郭甲瑞++余進(jìn)偉++陳旭

[摘要] 目的 初步探討關(guān)節(jié)鏡輔助下自體腓骨長肌腱重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的臨床療效。 方法 選取2013年4月～2015年9月于我科收治的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者25例，均在關(guān)節(jié)鏡輔助下取自體腓骨長肌腱重建前交叉韌帶，術(shù)后評價根據(jù)膝關(guān)節(jié)臨床檢查、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分及AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評分。 結(jié)果 所有病例均獲得隨訪，隨訪時間10～22個月，平均14.7個月，抽屜實驗及Lachman試驗陰性，無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，術(shù)后6月根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分評估，優(yōu)13例，良10例，可2例，優(yōu)良率92.0%，術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評分和術(shù)前比較無明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助下自體腓骨長肌腱重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的療效令人滿意，取腓骨長肌后對踝關(guān)節(jié)功能無明顯影響。

[關(guān)鍵詞] 前交叉韌帶；關(guān)節(jié)鏡；腓骨長??；重建

[中圖分類號] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）23-0056-03

[Abstract] Objective To investigate the early clinical effect of anterior cruciate ligament reconstruction with the peroneus longus tendon under arthroscopy. Methods From April 2013 to September 2015，25 patients of anterior cruciate ligament injuries were treated with peroneus longus tendon under arthroscopy. All patients were evaluated in the following objective indexes after the operation respectively， including clinical evaluations of knee joint，Lysholm knee score and the American Orthopedic Foot and Ankle Society ankle-hind foot scale（AOFAS）. Results All patient got bone union，a follow-up of 10-22 months were done in the 25 patients， the average 14.7 months. The Lachman test and front of knee was negative， no knee joint relaxation or extension-restriction was found. In accordance with criteria for assessing the efficacy of Lysholm and 6 months after surgery， excellent in 13 cases， good in 10 cases， and fair in 2 cases， the excellent and good rate of 92.0%. Postoperative Lysholm knee function scores were significantly higher than the preoperative， the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the functional score of the ankle joint after operation（P>0.05）. Conclusion Reconstruction of anterior cruciate ligament with peroneus longus tendon under arthroscopy can achieve excellent clinical results， And its resection has no major influence for ankle joint .

[Key words] Anterior cruciate ligament； Suture anchors； Peroneus longus tendon； Reconstruction

前交叉韌帶損傷是膝關(guān)節(jié)最常見的損傷之一，據(jù)統(tǒng)計，一般人群中前交叉韌帶損傷的發(fā)病率達(dá)38/10萬，運動量大的年輕人發(fā)病率更高[1]。前交叉韌帶損傷常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，影響膝關(guān)節(jié)功能，加速關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[2，3]。因此，對前交叉韌帶損傷的患者，關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶是臨床公認(rèn)的治療方法。但目前臨床上對重建材料的選擇存在爭議。2013年4月～2015年9月，我科收治前交叉韌帶損傷患者25例，關(guān)節(jié)鏡輔助下取自體腓骨長肌腱重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年4月～2015年9月于我科收治的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者25例，其中男13例，女12例；年齡21～50歲，平均31.3歲；左側(cè)12例，右側(cè)13例；受傷機制：運動傷10例，車禍傷9例，摔傷6例；所有患者術(shù)前行膝關(guān)節(jié)MRI，明確前交叉韌帶損傷，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下確定前交叉韌帶斷裂需重建者；排除合并骨折及其他韌帶損傷的患者。其中合并半月板損傷8例，軟骨損傷2例。本組患者傷后6 d～3個月行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)使用止血帶，行前抽屜試驗及Lachman試驗檢查均為陽性。采用膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)、外側(cè)入路，沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)鏡下有序探查關(guān)節(jié)腔，檢查半月板及軟骨損傷情況，確認(rèn)前交叉韌帶斷裂。在第5跖骨基底向近端做長約2～3 cm的切口，解剖出腓骨長肌，在腓骨長肌止點上約1 cm處切斷，將殘端與腓骨短肌編制縫合。取腱器套住腓骨長肌推向近端，切取腓骨長肌長約25～28 cm，將殘端與周圍組織縫合，所取肌腱編制縫合備用。編制好的肌腱用15磅拉力預(yù)張10 min。關(guān)節(jié)鏡下處理伴有的半月板及軟骨損傷。屈膝90°，前交叉韌帶脛骨定位器定位于前交叉韌帶殘端中心，制備脛骨骨隧道。通過前內(nèi)側(cè)切口，將前交叉韌帶股骨定位器定位于前交叉韌帶股骨止點中心，右膝關(guān)節(jié)約10點，左膝關(guān)節(jié)約2點方向，制備股骨骨隧道。將編制肌腱使用高強度線由脛骨骨隧道內(nèi)引入，從股骨骨隧道內(nèi)引出，上下止點均用可吸收擠壓螺釘固定。探勾檢查前交叉韌帶的張力。術(shù)后行前抽屜試驗及Lachman試驗檢查，均為陰性。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后患肢彈力繃帶加壓包扎，膝關(guān)節(jié)支具伸直位固定。麻醉清醒后即開始行股四頭肌收縮及踝泵功能鍛煉。術(shù)后1周開始CPM機輔助患肢鍛煉，術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)被動活動度達(dá)90°。術(shù)后4周開始膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下部分下地活動，術(shù)后6周可過度到完全負(fù)重。術(shù)后3個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)可調(diào)式支具保護(hù)下地活動，術(shù)后3個月可去除支具，逐漸恢復(fù)日?；顒?。術(shù)后半年通過Lysholm評分評估患者膝關(guān)節(jié)的功能，通過AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評分評估踝關(guān)節(jié)功能。

1.4 療效評價

Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分評分包括膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、跛行、絞鎖、上下樓、腫脹、下蹲、疼痛以及需要支持等8方面，總分100分。積分95分及以上為優(yōu)秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，<65分為差[4]。AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評分主要包括：疼痛、功能和自主活動、最大步行距離、地面步行、步態(tài)、前后活動、后足活動、踝-后足穩(wěn)定性、足部對線等方面。優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件行分析，術(shù)前及術(shù)后膝、踝關(guān)節(jié)功能評分的計量資料比較使用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間65～90 min，平均74.5 min。切口均一期愈合，無并發(fā)癥的發(fā)生。所有病例均獲得隨訪，隨訪時間10～22個月，平均14.7個月，前抽屜試驗及Lachman試驗陰性，無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，術(shù)后根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分評估，優(yōu)13例，良10例，可2例，優(yōu)良率92.0%。術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前、術(shù)后的AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

重建前交叉韌帶的移植物主要包括三大類，即同種異體肌腱、人工韌帶及自體肌腱[6，7]。同種異體肌腱雖然使用方便，但其有傳播疾病的風(fēng)險，存在排斥反應(yīng)，且愈合時間長，不利于術(shù)后康復(fù)鍛煉，更因其供源較少，因此在臨床上應(yīng)用有限[8]。人工韌帶組織相容性差，不利于愈合，且彈性差，易出現(xiàn)疲勞斷裂，其遠(yuǎn)期效果尚不確切[9]。目前在臨床上最常用的是自體肌腱。自體肌腱包括：骨-髕腱-骨、股四頭肌、腘繩肌。骨-髕腱-骨早期被認(rèn)為是治療前交叉韌帶損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，但經(jīng)過長期的隨訪發(fā)現(xiàn)，取腱后易出現(xiàn)髕前疼痛、繼發(fā)髕骨骨折、髕骨關(guān)節(jié)炎、髕腱斷裂、股四頭肌萎縮等并發(fā)癥[11]。股四頭肌取腱時創(chuàng)傷大，常在翻修手術(shù)中使用。腘繩肌是目前臨床上常用的移植物，但取腱時易損傷隱神經(jīng)，且腘繩肌屬于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的一部分，對伴有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的患者，取腱后易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，影響膝關(guān)節(jié)功能。

理想的移植物主要包括以下三方面條件：①取腱簡單；②具有足夠的長度和強度；③切除后對供腱區(qū)不會產(chǎn)生嚴(yán)重影響。腓骨長肌在解剖學(xué)和生物力學(xué)上有足夠的長度及強度，常被用作修復(fù)跟腱等移植肌腱，但將腓骨長肌作為重建前交叉韌帶移植材料的報道較少[12]。左立新等[13]對腓骨長肌與前交叉韌帶的解剖學(xué)形態(tài)及生物力學(xué)特性方面進(jìn)行比較，認(rèn)為腓骨長肌在這兩方面可滿足前交叉韌帶重建的需要。史福東等[14]通過研究發(fā)現(xiàn)，雙股腓骨長肌有足夠的長度、強度，且其極限拉伸強度及剛度均大于前交叉韌帶，可作為重建前交叉韌帶的理想移植物。吳市春等[15]在關(guān)節(jié)鏡輔助下取自體腓骨長肌重建前交叉韌帶26例，隨訪表明術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及患者的主觀滿意度優(yōu)于腘繩肌。在本次研究中，采用腓骨長肌作為移植物，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。腓骨長肌遠(yuǎn)離膝關(guān)節(jié)，可避免對膝關(guān)節(jié)周圍組織的進(jìn)一步損傷，避免破壞膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，對伴有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、多發(fā)韌帶損傷、鵝足區(qū)皮膚擦傷等不適合取腘繩肌的患者，可選擇腓骨長肌。

腓骨長肌的主要功能是外翻和跖屈，維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及足弓的形態(tài)。一項對踝關(guān)節(jié)外翻影響因素的研究表明，腓骨短肌較腓骨長肌更重要，腓骨短肌是維持踝關(guān)節(jié)外翻的主要肌腱[16]。左立新等[17]研究顯示取出腓骨長肌后，足部橫弓寬度、縱弓寬度和頂角均無明顯改變，證實切取腓骨長肌對足弓的靜力學(xué)結(jié)構(gòu)無明顯影響。在本次研究中，術(shù)后無取腱區(qū)疼痛，無足弓塌陷，踝關(guān)節(jié)功能良好，踝關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前無明顯差異，提示切除腓骨長肌對踝關(guān)節(jié)功能無明顯影響。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下自體腓骨長肌移植重建前交叉韌帶，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，且對踝關(guān)節(jié)功能無明顯影響。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張勇，史福東，王雪臣，等. 關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱與同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的臨床研究[J]. 疑難病雜志，2015，14（11）：1162-1165.

[2] 曹紅彬，梁軍，辛景義，等. 腓骨長肌重建治療前交叉韌帶損傷[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（35）：2460-2462.

[3] 王徐龍，龔鐵軍，王耀華. 膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶部分束損傷關(guān)節(jié)鏡下選擇性重建的臨床研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（23）：28-29.

[4] Lysholm J，Giilquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J]. Am J Sports Med，1982，10（3）：150-154.

[5] Schepers J，Heetveld MJ，Mulder PG，et al. Clinical outcome scoring of intra-articular calcaneal fractures[J]. J Foot Ankle Surg，2008，47（3）：213-218.

[6] Mulford JS，Hutchinson SE，Hang JR. Outcomes for primary anterior cruciate reconstruction with the quadriceps autograft：Asystematic review[J]. Knee Surg，Sports Traumatol，Arthrosc， 2013，21（8）：1882-1888.

[7] 趙小泉，蒙劍德，陳璞. 關(guān)節(jié)鏡下雙束重建膝前交叉韌帶的療效及安全性分型[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（12）：136-138.

[8] Vyas D，Rabuck SJ，Harner CD. Allograft anterior cruciate ligamentre construction：Indications，techniques，and outcomes[J]. Orthop Sports Phys Ther，2012，42：196-207.

[9] Gao K，Chen S，Wang L，et al. Anterior cruciate ligament reconstruction with LARS artificial ligament：A multicenter study with 3-to 5-year follow-up[J]. Arthroscopy，2010， 26（4）：515-523.

[10] Ioncu A，Mader R，Bonin N，et al. Bone-patellar tendon-bone graft via a single minimally-invasive approach versus a classical approach in anterior cruciate ligament reconstruction：A prospective study[J]. Surgery & Resea-rch，2012，98（4）：426-431.

[11] 杜天舒，張春禮. 自體腓骨長肌腱移植重建前交叉韌帶的發(fā)展現(xiàn)狀[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志，2015，9（3）：412-415.

[12] 蒙延雄，米琨，俸志斌，等. 關(guān)節(jié)鏡下保留殘端腓骨長肌腱重建后交叉韌帶[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（3）：1092-1094.

[13] 左立新，高雁卿，楊衛(wèi)兵，等. 正常人前后交叉韌帶與腓骨長肌腱的解剖學(xué)形態(tài)、力學(xué)特性對比[J]. 中醫(yī)正骨，2007，19（10）：5-6.

[14] 史福東，馮世慶，左金增，等. 關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱和腘繩肌腱重建前交叉韌帶的對比[J]. 中華實驗外科雜志，2014，31（11）：2531-2533.

[15] 吳市春，鄭亞才，嚴(yán)康寧，等. 腓骨長肌腱與腘繩肌腱重建前交叉韌帶的療效比較[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志，2015，29（11）：1358-1363.

[16] Otis JC，Deland JT，Lee S，et al. Peroneus brevisis a more effective evertor than peroneus longus[J]. Foot Ankle Int，2004，25（4）：242-246.

[17] 左立新，高雁卿，楊衛(wèi)兵，等. 腓骨長肌腱移植后對足弓的影響[J]. 中國矯形外科雜志，2009，17（15）：1198-1199.

（收稿日期：2016-06-03）