楊傳振

（天津市東麗區(qū)東麗醫(yī)院普外科，天津 300300）

腹腔鏡下腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal repair，TAPP）是目前臨床治療腹股溝斜疝的重要術式，具有術中解剖標志明晰、操作空間大、疝內容物易辨認等優(yōu)勢[1-3]。疝囊的處理是術中核心步驟，不僅與手術質量密切相關，還可能影響患者遠期恢復效果?！陡骨荤R腹股溝疝手術操作指南（2017 版）》[4]中雖對TAPP 手術操作進行規(guī)范化，但術中如何游離疝囊仍缺乏統(tǒng)一標準。常規(guī)游離、橫斷疝囊，易出現(xiàn)輸精管損傷、出血、術后血清腫等并發(fā)癥，近年來隨著醫(yī)療技術發(fā)展及臨床經驗積累，部分學者提出可T 型切開疝囊、向兩側游離，為巨大疝囊的斜疝患者提供新的處理方案[5]。研究表明[6，7]，手術患者因創(chuàng)傷操作導致炎性因子、氧化應激相關因子等異常表達，創(chuàng)傷應激指標變化不僅可客觀反映手術損傷程度，還可預測患者術后恢復情況，但不同疝囊處理策略對TAPP 患者炎性因子、氧化應激指標變化影響如何，臨床鮮有報道。本研究選取我院斜疝巨大疝囊擬行TAPP 治療患者102 例為研究對象，旨在從創(chuàng)傷應激、并發(fā)癥等方面對比不同疝囊處理策略的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月～2020 年2 月天津市東麗區(qū)東麗醫(yī)院斜疝巨大疝囊擬行TAPP 治療患者102 例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，各51 例。研究組年齡42～76 歲，體質量指數(shù)（BMI）17～26 kg/m2，病程12～32 個月，缺損大小15～19 cm2。對照組年齡43～78 歲，BMI 17～27 kg/m2，病程12～30 個月，缺損大小15～18 cm2。兩組年齡、BMI、病程、缺損大小、病變部位、合并癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1?；颊咧楸狙芯坎⒑炇鹜鈺?。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018 年版）》[8]中相關診斷標準；②斜疝；③男性；④單側病變；⑤Gilbert 分級為Ⅲ型疝；⑥疝囊進入陰囊。排除標準：①凝血功能異常；②復發(fā)性疝；③急診嵌頓、絞榨疝；④合并感染性疾??；⑤嚴重營養(yǎng)不良；⑥合并肝硬化、腹水或肝纖維化；⑦惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 兩組均行TAPP 治療，建立手術氣腹、套管，切開腹膜，游離Retzius 間隙和Bogros 間隙，分離疝囊，精索去腹膜化，并追平腹膜返折線，放置補片，縫合關閉腹膜，解除氣腹，拔除套管。術中研究組采取T 型切開疝囊、向兩側游離，分離疝囊后，沿長軸方向于疝囊頂端主動剪開腹膜（約3 cm），垂直長軸向兩側切開疝囊，繼續(xù)游離，避免損傷輸精管、精索血管，直至兩端切口會合，完整游離疝囊。對照組常規(guī)游離疝囊，分離疝囊后，于距內環(huán)口約3 cm處橫斷疝囊，左手以抓鉗抓住近端，完全游離疝囊。

1.3.2 指標檢測方法 取3 ml 晨空腹靜脈血，室溫凝固，3000 r/min，離心半徑：5 cm 離心10 min，分離取上層血清。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒測定C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒由廣州萬孚生物技術股份有限公司提供；采用黃嘌呤氧化酶法測定超氧化物歧化酶（SOD）水平，試劑盒由天津中新科炬生物制藥有限公司提供；采用硫代巴比妥酸比色法測定丙二醛（MDA）水平，試劑盒由上海信然實業(yè)有限公司提供；采用DTNB 直接顯色法測定還原型谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px），試劑盒由杭州誠信生物科技有限公司提供。

1.4 觀察指標 ①圍術期情況：包括手術時間、疝囊游離時間、術中失血量、住院費用、下床活動時間、住院時間；②術前及術后12、24、48 h 疼痛程度，采用視覺模擬量表（VAS）[9]評估，共10 分，得分越高疼痛越嚴重；③術前、術后第1、3 天炎性反應指標，包括血清CRP、IL-6、TNF-α 水平；④比較兩組術前、術后第1、3 天氧化應激指標，包括血清GSH-Px、MDA、SOD 水平；⑤并發(fā)癥發(fā)生率，包括血清腫、陰囊血腫、感染、術區(qū)積液；⑥術后隨訪6 個月，比較兩組疾病復發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0 統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit 檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期情況比較 研究組手術時間、疝囊游離時間、下床活動時間短于對照組，術中失血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組住院費用、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組圍術期情況比較（）

表2 兩組圍術期情況比較（）

2.2 兩組VAS 評分比較 研究組術后12、24、48 h VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組炎性反應指標比較 兩組術后第1、3 天血清CRP、IL-6、TNF-α 水平較術前增高，但研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.4 兩組應激反應指標比較術后第1、3 天兩組血清MDA 水平較術前增高，GSH-Px、SOD 水平較術前降低，但研究組血清MDA 水平低于對照組，GSH-Px、SOD 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.991，P=0.046），見表6。

表3 兩組VAS 評分比較（，分）

表3 兩組VAS 評分比較（，分）

表4 兩組炎性反應指標比較（）

表4 兩組炎性反應指標比較（）

注：與同組術前比較，aP＜0.05

表5 兩組應激反應指標比較（，U/ml）

表5 兩組應激反應指標比較（，U/ml）

注：與同組術前比較，aP＜0.05

表6 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

2.6 兩組疾病復發(fā)率比較 兩組各有2 例患者失訪，除外失訪者，研究組術后1、3、6 個月疾病復發(fā)率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表7。

表7 兩組疾病復發(fā)率比較[n（%）]

3 討論

腹股溝疝為腹腔內器官組織從腹壁缺損向體表凸起，據(jù)統(tǒng)計，全球每年超過2000 萬例患者行腹股溝疝手術[10-13]。術中常見的疝囊處理方式為橫斷疝囊與完全剝離，但需結合疝類型、疝囊大小、醫(yī)師技能、經驗等選擇處理方式，但需注意避免輸精管、精索血管及腹壁下血管損傷。

TAPP 術中傳統(tǒng)橫斷疝囊時只能左手牽拉疝囊近端進行兩側的游離，操作難度明顯較大，難以各角度牽拉整個疝囊，對疝囊下方與精索內筋膜解剖暴露不清楚，易對該部位精索血管與輸精管造成損傷。疝囊為新月形狀，一分為二，兩邊部分的半個近端疝囊可以分別進行游離，本研究在TAPP 術中對疝囊處理進行改良，T 型切開疝囊，向兩側游離，結果顯示，研究組手術時間、疝囊游離時間、下床活動時間短于對照組，術中失血量少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），且未增加并發(fā)癥發(fā)生風險，與周太成等[14]研究結果相似。與常規(guī)橫斷疝囊對比，TAPP 術中采用T 型切開疝囊、向兩側游離的策略，具有以下優(yōu)勢：①T 型切開疝囊后向兩側游離過程中容易找到橫斷疝囊的“會師點”，簡化疝囊游離步驟；②在疝囊頸部上方主動切開，能很好暴露疝囊下方與精索關系，避免損傷下方組織，降低術中損傷血管引起出血風險，減少術中出血量，保持創(chuàng)面干凈，進而減少止血時間，縮短游離疝囊時間，同時有利于減少術后滲出，降低并發(fā)癥發(fā)生率；③T 型切開后游離的腹膜瓣下緣縫合面更寬、張力更小，可降低腹膜縫合難度，節(jié)省手術時間。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組術后12、24、48 h VAS 評分低于對照組（P＜0.05），分析主要原因在于T 型切開疝囊后更易游離近端疝囊，且向兩側游離使術中暴露良好，周圍組織損傷輕微有關，從而有效減輕疼痛。但需注意斜疝疝囊與精索結構關系密切，二者之間無膜性分割層，術中應謹慎分離，避免對精索血管和輸精管造成損傷，此外游離疝囊過程中若出現(xiàn)疝囊破損要及時修補，采用可吸收線縫合，避免內臟與補片接觸，降低感染發(fā)生風險[15，16]。

CRP、IL-6、TNF-α 均為炎性標志物，其中CRP 是一種急性應急蛋白，機體在受到組織損傷時其表達水平急劇上升，且上升幅度與損傷程度呈正相關[17，18]；IL-6 是由膠質細胞分泌的促炎因子，機體受到損傷后會呈異常高表達[19，20]；TNF-α 是啟動、誘導機體炎性反應的細胞因子，機體損傷后其水平會升高，同時誘導多種炎癥介質釋放，加重組織內皮細胞損傷[21，22]。MDA 是氧自由基作用于脂質后的過氧化產物，可作為評價機體脂質過氧化反應的重要指標[23，24]；SOD 是一種抗氧化酶活性物質，可清除機體超氧陰離子，減輕機體氧化應激損傷[25]；GSHPx 為機體內分布廣泛的過氧化物分解酶，可清除過氧化氫，預防細胞膜結構受損，在手術創(chuàng)傷作用下，其活性下降[26]。本研究中，兩組術后第1、3 天血清CRP、IL-6、TNF-α、MDA 水平較術前增高，GSH-Px、SOD 水平較術前降低，但研究組血清CRP、IL-6、TNF-α、MDA 水平低于對照組，GSH-Px、SOD 水平高于對照組（P＜0.05）。TAPP 中T 型切開疝囊不過多游離遠端疝囊，相比疝囊橫斷、完整剝離疝囊，可減少疝囊剝離面，且向兩側游離可更好暴露解剖結構，有助于減輕副損傷，因此，減少氧自由基及炎性因子生成，降低炎性應激及氧化應激。但TAPP 中炎性因子與氧化應激指標變化是否存在線性相關關系仍需進一步研究，為評估手術應激提供更為精簡的方案。

綜上所述，與常規(guī)游離疝囊相比，斜疝巨大疝囊患者行TAPP 中采取T 型切開疝囊、向兩側游離，可簡化手術操作，進行更好的解剖暴露，降低腹膜縫合難度，有效減少術中失血量，縮短疝囊游離時間、手術時間及下床活動時間，有利于減少術后局部滲出，降低疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率，且不增加術后疾病復發(fā)風險，并從炎性因子及氧化應激指標變化等方面客觀證實其微創(chuàng)性。