shù)中脂肪堆積影響手術(shù)操作，完成學(xué)習(xí)曲線后，肥胖患者不作為手術(shù)禁忌證。(2)Trocar位置的選擇：我們將外側(cè)操作孔設(shè)置在背闊肌前緣乳頭水平、觀察孔設(shè)置在腋中線乳頭水平下方、內(nèi)側(cè)操作孔放置在乳暈附近，這樣的設(shè)置利于由尾側(cè)向頭側(cè)手術(shù)，手術(shù)視野兼顧胸背血管、腋尖，而且乳暈附近的內(nèi)側(cè)操作孔在保乳手術(shù)中較隱蔽，不影響美觀，在改良根治術(shù)中可連同乳頭乳暈一并切除。為減少器械之間的干擾，避免“筷子效應(yīng)”，Trocar孔之間距離至少5 cm。(3)腋窩氣腔壓力的控制：壓力維持在8～10 mmHg較為安全，既可保證操作空間的穩(wěn)定，又可減少皮下氣腫、高碳酸血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。(4)腋窩解剖及游離層次的掌握：尋找重要的解剖標(biāo)志是關(guān)鍵。三枚Trocar匯合于深筋膜淺層的前鋸肌筋膜，沿間隙找到前鋸肌、背闊肌前緣、胸大肌外側(cè)緣、胸背血管等解剖標(biāo)志，先由胸大肌外側(cè)、腋窩底至腋窩尖部解剖腋窩，直至腋靜脈被識(shí)別出來。此手術(shù)順序利于肋間臂神經(jīng)與腋靜脈的識(shí)別，肋間臂神經(jīng)游離雖然很困難，仍應(yīng)盡量保護(hù)一到兩支。同時(shí)還可利用CO2的壓力頂起脂肪組織，起到拉鉤的作用。如果先游離淺層會(huì)使游離的脂肪組織下垂，影響手術(shù)操作。(5)超聲刀與電鉤的使用：超聲刀止血效果好，熱損傷范圍小，適合在神經(jīng)、重要血管旁及血管較多的部位進(jìn)行分離。電鉤頭端較細(xì)，操作較精細(xì)，切割較快，但對(duì)于較大的血管止血效果不及超聲刀。(6)Ⅱ、Ⅲ水平(鎖骨下區(qū)域)淋巴結(jié)的清掃：Rotter淋巴結(jié)及位于胸小肌后內(nèi)方的Ⅱ、Ⅲ水平(鎖骨下區(qū)域)的淋巴結(jié)位置深，清掃難度大，我們?cè)O(shè)計(jì)了腔鏡乳腺專用拉鉤，此拉鉤直徑僅1～2 mm，經(jīng)皮膚穿刺后置入，不會(huì)干擾其他手術(shù)器械操作，且術(shù)后皮膚不留手術(shù)疤痕，同時(shí)配合胸小肌下緣的充分游離、肌松藥的使用及懸吊的患側(cè)上肢內(nèi)收，明顯改善了腋尖的顯露，有助于Ⅱ、Ⅲ水平(鎖骨下區(qū)域)淋巴結(jié)的清掃。(7)淺層皮瓣的游離：淺層皮瓣的游離層次很難控制，可以借助腔鏡光源透視法觀察。(8)手術(shù)創(chuàng)面的處理：術(shù)畢使用溫低滲水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，避免殘留細(xì)小的脂肪顆粒或碎屑，以減少腫瘤復(fù)發(fā)或Trocar種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，兩組腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)量均>10枚，均可準(zhǔn)確完成淋巴結(jié)病理學(xué)分期[18]。腔鏡組因腔鏡器械及超聲刀的使用，雖然增加了住院費(fèi)用，但明顯改善了患者的術(shù)后美容效果與生活質(zhì)量，且增加的住院費(fèi)用均在可報(bào)銷范圍內(nèi)。兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因考慮為本課題組主刀醫(yī)師具有近10年的腔鏡乳腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及對(duì)非溶脂腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)操作規(guī)范、技巧的熟練掌握。兩組中位隨訪37個(gè)月，均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、切口種植及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。腔鏡組美容效果、安全性、術(shù)后上肢功能與生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，與既往腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的研究相似[19-21]，原因在于通過遠(yuǎn)離腋窩進(jìn)行小切口手術(shù)及腔鏡的視覺放大作用，在保證手術(shù)安全性、腫瘤整塊切除的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)、美容與功能保護(hù)的三重效果。同時(shí)，非溶脂腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)還可與保乳術(shù)、整形再造術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，進(jìn)一步提高術(shù)后的美容效果，具有巨大的臨床應(yīng)用潛力。但非溶脂腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)操作難度較大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，術(shù)者需具備扎實(shí)的開放與腔鏡乳腺手術(shù)基礎(chǔ)。