韓婉青

河南科技大學第一附屬醫(yī)院心外科 洛陽 471000

隨著人民生活水平的逐漸提高、生活方式的改變，以及人口老齡化逐年加劇等因素影響，心血管系統(tǒng)疾病逐漸成為對人類生命安全威脅較大的疾病之一[1]。其中冠心病為常見的心血管系統(tǒng)疾病，臨床多采用非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術治療。該術式雖具有創(chuàng)傷小和術后恢復快等優(yōu)勢，但術后易發(fā)生神經系統(tǒng)并發(fā)癥與心血管不良事件[2]?；诖?，術前多給予抗血小板藥物治療。氯吡格雷為常用的抗血小板藥物，可抑制血小板聚集，改善血液循環(huán)，防止患者血液高凝狀態(tài)。但有研究發(fā)現(xiàn)，若持續(xù)應用氯吡格雷至手術前1 d，則會增加術中、術后出血概率[3]。本研究擬通過病例對照分析，以探討術前氯吡格雷不同停藥時間對非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥與心血管不良事件發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2021-01我院行非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術患者的臨床資料。納入標準：(1)均經心臟超聲等檢查確診為心血管疾病。(2)均行非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術，術前均常規(guī)應用氯吡格雷。(3)術前無陳舊性腦梗塞等顱腦血管疾病。排除標準：(1)術中需聯(lián)合心臟瓣膜置換術等其他類型手術。(2)術中循環(huán)體征不穩(wěn)。(3)凝血功能障礙的患者。研究共納入符合上述標準的151例患者，根據(jù)術前氯吡格雷不同停藥時間分為A組(51例，停藥時間<3 d)、B組(50例，停藥時間3～5 d)、C組(50例，停藥時間5～7d)。3組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 3組患者的基線資料比較

1.2方法3組患者均行非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術。3組術前均口服氯吡格雷(批號：H20203269，南京正大天晴制藥有限公司)，75 mg/次，1次/d。A組術前停用氯吡格雷時間<3 d，B組術前3～5 d停用氯吡格雷，C組術前5～7 d停用氯吡格雷。

1.3觀察指標(1)圍術期資料(輸血量、機械通氣時間、住院時間)。(2)術前心梗發(fā)生率。(3)術前及術后第1天、第2天抽取2 mL肘靜脈血，在3 h內以三磷酸腺苷為誘導劑，應用血小板聚集儀(Chrono-Log公司、原裝試劑)以光比濁法檢測血小板聚集率。(4)術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥(認知功能障礙、周圍神經系統(tǒng)損傷、焦慮、抑郁)和心血管不良事件(室性心律失常、房性心律失常)發(fā)生率。

2 結果

2.1圍術期資料C組輸血量少于A組、B組，機械通氣時間、住院時間短于A組、B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組圍術期資料比較

2.2術前心梗發(fā)生率和手術前后血小板聚集率3組術前心梗發(fā)生率和血小板聚集率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第1天、第2天，C組血小板聚集率均低于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者術前心梗發(fā)生率和手術前后血小板聚集率比較

2.3術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥及血管不良事件發(fā)生率C組術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥和心血管不良事件發(fā)生率均低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥及心血管不良事件發(fā)生率[n(%)]

3 討論

冠心病是臨床常見的心血管系統(tǒng)疾病，是因為脂質代謝障礙，致使血液中脂質沉淀于動脈內膜上，造成冠狀動脈粥樣硬化、動脈血管狹窄，血液循環(huán)障礙，導致心臟缺血而誘發(fā)[4-8]。隨著外科技術的發(fā)展，非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術因可促進血液循環(huán)恢復，防止橋血管再狹窄，臨床效果較佳等優(yōu)勢，已廣泛應用于老年冠心病患者的治療。諸多研究發(fā)現(xiàn)，在行非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術時，術前抗血小板治療對改善機體血液循環(huán)和穩(wěn)定內環(huán)境尤為重要[9-13]?？寡“逅幝冗粮窭讓偾绑w藥物，可在肝內轉換為活性物質，抑制血小板二磷酸腺苷的受體，對血小板壽命產生影響，進而防止血小板聚集，促進血液循環(huán)，降低冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生率，減少動脈閉塞發(fā)生風險，有效改善血液高凝狀態(tài)[14-16]。

為探討術前氯吡格雷不同停藥時間對非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥與心血管不良事件發(fā)生率的影響,本研究進行了病例對照分析。結果顯示，3組患者術前的心梗發(fā)生率和血小板聚集率差異均無統(tǒng)計學意義。但 C組患者的輸血量少于A組、B組，機械通氣時間、住院時間短于A組、B組，術后第1天、第2天患者的血小板聚集率均低于A組、B組，術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥和心血管不良事件發(fā)生率均低于A組、B組。以上差異均有統(tǒng)計學意義。充分表明術前5～7 d是停用氯吡格雷的最佳時機。分析原因在于：(1)氯吡格雷可選擇性與血小板表面腺苷酸環(huán)化酶耦聯(lián)的二磷酸腺苷受體結合，進而產生不可逆遏制血小板聚集的效果。術前應用可促進冠狀動脈搭橋術后橋血管通暢，降低血小板聚集率，進而改善血管阻塞和機體的血液高凝狀態(tài)。但若在等待手術期間持續(xù)應用，手術過程中易因血液循環(huán)通暢程度高，增加術中出血量和手術風險。而術前5～7 d停用氯吡格雷，則可使患者血流動力學趨于穩(wěn)定，降低術中出血風險，促進患者恢復。(2)術前5～7 d停用氯吡格雷，可促使患者血小板功能恢復正常、降低患者術后潛在出血風險、避免患者局灶性缺血，以及因供血不足所導致的術后神經功能障礙與心血管不良事件。

綜上所述，非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術前停用氯吡格雷5～7 d的優(yōu)勢較為明顯，可下調輸血量，降低術后血小板聚集，減少術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥與心血管不良事件發(fā)生率，有利于加快患者術后康復進程。