董海燕，李豐鑫，龐曉燕，竇 磊，田東立，張 頤

(1.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦科，遼寧 沈陽，110001；2.沈陽市婦嬰醫(yī)院婦科)

隨著“外科微創(chuàng)化，微創(chuàng)功能化”的提出，微創(chuàng)手術發(fā)展迅速，機器人手術將微創(chuàng)手術推上了一個更高的平臺。2005年美國食品藥品管理局批準達芬奇機器人在婦科領域使用，2006年底我國引進第一臺達芬奇機器人。達芬奇機器人擁有高清立體三維圖像、360度自由操作方向、仿人體生物學設計,操作精準無震顫，在神經、血管、淋巴豐富的腹腔內手術具有明顯優(yōu)勢。此外，多個研究表明達芬奇機器人手術的學習曲線更短，更利于學習與開展[1-3]。但目前手術的安全性及其學習曲線報道較少，手術操作尚無完善的診療規(guī)范。相關并發(fā)癥時有發(fā)生，包括血管損傷、腹腔臟器損傷、套管部位疝形成、皮下氣腫等[4-5]。美國食品藥品管理局統(tǒng)計2000～2012年機器人相關并發(fā)癥共245例，其中71例為致死性并發(fā)癥[6]。對于初學者，選擇安全性較高的術式是減少并發(fā)癥、提高醫(yī)療安全的有效手段，因此現(xiàn)分析我院開展達芬奇機器人輔助卵巢囊腫剝除術作為初始機器人手術開展的安全性、可行性及其學習曲線，以期為擬開展機器人手術的同行提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 總結2017年11月至2018年3月于我院初期施行的達芬奇機器人輔助卵巢囊腫剝除術的31例患者的臨床資料，手術均由同一團隊完成，術者具備嫻熟的腹腔鏡手術技術。患者16～48歲，平均(29.9±7.6)歲，BMI平均(22.82±3.27)kg/m2。

1.2 納入標準 (1)無嚴重合并癥，可耐受手術；(2)經檢查具有手術指征；(3)術前充分告知后患者自愿簽署知情同意書。

1.3 觀察指標 手術時間(由切皮至縫皮結束)、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、術后4 h與12 h疼痛評分、術中與術后并發(fā)癥等。術中出血量以紅細胞壓積校正后的術后血紅蛋白較術前血紅蛋白下降程度為指標，疼痛評分采用Wong-Baker面部表情評分結合四等級功能活動評分法進行評分。

1.4 手術方法 術前常規(guī)準備同腹腔鏡手術，術前均行臍部清潔，必要時腸道準備。采用全身麻醉，常規(guī)消毒術野皮膚，鋪無菌單，留置導尿管，取臍上正中距恥骨聯(lián)合20～25 cm偏左2～3 cm處為攝像臂穿刺孔，距攝像臂穿刺孔右10～13 cm偏腳側15°～30°為1號機械臂操作孔，距攝像臂穿刺孔左8～10 cm偏腳側15°～30°為2號機械臂操作孔，根據(jù)具體情況輔以輔助孔，輔助孔常位于攝像臂穿刺孔與1號臂穿刺孔連線中分線上偏頭側，距攝像臂穿刺孔≥5 cm。CO2氣腹壓力維持在11～14 mmHg。術中操作同常規(guī)腹腔鏡手術，術中探查、囊腫剝離及卵巢縫合見圖1～圖4。

圖1 機器人輔助卵巢囊腫剝除術術中探查 圖2 機器人輔助卵巢囊腫剝除

圖3 機器人輔助卵巢囊腫剝除 圖4 機器人輔助卵巢縫合

2 結 果

2.1 手術基本情況 兩階段患者的年齡、BMI差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。第一階段共12例，其中2例同時行宮腔鏡子宮內膜病變切除術；第二階段共19例，其中1例行雙側卵巢囊腫剝除術、一側輸卵管切除、盆腔粘連松解術，1例同時行雙側輸卵管切除、盆腔粘連松解術，1例同時行宮頸贅生物切除、節(jié)育環(huán)取出、腸脂垂腫物切除術，1例行子宮肌瘤剝除、盆腔粘連松解術，1例行宮腔鏡子宮內膜病變切除術，2例行卵巢打孔術，5例行盆腔粘連松解術。第一階段中2例為盆腔子宮內膜異位癥Ⅲ期，1例Ⅳ期；第二階段中4例為盆腔子宮內膜異位癥Ⅲ期，3例Ⅳ期。

2.2 學習曲線 以手術順序為橫坐標，手術時間為縱坐標繪制手術散點圖，根據(jù)手術時間趨勢線可見，隨著時間的推移，手術時間呈下降趨勢(P<0.05)，見圖5。根據(jù)手術時間累積求和分析(圖6)，第12例為學習曲線轉折點，該學習曲線分為兩個階段，第一階段(1～12例)為初始學習階段；第二階段(13～31例)手術時間開始下降，表明術者已初步掌握達芬奇機器人輔助卵巢囊腫剝除術。

圖5 手術時間散點圖 圖6 識別學習曲線轉折點折線模型

2.3 手術結果 兩階段手術時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，第二階段手術所需時間較少；術后血紅蛋白下降程度、術后排氣時間、術后住院時間、術后4 h與12 h疼痛評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩階段術中出血均較少，無輸血病例及中轉開腹，術中、術后均無并發(fā)癥發(fā)生。見表1。表明達芬奇機器人輔助卵巢囊腫剝除術對于初學者安全、可行，經過12例的操作，可初步掌握達芬奇機器人手術。

表1 兩階段患者臨床資料的比較

3 討 論

卵巢囊腫是女性生殖系統(tǒng)較常見的良性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計，全世界約7%的女性一生中經歷過有癥狀的卵巢囊腫[7]。卵巢囊腫的組織病理學多樣，應根據(jù)組織病理學及患者情況選擇治療方式。對于要求保留內分泌功能的年輕女性，卵巢成熟型囊性畸胎瘤、盆腔子宮內膜異位囊腫等卵巢良性腫物，最常見的治療方式為卵巢囊腫剝除術。未引進達芬奇機器人手術時，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術是治療的最佳選擇[8]。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術不僅對卵巢儲備功能損傷小，且手術較簡單，并發(fā)癥較少[9]。

卵巢位于子宮底的外側壁，移動性較大，但一般位于卵巢窩內。卵巢窩在髂內、外動脈起始部的交角內，前界為臍動脈索，后界為輸尿管、髂內動脈。卵巢距輸尿管有一定距離，相比其他婦科手術，卵巢囊腫剝除術中誤傷輸尿管、膀胱、子宮動脈等的風險較小。一項Meta分析顯示，在良性婦科疾病手術中輸尿管損傷率為0.3%，膀胱損傷率為0.8%[10]。子宮切除是輸尿管、膀胱損傷的主要原因[11]。卵巢囊腫剝除相對簡單，手術安全性較高，這也是我們在初學階段選擇卵巢囊腫剝除術的原因。

在一項回顧性調查研究中，202例患者行機器人輔助子宮切除術,并發(fā)癥發(fā)生率為3%[12]。另一項研究中，3.3%的患者術中出現(xiàn)泌尿生殖道、腸道及神經損傷等并發(fā)癥[13]?？梢娺_芬奇機器人輔助子宮切除術等手術的難度系數(shù)較高，危險系數(shù)稍大，且學習曲線較長，對于初學者有一定難度。丁曉萍等[14]也認為機器人手術初期主要選擇婦科良性疾病，隨著手術數(shù)量的增加，可用于惡性腫瘤手術。機器人輔助卵巢囊腫剝除、卵巢或輸卵管切除、輸卵管吻合等附件手術越來越多[15]。在這些手術中，達芬奇機器人輔助卵巢囊腫剝除術安全系數(shù)較高，是初學者較好的選擇。根據(jù)術者臨床經驗、操作技術、對盆腔解剖的熟悉程度等，學習曲線略有差異。

本研究中學習曲線的第一階段為單純機器人輔助卵巢囊腫剝除術，第二階段19例中12例合并其他手術，包括盆腔粘連松解術、卵巢或輸卵管切除術、子宮肌瘤剝除術等，但手術時間明顯縮短；術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、術后疼痛等并未增加，31例機器人手術均無并發(fā)癥發(fā)生，術后恢復良好，平均(2.74±1.73)d后出院。表明初期行機器人輔助卵巢囊腫剝除術安全、可行。達芬奇機器人手術學習曲線一般將手術時間、術中出血量、中轉開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率及術后住院時間5方面作為評價指標，本研究同時分析達芬奇機器人術后排氣時間、疼痛評分，更細化分析學習曲線。結果表明其學習曲線相對較短，本研究中只需12例即可提高手術熟練程度，而機器人輔助子宮切除術的學習曲線則為20～30例[16]，宮頸癌根治性子宮切除及淋巴結切除術的學習曲線約為40例[17]。

達芬奇機器人手術在婦科領域具有重要意義。達芬奇機器人系統(tǒng)的清晰度與操作的精準度明顯優(yōu)于腹腔鏡手術，多項研究表明，相對傳統(tǒng)腹腔鏡手術而言，達芬奇機器人手術泌尿系損傷、胃腸道損傷、神經血管損傷等發(fā)生率顯著降低，術后患者滿意度更高[18]，預后更好[19-20]?；谶_芬奇機器人手術的優(yōu)勢，國內越來越多的醫(yī)療機構引進達芬奇機器人。機器人手術的開展需術者熟悉相關解剖結構，從簡單、安全的術式開始，這是保障醫(yī)療安全的重要措施。達芬奇機器人輔助卵巢囊腫剝除術相對安全，且手術時間短，是婦科醫(yī)生實踐機器人手術較好的選擇。