羅奮棋　徐杰

【摘要】 目的：研究在針對前交叉韌帶損傷患者的重建治療中保留殘端或者不保留殘端的臨床效果。方法：回顧性分析2015年1月-2017年12月本院前交叉韌帶損傷患者130例的臨床資料，全部患者均接受前交叉韌帶重建，其中60例選擇保留殘端，視作觀察組，另外70例患者選擇不保留殘端，視作對照組，比較兩組重建效果及恢復(fù)情況。結(jié)果：觀察組術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、Lysholm、IKDC評分均高于對照組（P<0.05）；兩組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月患側(cè)、健側(cè)被動角度重現(xiàn)誤差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組術(shù)后6個(gè)月患側(cè)和健側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對照組術(shù)后6個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組術(shù)后3、6個(gè)月患側(cè)與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在前交叉韌帶重建治療中保留殘端能夠加快患者本體感覺與膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，較不保留殘端的手術(shù)方法更值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 前交叉韌帶； 重建； 保留； 殘端

Clinical Effect and Value of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with or without Remnant Preservation/LUO Fenqi，XU Jie.//Medical Innovation of China，2018，15（27）：0-053

【Abstract】 Objective：To study the clinical effect and value of anterior cruciate ligament reconstruction with or without remnant preservation in patients with anterior cruciate ligament injury.Method：The clinical data of 130 patients with anterior cruciate ligament injury treated in our hospital from January 2015 to December 2017 were retrospectively analyzed.All patients received anterior cruciate ligament reconstruction.60 cases chose to retain the remnant，regarded as the observation group.The other 70 patients chose not to retain the remnant as the control group.The reconstruction effect and recovery of two groups were compared.Result：The stability of knee joint，Lysholm，IKDC score in the observation group were higher than those in the control group at 3 months after operation（P<0.05）.The differences of the passive angle recurrence error value of the affected side and the healthy side in two groups were significantly different before and 3 months after operation（P<0.05）.6 months after the operation，there was no significant difference between the affected side and the healthy side in the observation group（P>0.05），and there was a significant difference in the control groups（P<0.05），the difference between the observation group and the control group were significant at 3 and 6 months after operation（P<0.05）.Conclusion：Retaining remnant in anterior cruciate ligament reconstruction can accelerate proprioceptive sensation and knee function.Rehabilitation is worth of popularizing more than that of without remnant.

【Key words】 Anterior cruciate ligament； Reconstruction； Retention； Remnant

First-authors address：Provincial Clinical College of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.27.013

前交叉韌帶損傷是當(dāng)前出現(xiàn)率比較高的一類膝關(guān)節(jié)損傷，交通事故、運(yùn)動中均可能導(dǎo)致這一損傷[1]。前交叉韌帶受損后除了會對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性形成影響，還會在后期導(dǎo)致半月板、關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，嚴(yán)重情況下患者膝關(guān)節(jié)軟骨會出現(xiàn)非常迅速的退變，對膝關(guān)節(jié)功能存在非常嚴(yán)重的負(fù)面影響[2-3]。臨床針對前交叉韌帶損傷的臨床治療多選擇關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建這一方法，而重建中是否需要保留殘端，不同學(xué)者持有不同意見。此次研究選取2015年1月-2017年12月本院收治的130例前交叉韌帶損傷患者進(jìn)行研究，對比分析保留與非保留殘端的不同手術(shù)效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月-2017年12月本院收治的前交叉韌帶損傷患者130例的臨床資料，按照患者接受手術(shù)治療時(shí)是否保留殘端進(jìn)行分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過關(guān)節(jié)鏡以及影像學(xué)檢查診斷為前交叉韌帶損傷；均是單側(cè)損傷，不存在其他韌帶損傷；患者對研究內(nèi)容均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后不能依據(jù)康復(fù)方案接受規(guī)范化康復(fù)鍛煉；不能持續(xù)接受為期半年的隨訪；伴有側(cè)副韌帶損傷，或者伴有后交叉韌帶損傷；伴有機(jī)體其他臟器損傷。研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法 全部患者均接受關(guān)節(jié)鏡下自體同側(cè)半腱股薄肌腱移植重建，實(shí)施單束解剖重建。以INTRAFIX方式固定脛骨側(cè)，以ENDOBUTTON方式固定股骨側(cè)。具體手術(shù)流程如下：（1）實(shí)施靜吸全身麻醉，協(xié)助患者保持平躺，取患側(cè)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)輔助入路，通過關(guān)節(jié)鏡對關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行探查，判斷前交叉韌帶有沒有出現(xiàn)斷裂，如果出現(xiàn)半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷，及時(shí)給予處理。觀察組對前交叉韌帶殘端進(jìn)行稍微清理，將0.5 mm以上長度的殘端保留下來，對照組則對殘端進(jìn)行徹底清理。（2）做一個(gè)切口在脛骨結(jié)節(jié)偏內(nèi)側(cè)1 cm，偏下方2 cm位置，切口為斜行，長度5 cm，將鵝足肌腱顯露出來后進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，借助取腱器將自體股薄及半腱肌腱取出，對肌腱進(jìn)行充分清理，縫合兩端。對折兩根肌腱，測定肌腱的具體直徑，將測定結(jié)果視作骨道直徑的參考值。利用生理鹽水對肌腱進(jìn)行充分清洗后保存待用。（3）將前叉脛骨止點(diǎn)瞄準(zhǔn)器置入到前內(nèi)側(cè)切口位置，保證其尖端處于前叉脛骨止點(diǎn)的中間稍微偏后側(cè)的位置。將肘式定位器連接在定位器的尾端，通過導(dǎo)針定位以對骨道位置進(jìn)行確定，呈現(xiàn)有良好指向時(shí)，選擇合適的空心鉆進(jìn)行脛骨骨道的鉆制。（4）患者患肢保持直角屈曲，前內(nèi)入路置入關(guān)節(jié)鏡頭，前內(nèi)輔助入路置入定位器，通過槍式定位器對股骨側(cè)前交叉韌帶住院醫(yī)師嵴中點(diǎn)后下方，左膝10-11點(diǎn)，右膝1-2點(diǎn)方向，將導(dǎo)針鉆入后對導(dǎo)針位置進(jìn)行確定，呈現(xiàn)良好指向時(shí)順著克氏針選擇4.5 mm的空心鉆頭鉆入，同時(shí)將股骨外踝皮質(zhì)打穿。股骨骨道的深度利用深度測量器進(jìn)行測定，更換合適的空心鉆頭，進(jìn)行股骨骨道的鉆制，注意不能打穿股骨外踝皮質(zhì)。（5）將準(zhǔn)備移植的肌腱穿過Endobutton線圈，按照順序牽引保證鉆制好的骨道中進(jìn)入Endobutton鈦板、移植肌腱，一直到Endobutton鈦板拉出到股骨外側(cè)皮質(zhì)后將鈦板翻轉(zhuǎn)，撥正牢固固定后將脛骨端肌腱借助Intra Fix進(jìn)行固定。

術(shù)后返回病房后馬上給予冰療，并指導(dǎo)進(jìn)行踝泵鍛煉，借助膝關(guān)節(jié)支具對患膝關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，保持在伸直位。術(shù)后1 d進(jìn)行肌肉靜力練習(xí)，如直腿抬高等，術(shù)后2 d借助支具保護(hù)患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直位部分負(fù)重下地，同時(shí)非負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)的主動閉鏈屈曲練習(xí)。術(shù)后7 d練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈曲90°。術(shù)后21 d練習(xí)屈膝120°，術(shù)后

6周去除支具，改用軟性護(hù)膝，患側(cè)完全負(fù)重，進(jìn)行主動伸膝練習(xí)、靜蹲練習(xí)，術(shù)后8周練習(xí)患膝正常情況下的活動，增加伸膝、抗阻伸膝、開鏈練習(xí)及本體覺訓(xùn)練。術(shù)后10周左右，強(qiáng)化抗阻伸膝、屈膝鍛煉，繼續(xù)增加膝關(guān)節(jié)的活動度，在保護(hù)下練習(xí)下蹲，指導(dǎo)練習(xí)膝關(guān)節(jié)的柔韌度。術(shù)后12周去除支具，練習(xí)膝關(guān)節(jié)負(fù)重活動，術(shù)后

9個(gè)月慢慢進(jìn)行體育活動。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) 在手術(shù)前與手術(shù)后3、6個(gè)月分別測定兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度，另外利用膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性測試儀對患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（脛骨前移距離）進(jìn)行測量，利用Lysholm評分法對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，得分>84分為關(guān)節(jié)功能正常，66～84分為關(guān)節(jié)功能尚可，<65分為關(guān)節(jié)功能較差。利用IKDC評分量表對患者膝關(guān)節(jié)的主觀癥狀以及客觀體征進(jìn)行評分，共包含10個(gè)問題，每個(gè)問題分為多級評分，得分越高，癥狀及體征越嚴(yán)重。

在手術(shù)前和手術(shù)后3、6個(gè)月分別對兩組患者進(jìn)行被動角度重現(xiàn)實(shí)驗(yàn)，以測試患者膝關(guān)節(jié)平衡能力，分別在伸直段0°～20°，伸直段40°～60°，屈曲段80°～100°三個(gè)范圍中任意選擇角度2個(gè)，位置共6個(gè)實(shí)施測定，以6次重現(xiàn)誤差的平均值記錄結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組60例患者中，男27例，女33例；年齡19～51歲，平均（38.28±9.36）歲；損傷原因：交通事故22例，運(yùn)動損傷27例，其他原因11例。對照組70例患者中，男30例，女40例；年齡21～54歲，平均（38.59±9.14）歲；損傷原因：交通事故25例，運(yùn)動損傷30例，其他原因15例。兩組各項(xiàng)基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 膝關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性 術(shù)前兩組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、膝關(guān)節(jié)活動度結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月觀察組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯高于對照組（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月兩組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3、6個(gè)月兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 Lysholm評分、IKDC評分 術(shù)前兩組Lysholm與IKDC評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月觀察組Lysholm與IKDC評分均明顯高于對照組（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月兩組Lysholm與IKDC評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 膝關(guān)節(jié)平衡能力 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月兩組患者患側(cè)和健側(cè)被動角度重現(xiàn)誤差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后6個(gè)月患側(cè)和健側(cè)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對照組術(shù)后6個(gè)月患側(cè)和健側(cè)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組術(shù)后3、6個(gè)月患側(cè)誤差值與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

以往有部分學(xué)者不認(rèn)同重建時(shí)保留殘端，其觀點(diǎn)是不保留殘端就能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜絮狀物、韌帶殘端進(jìn)行徹底清理可以獲得更為清晰的手術(shù)視野，醫(yī)生更方便進(jìn)行定位以及操作[4-5]。而將殘端保留后，關(guān)節(jié)腔會殘留比較多的內(nèi)容物，不能獲得滿意的手術(shù)操作空間，且術(shù)中手術(shù)視野容易受到遮擋，可能使手術(shù)定位出現(xiàn)偏差[6-7]。實(shí)際上，近些年因?yàn)槭中g(shù)器械、定位裝置、手術(shù)技術(shù)均有了明顯進(jìn)步，所以進(jìn)行重建時(shí)保留殘端有了更大的可能[8]。

本研究結(jié)果顯示，在重建手術(shù)中保留殘端，觀察組患者術(shù)后3、6個(gè)月患側(cè)膝關(guān)節(jié)平衡能力均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），證實(shí)保留殘端可以使患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)平衡能力能夠更迅速得到恢復(fù)，因而能夠更迅速恢復(fù)患者本體感覺。分析是因?yàn)闅埗私M織中存在部分本體感受器殘留，保留殘端相當(dāng)于保留了這部分感受器功能，術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)，這部分感受器能夠強(qiáng)化神經(jīng)反射通路的活動，對肌肉收縮起到刺激，能夠使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到維持，有助于幫助患者主觀感受得到改善[9-10]。并且產(chǎn)生的這些作用會對重建韌帶中本體感受器的恢復(fù)產(chǎn)生反饋性刺激，能夠加快康復(fù)進(jìn)程[11]。

另外本研究觀察組術(shù)后3個(gè)月Lysholm與IKDC評分均高于對照組（P<0.05），觀察組術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性高于對照組（P<0.05）。分析是由于重建時(shí)保留殘端血運(yùn)能夠縮短重建移植韌帶的時(shí)間，能夠更快完成韌帶血管化、再塑形，更迅速恢復(fù)韌帶張力[12]。另外，患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)平衡能力的更有效改善使得患者有了更高的主觀感覺滿意度，所以患者配合康復(fù)鍛煉的依從性也會更高，因而有助于提升康復(fù)效果[13]。

分析重建中保留韌帶殘端的具體作用，具體體現(xiàn)在以下幾方面：其可以保留本體感受器，加快肌腱的愈合[14]。因?yàn)橄ブ袆用}是前交叉韌帶血運(yùn)的主要來源，膝中動脈、膝下動脈的分支血管是表面滑膜血管網(wǎng)的主要構(gòu)成，韌帶內(nèi)縱向排列的血管交織吻合著表面滑膜血管網(wǎng)，所以與遠(yuǎn)端血運(yùn)相比，近端血運(yùn)更加豐富[15-16]。前交叉韌帶斷裂基本處在股骨止點(diǎn)及上段位置，重建時(shí)保留的脛骨殘端具有比較好的血運(yùn)[17]。關(guān)節(jié)內(nèi)重建的交叉韌帶需要經(jīng)歷的過程包括組織壞死-再血管化-新生組織長入-塑形重建成熟，滑膜是主要重建交叉韌帶再血管化來源，所以將殘端清除后會使得移植物血供重建變慢，因此保留殘端能夠促進(jìn)血管長入，減短移植物缺血時(shí)間，促進(jìn)再血管化[18-19]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，重建時(shí)保留殘端可以加快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)，加快恢復(fù)患者本體感覺，促進(jìn)韌帶血管化[20]。

綜上所述，在進(jìn)行前交叉韌帶重建治療時(shí)保留韌帶殘端能夠加快患者膝關(guān)節(jié)功能、活動度、穩(wěn)定性的恢復(fù)，值得推廣。

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（收稿日期：2018-07-19） （本文編輯：程旭然）