甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 張旭彤

甘肅省中醫(yī)院脾胃病一科 李生財(cái)

患者女，69歲，2004年因膽囊結(jié)石在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，術(shù)后恢復(fù)良好。2019年11月18日因“間斷右上腹部疼痛1年，加重2周”入院。入院時(shí)一般情況良好，無鞏膜、皮膚黃染，無肝掌、蜘蛛痣，腹平軟，無反跳痛、肌緊張，右上腹劍突下壓痛陽性，入院生化檢查示：ALT：106 U/L，AST：25 U/L，γ-GT：199 U/L，ALP：145 U/L，TBIL：18.53 μmol/L，DBIL：6.11 μmol/L，IBIL：12.42 μmol/L。腹部彩超提示膽囊切除術(shù)后。上腹部MRI+MRCP示：(1)膽總管下端結(jié)石伴以上肝外膽管輕度擴(kuò)張(膽總管下端見長約4 mm的結(jié)石狀長T1短T2信號影)；(2)膽囊未見明顯顯示。術(shù)前診斷為LC術(shù)后膽總管結(jié)石，予以對癥治療，于2019年11月21日在靜吸復(fù)合全麻下行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，術(shù)中X線及造影見：膽總管輕度擴(kuò)張，直徑約1 cm，其內(nèi)可見2枚充盈缺損，呈類圓形，最大約0.6 cm×0.4 cm，缺損影內(nèi)可見金屬影鈦夾樣核心(圖1)。行內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)，循導(dǎo)絲用取石氣囊取出結(jié)石兩枚(圖2、圖3)，取石后造影，充盈缺損消失，鼻膽管減壓引流。手術(shù)時(shí)間55 min，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后無發(fā)熱，未并發(fā)胰腺炎，術(shù)后第3天復(fù)查肝功能、血淀粉酶基本恢復(fù)正常，拔除引流管。術(shù)后第7天出院，1個(gè)月后隨訪無異常，恢復(fù)正常生活。

圖1 ERCP術(shù)中X線片 圖2 ERCP取石 圖3 ERCP術(shù)后鈦夾結(jié)石標(biāo)本

討 論 膽囊結(jié)石是消化系統(tǒng)常見疾病，發(fā)病原因與多種因素有關(guān)，其典型表現(xiàn)為上腹部隱痛，少數(shù)可出現(xiàn)陣發(fā)性膽絞痛，引起急慢性膽囊炎、胰腺炎[1]。對于符合手術(shù)指征的患者，臨床多采用LC。LC是廣泛應(yīng)用于膽囊結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)，相較傳統(tǒng)開腹取石術(shù)，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢，但也存在一系列并發(fā)癥，如膽道血管損傷、術(shù)后腹腔內(nèi)出血、皮下氣腫、切口疝等[2]，此外LC術(shù)后常在膽總管附近留置鈦夾1～3枚，鈦夾永久保留在體內(nèi)，可能產(chǎn)生機(jī)體排異反應(yīng)及其他不良后果。

自LC應(yīng)用于臨床以來，用鈦夾結(jié)扎膽囊管成為常規(guī)操作[3]，與鈦夾使用相關(guān)的一個(gè)罕見風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)夾可能移位，進(jìn)入膽總管形成結(jié)石。1992年首次報(bào)道了LC術(shù)后鈦夾移位進(jìn)入膽總管形成結(jié)石的病例[4]，國內(nèi)于1997年報(bào)道了類似病例[5]。鈦夾進(jìn)入膽總管形成結(jié)石的報(bào)道相對罕見，檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)見40余例，患者40～80歲[6-7]，女性較多，其中國內(nèi)僅有8例報(bào)道。回顧以往案例報(bào)道中病例的臨床特征，大多數(shù)受影響的患者臨床癥狀與原發(fā)性膽總管結(jié)石的癥狀相似，表現(xiàn)為腹痛、黃疸、發(fā)熱、惡心嘔吐、急性胰腺炎等，相關(guān)影像學(xué)檢查是區(qū)別鈦夾移位相關(guān)性膽總管結(jié)石與原發(fā)性膽總管結(jié)石的主要手段。此例患者LC術(shù)后16年鈦夾移位形成膽管結(jié)石，以往類似的病例報(bào)道中較少見到近16年的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。多種原因致使留置在腹腔內(nèi)鈦夾發(fā)生移位，游離在膽道內(nèi)，隨時(shí)間推移，鈦夾作為結(jié)石核心使膽固醇等析出物不斷聚集包裹，最終形成膽總管結(jié)石。

鈦夾移位形成膽總管結(jié)石的確切發(fā)生機(jī)制尚不清楚，許多復(fù)雜因素可能同時(shí)存在。復(fù)習(xí)近年較典型的文獻(xiàn)，分析常見原因?yàn)椋?1)手術(shù)操作：Yoshizumi等[8]報(bào)道了1例LC術(shù)中不慎切開膽囊管，用3枚鈦夾夾閉后1年出現(xiàn)膽管鈦夾結(jié)石的病例，分析原因可能是膽囊管殘端關(guān)閉不全，鈦夾穿過膽囊管殘端進(jìn)入膽總管下端，使膽汁流動停滯引起膽總管結(jié)石。(2)手術(shù)創(chuàng)傷及炎癥影響：有學(xué)者[9-10]認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷造成的周圍組織炎癥侵蝕可能與鈦夾移位存在相關(guān)性，手術(shù)創(chuàng)傷、施夾導(dǎo)致膽囊管及周圍組織受炎癥侵蝕，或輕度膽漏致使膽管周圍組織炎癥水腫包裹鈦夾，待炎癥消退后纖維組織收縮導(dǎo)致鈦夾進(jìn)入膽管，形成結(jié)石。(3)LC術(shù)中施夾的位置與數(shù)量：Gonzalez等[11]認(rèn)為，LC操作時(shí)打入鈦夾的位置距離膽總管較近，鈦夾留置過多，均與鈦夾移位存在相關(guān)性。(4)腹腔內(nèi)臟器的運(yùn)動也可能對鈦夾產(chǎn)生壓力促使其移位，Sharma等[12]回顧研究69例膽囊切除術(shù)后鈦夾移位的病例，分析發(fā)生鈦夾移位的原因可能是膽囊切除術(shù)后殘端保留過短，同時(shí)手術(shù)夾受到腹腔內(nèi)周圍結(jié)構(gòu)的壓力，隨膽道活動向膽管殘端內(nèi)移動。Chong等[13]也認(rèn)為腹腔內(nèi)器官的運(yùn)動可能對鈦夾施加物理壓力，一旦使之進(jìn)入膽道內(nèi)，鈦夾就會隨時(shí)間推移在周圍聚集膽泥顆粒及膽固醇結(jié)晶形成結(jié)石。

綜上所述，隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，鈦夾移位變得越來越常見。相關(guān)指南[14]未將手術(shù)夾移位列入LC術(shù)后并發(fā)癥中，但筆者查閱大量國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于此類并發(fā)癥的報(bào)道雖然罕見，卻也非個(gè)例，出現(xiàn)此并發(fā)癥的時(shí)間跨度也很大，從術(shù)后幾天到十余年[15]。這或許提示我們，LC術(shù)后患者出現(xiàn)黃疸、腹痛或膽道梗阻等癥狀時(shí)，無論時(shí)間間隔或既往膽道檢查如何，均需考慮鈦夾移位的情況。此外，臨床醫(yī)生尤其消化外科醫(yī)生應(yīng)提高對此類疾病的重視，LC術(shù)中注意鈦夾移位的危險(xiǎn)性，規(guī)范外科手術(shù)操作，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，減少并發(fā)癥，制定合理的手術(shù)治療策略。