房 鑫，張 華，劉 穩(wěn)，崔海波，馬新詩(shī)，牛 亮，殷夢(mèng)華

(臨淄區(qū)婦幼保健院普外二科，山東 淄博，255400)

成人腹股溝疝屬于普通外科常見疾病之一，根據(jù)臨床類型分為易復(fù)性、難復(fù)性、嵌頓性等，腹股溝滑動(dòng)性疝屬于難復(fù)性疝，臨床較少見，在腹股溝疝中所占比例較小[1]，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)逐漸成為腹股溝疝的重要治療手段，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、美容效果好、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，腹股溝臍內(nèi)側(cè)韌帶滑動(dòng)性疝行經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)，術(shù)中需仔細(xì)循間隙分離，如操作不當(dāng)，很容易損傷臍內(nèi)側(cè)韌帶、膀胱、精索等疝囊周圍器官，從而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)陰囊血清腫、腹股溝區(qū)慢性疼痛甚至疝復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，致使患者術(shù)后恢復(fù)減慢，影響生活質(zhì)量。隨著對(duì)腹股溝區(qū)解剖認(rèn)識(shí)的不斷深化，此類疝逐漸被認(rèn)識(shí)，只有充分了解，才能更精準(zhǔn)地治療。2018年1月至2020年1月我院收治13例腹股溝臍內(nèi)側(cè)韌帶滑動(dòng)性疝患者，通過術(shù)前仔細(xì)查體及術(shù)中細(xì)致解剖，避免了臍內(nèi)側(cè)韌帶、膀胱及精索的損傷，術(shù)后快速恢復(fù)后治愈出院，隨訪療效滿意。本文現(xiàn)就其診治及問題進(jìn)行分析、總結(jié)，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年1月至2020年1月臨淄區(qū)婦幼保健院共收治腹股溝斜疝166例，其中臍內(nèi)側(cè)韌帶滑動(dòng)性疝13例，占7.8%；均為男性；BMI 19.03～29.36 kg/m2，平均(24.14±3.11)kg/m2；37～74歲，平均(57.85±10.65)歲；病史1個(gè)月～30年；左側(cè)2例，右側(cè)11例；直疝3例，斜疝10例。

1.2 診斷 患者均因發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)有可復(fù)性腫塊入院，術(shù)前查體時(shí)可捫及腹股溝區(qū)腫物，腫物均位于恥骨聯(lián)合外側(cè)，呈半球形局限性隆起，不進(jìn)入陰囊，伴有腹股溝區(qū)不適，無嵌頓病史，平躺后腫物可消失，指壓內(nèi)環(huán)口伴有沖擊感，增加腹壓時(shí)腫物難以突出，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腹股溝區(qū)CT及彩超檢查，本組患者術(shù)前影像學(xué)檢查均提示腹股溝管增寬，無疝內(nèi)容物，經(jīng)術(shù)中腹腔鏡探查證實(shí)為臍內(nèi)側(cè)韌帶滑動(dòng)性疝。

1.3 治療方法 均行TAPP。臍上進(jìn)鏡探查，見內(nèi)環(huán)口緊貼臍內(nèi)側(cè)韌帶(圖1)，自臍內(nèi)側(cè)韌帶邊緣至髂前上棘內(nèi)1 cm之間、內(nèi)環(huán)口上方2 cm橫行打開腹膜，切開后充分氣化防止傷及臍內(nèi)側(cè)韌帶與腹壁下血管，切開腹膜后首先分離腹股溝間隙(Bogros間隙)，分離至腹壁下血管后，再向內(nèi)分離恥骨后膀胱間隙(Retzius間隙)(圖2)，直疝患者同時(shí)采用鈍銳結(jié)合法分離疝囊，并顯露恥骨聯(lián)合及恥骨梳韌帶；斜疝患者游離疝囊時(shí)應(yīng)注意，因臍內(nèi)側(cè)韌帶為疝囊內(nèi)側(cè)壁，因此將腹膜牽向內(nèi)斜上方，保持一定張力，緊貼腹膜及臍內(nèi)側(cè)韌帶采用鈍銳結(jié)合的方式向下分離，自內(nèi)環(huán)口向下精索腹壁化6 cm，游離過程中注意保護(hù)危險(xiǎn)三角內(nèi)的血管、疼痛三角的神經(jīng)(圖3)，游離結(jié)束后置入相應(yīng)補(bǔ)片并點(diǎn)狀固定，3-0可吸收線連續(xù)縫合腹膜，吸凈腹膜外氣體，可見肥厚的臍內(nèi)側(cè)韌帶，腹膜未見明顯袋狀結(jié)構(gòu)的疝囊組織，縫合腹膜后結(jié)束手術(shù)(圖4)。

圖1 探查 圖2 分離間隙

圖3 解剖標(biāo)識(shí) 圖4 縫合腹膜后

2 結(jié) 果

13例均成功施行腹腔鏡TAPP。手術(shù)時(shí)間36～56 min，平均(43.4±20.3)min，手術(shù)順利，無臍內(nèi)側(cè)韌帶、膀胱及精索組織損傷，術(shù)后6 h拔除尿管，臥床6～10 h，1 d后胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后進(jìn)流質(zhì)，對(duì)于術(shù)前有靜脈血栓栓塞癥高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后早期指導(dǎo)下肢功能鍛煉，以預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生；圍手術(shù)期未應(yīng)用抗生素且均無術(shù)區(qū)感染發(fā)生，2～3 d治愈出院，平均住院(2.5±1.2)d。術(shù)后隨訪8個(gè)月～2年，無血清腫、術(shù)區(qū)慢性疼痛及復(fù)發(fā)。

3 討 論

腹股溝滑動(dòng)性疝是指自腹股溝管突出的臟器和(或)其系膜構(gòu)成部分疝囊的疝[2]，滑出的臟器右側(cè)常見為盲腸，左側(cè)則為乙狀結(jié)腸，腹腔內(nèi)器官構(gòu)成疝囊的一部分，臨床發(fā)生率較低[3]，成人滑動(dòng)性疝幾乎全出現(xiàn)在老年男性中，發(fā)生率占腹股溝疝的3.4%～8%[4]；文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]，患者59.35～69.25歲；本組患者平均(57.85±10.65)歲。本組13例患者均為腹股溝臍內(nèi)側(cè)韌帶滑動(dòng)性疝，即臍內(nèi)側(cè)韌帶構(gòu)成疝囊的一部分，斜疝患者的體格檢查有直疝的特點(diǎn)，腫物均位于恥骨聯(lián)合外側(cè)，呈半球形局限性隆起，不進(jìn)入陰囊，伴有腹股溝區(qū)不適，無嵌頓病史，而術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)臍內(nèi)側(cè)韌帶構(gòu)成疝囊的內(nèi)側(cè)壁，而不是常見的斜疝患者內(nèi)環(huán)口與臍內(nèi)側(cè)韌帶之間會(huì)有1～2 cm的距離，疝囊淺且寬，與常見的斜疝疝囊深且窄不同，常規(guī)游離疝囊需切開精索內(nèi)筋膜，沿疝囊邊緣游離至疝囊底，然后才能將疝囊從精索上完全游離下來，而此類疝則沿Bogros間隙的腹膜邊緣向臍內(nèi)側(cè)韌帶游離，無需切開精索內(nèi)筋膜便能完整分開間隙，游離后只發(fā)現(xiàn)完整的腹膜及肥厚的臍內(nèi)側(cè)韌帶，而無常見的斜疝疝囊特有的袋狀結(jié)構(gòu)，由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，如處理不當(dāng)，分離間隙、游離疝囊時(shí)有損傷臍內(nèi)側(cè)韌帶內(nèi)血管的可能，過度牽拉精索有損傷生殖血管及精索的可能，間隙走錯(cuò)后有傷及內(nèi)下方膀胱等的可能。

傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)通常為單純性縫合修補(bǔ)術(shù)，具有張力高、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)[7]，而無張力疝修補(bǔ)術(shù)具有張力減小、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，逐漸成為疝修補(bǔ)術(shù)的常規(guī)術(shù)式[8]。目前，無張力疝修補(bǔ)術(shù)主要有腹腔鏡與開腹手術(shù)兩種，根據(jù)患者的具體情況，應(yīng)選擇療效高、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低的手術(shù)方式[9]，隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累及手術(shù)方式的改進(jìn)，成人疝的手術(shù)治療更傾向于腹腔鏡下無張力修補(bǔ)術(shù)，如TAPP、全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)，兩種術(shù)式的基本原理相同，均是遵循經(jīng)后方修補(bǔ)“肌恥骨孔”的理念，通過后入路利用大張補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁缺損，不同之處為進(jìn)入腹膜前間隙的途徑不同[10]。TAPP是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的主要術(shù)式之一[11]，較全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)易于掌握，更容易發(fā)現(xiàn)雙側(cè)疝、復(fù)合疝、隱匿疝，對(duì)于嵌頓疝及疝內(nèi)容物不易還納的病例，也便于觀察與處理；但全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較TAPP少，且不進(jìn)入腹膜腔，感染機(jī)會(huì)少[12]，對(duì)腹腔內(nèi)器官干擾較輕[13-14]。結(jié)合本研究中入組患者的特點(diǎn)，考慮行TAPP，較其他手術(shù)方式而言，TAPP具有診斷更明確、創(chuàng)傷更小、康復(fù)更快、美容效果更佳等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還減少了術(shù)后復(fù)發(fā)[15]。

治療過程需注意以下幾點(diǎn)：術(shù)前病史采集應(yīng)詳細(xì)，體格檢查仔細(xì)，影像學(xué)檢查完善，術(shù)中探查全面，暴露充分，解剖精細(xì)，游離疝囊時(shí)保持一定張力，沿腹膜、臍內(nèi)側(cè)韌帶與精索的間隙游離，完整分離間隙后方可置入補(bǔ)片，補(bǔ)片應(yīng)覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，包括斜疝內(nèi)環(huán)口、直疝三角及股管開口處，修補(bǔ)已出現(xiàn)及未來可能發(fā)生的腹股溝區(qū)缺損，補(bǔ)片可使用生物膠、釘槍固定或可吸收線縫合行三點(diǎn)式固定，但一定注意避開疼痛三角、死亡三角[16]。術(shù)中充分暴露、精細(xì)解剖，同時(shí)注意對(duì)術(shù)區(qū)組織的保護(hù)，包括神經(jīng)、精索及生殖血管，采用合適的補(bǔ)片整體修補(bǔ)肌恥骨孔，可避免臟器損傷、減少術(shù)后復(fù)發(fā)[17]。