陳金鳳， 連麗虹， 馮龍艷

（廣東省中山市人民醫(yī)院綜合科， 廣東 中山528400）

腦卒中是臨床常見(jiàn)的一種急性腦血管疾病，我國(guó)腦卒中發(fā)病率約為11.2%， 腦卒中幸存者中約75%不同程度喪失勞動(dòng)力， 40%重殘， 嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康及生活質(zhì)量［1］。 腦卒中多發(fā)于中老年群體， 主要是因腦部血管突然破裂或血管阻塞造成血液無(wú)法正常流入大腦， 進(jìn)而損傷腦組織［2］。重癥腦卒中患者常會(huì)出現(xiàn)精神和意識(shí)障礙、 呼吸衰竭、 神經(jīng)源性麻痹以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥， 進(jìn)而嚴(yán)重影響機(jī)體免疫功能與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)， 威脅患者生命安全［3］。 相關(guān)研究表明， 在重癥腦卒中患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上給予護(hù)理干預(yù)， 可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生［4-5］。 本研究對(duì)老年重癥腦卒中患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合全程護(hù)理干預(yù)，觀察干預(yù)效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年3 月至2020 年2 月我院收治的90 例老年重癥腦卒中患者為研究對(duì)象， 按照隨機(jī)數(shù)表法分為聯(lián)合組和對(duì)照組， 各45例。 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 年齡≥60 歲； （2） 滿足重癥腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］， 且經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查后確診； （3） 自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)；（4） 符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證（無(wú)應(yīng)激性出血、消化道器質(zhì)性疾病等）［7］。 排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 合并消化道出血、 血液病、 精神疾病、 肺部感染、 營(yíng)養(yǎng)不良、 嚴(yán)重代謝性疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者； （2）無(wú)法配合完成本研究者； （3） 臨床資料不完整者。2 組患者在性別、 年齡、 病理類(lèi)型及文化程度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 見(jiàn)表1。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2 組腦卒中患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持＋常規(guī)護(hù)理干預(yù)： （1） 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方法： 在患者入院48 h 內(nèi)插入鼻腸管， 并經(jīng)鼻腸管輸注瑞高（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑， 華瑞制藥有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20056603）， 確保勻速輸注， 前2 d 輸注總熱量20 kcal／ （kg·d）， 控制輸注速度為20 ml／h， 連續(xù)輸注24 h； 第3～6 天， 將輸注總熱量提升至25 kcal／ （kg·d）， 控制輸注速度為40 ～60 ml／h， 連續(xù)輸注24 h； 到第7 天時(shí)， 將輸注總熱量提升至30 kcal／ （kg·d）， 控制輸注速度為12 ～22 ml／h，連續(xù)輸注24 h。 在輸注期間可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行靜脈補(bǔ)液， 且需確保營(yíng)養(yǎng)液溫度為39 ℃左右。 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間為2 周。 （2） 常規(guī)護(hù)理干預(yù)方法：定期檢查并固定鼻腸管； 嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持， 確保管道暢通； 對(duì)患者進(jìn)行日常宣教， 提高其對(duì)腦卒中、 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的了解；常規(guī)口腔護(hù)理； 保持舒適的病房環(huán)境。

1.2.2 聯(lián)合組 進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持＋全程護(hù)理干預(yù)： （1） 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方法： 同對(duì)照組。（2） 全程護(hù)理干預(yù)方法［8］： ①護(hù)理評(píng)估： 責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格把握早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證與禁忌證，確保營(yíng)養(yǎng)支持可順利開(kāi)展； ②具體護(hù)理措施：a.心理護(hù)理： 責(zé)任護(hù)士需積極疏導(dǎo)患者情緒并進(jìn)行鼓勵(lì)， 列舉一些治療成功的病例， 提高治療信心； b.健康指導(dǎo)： 責(zé)任護(hù)士需詳細(xì)、 耐心地向其講解相關(guān)知識(shí)， 提高患者對(duì)于重癥腦卒中、 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的認(rèn)識(shí)； c.體位護(hù)理： 責(zé)任護(hù)士需將患者床頭適當(dāng)抬高（通常為35 °左右）， 連續(xù)鼻飼2 周， 在鼻飼過(guò)程中與鼻飼結(jié)束后1 h 之內(nèi)均需確?；颊唧w位穩(wěn)定， 同時(shí)切勿進(jìn)行翻身、 叩背以及吸痰等； d.針對(duì)意識(shí)障礙患者的干預(yù)： 由于存在意識(shí)障礙的患者會(huì)因咳嗽、 吞咽反射功能明顯減弱而易誤吸到胃內(nèi)容物、 唾液或血液等， 所以責(zé)任護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行鼻飼前， 需對(duì)患者進(jìn)行翻身、 吸痰等操作， 減少誤吸的發(fā)生； e.胃內(nèi)殘液處理： 每隔4 h 對(duì)患者胃內(nèi)殘液進(jìn)行反抽， 若一次性抽出超過(guò)150 ml 的胃內(nèi)殘液， 需延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持， 并適當(dāng)?shù)厥褂梦竸?dòng)力藥物來(lái)避免胃潴留；f.康復(fù)訓(xùn)練： 責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者身體恢復(fù)情況對(duì)其開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練， 先進(jìn)行床上被動(dòng)訓(xùn)練， 然后逐漸過(guò)渡到床上主動(dòng)訓(xùn)練、 下床訓(xùn)練、 步行訓(xùn)練以及上下樓梯訓(xùn)練， 同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行自主進(jìn)食、洗漱、 洗澡以及穿衣等， 每次15 ～30 min， 2 次／d，根據(jù)患者具體情況調(diào)整訓(xùn)練時(shí)間及頻次； g.出院指導(dǎo)： 在患者出院前1 d， 責(zé)任護(hù)士耐心地向其講解出院后用藥、 飲食、 康復(fù)訓(xùn)練方法以及相關(guān)注意事項(xiàng)等， 同時(shí)囑咐患者要定期到院復(fù)查。 全程護(hù)理干預(yù)從患者入院后至出院時(shí)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比2 組入住ICU 時(shí)間、 住院時(shí)間、 住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況， 并對(duì)比2 組干預(yù)前后神經(jīng)功能、 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括血清白蛋白（ALB）、 前白蛋白（PA）、 總蛋白（TP）、 心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的變化情況。 神經(jīng)功能采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS） 進(jìn)行評(píng)定， 包括意識(shí)水平、 指令配合度、 眼球活動(dòng)， 視野缺損、共濟(jì)失調(diào)等11 項(xiàng)內(nèi)容， 總分42 分， 評(píng)分越低代表患者神經(jīng)損傷越輕； 心理狀態(tài)評(píng)分分別采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、 抑郁自評(píng)量表（SDS） 評(píng)估，其中SAS 量表共有20 個(gè)項(xiàng)目， 總分80 分； SDS量表共有20 個(gè)項(xiàng)目， 其中8 個(gè)軀體性障礙項(xiàng)目、 8個(gè)抑郁的心理障礙項(xiàng)目、 2 個(gè)精神運(yùn)動(dòng)性障礙、 2個(gè)精神病性情感癥狀項(xiàng)目， 總分80 分， 評(píng)分越高代表患者焦慮、 抑郁情緒越嚴(yán)重； 生活質(zhì)量評(píng)分由我院多位高年資醫(yī)師參照生活質(zhì)量調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）， 信效度0.884， 然后自擬生活質(zhì)量調(diào)查表進(jìn)行評(píng)定， 涉及生理、 心理和社會(huì)功能3 個(gè)方面， 各方面最低分為0 分， 最高分為100 分， 評(píng)分越高代表患者生活質(zhì)量越高； 并發(fā)癥包括誤吸、腹瀉及肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料采用［n （%）］ 表示， 采用χ2檢驗(yàn)， P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院情況比較 與對(duì)照組比較， 聯(lián)合組入住ICU 時(shí)間、 住院時(shí)間更短， 住院費(fèi)用更低 （P ＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 2 組患者住院情況比較

表2 2 組患者住院情況比較

組別 n 入住ICU 時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（萬(wàn)元）對(duì)照組 45 4.87±0.95 18.25±2.77 1.63±0.35聯(lián)合組 45 3.62±0.80 16.20±1.80 1.25±0.28 t 6.752 4.163 5.687 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 神經(jīng)功能評(píng)分比較 干預(yù)前， 2 組患者NIH?SS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 干預(yù)后， 2 組NIHSS評(píng)分均降低， 且聯(lián)合組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較 干預(yù)前， 2 組患者血清ALB、 PA、 TP 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 干預(yù)后， 2 組血清ALB、 PA、 TP 水平均升高， 且聯(lián)合組高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

2.4 心理狀態(tài)評(píng)分比較 干預(yù)前， 2 組患者SAS、SDS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 干預(yù)后， 2 組SAS、SDS 評(píng)分均降低， 且聯(lián)合組低于對(duì)照組 （P ＜0.05）。 見(jiàn)表5。

表3 2 組患者干預(yù)前后NIHSS 評(píng)分比較 分）

表3 2 組患者干預(yù)前后NIHSS 評(píng)分比較 分）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對(duì)照組 45 16.93±4.55 13.26±3.12 4.462 ＜0.05聯(lián)合組 45 17.32±3.90 9.87±2.77 10.447 ＜0.05 t 0.437 5.451 P＞0.05 ＜0.05

2.5 生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前， 2 組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 干預(yù)后， 2 組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均升高， 且聯(lián)合組高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表6。

2.6 并發(fā)癥比較 聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%（1／45）， 低 于 對(duì) 照 組 的17.78% （8／45） （P ＜0.05）。 見(jiàn)表7。

3 討論

目前， 臨床對(duì)于重癥腦卒中患者除了給予積極治療外， 還常采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持法進(jìn)行干預(yù)， 其不僅可有效促進(jìn)患者腸蠕動(dòng)， 改善腸道黏膜結(jié)構(gòu)與功能， 從而確保腸道功能的全面性， 同時(shí)還可防止腸道菌群移位， 有助于降低腸道感染的發(fā)生率［9］。 但經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)， 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)并發(fā)誤吸、 腹瀉及肺部感染等癥狀，尤其是老年患者的身體機(jī)能較差， 更容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥［10］。 王艷艷［11］的研究發(fā)現(xiàn)， 給予急性腦卒中患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 醫(yī)院感染發(fā)生率高達(dá)15.62%。 因此， 對(duì)老年重癥腦卒中患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)是很有必要的。

表4 2 組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（x±s）

表5 2 組干預(yù)前后心理狀態(tài)比較分）

表5 2 組干預(yù)前后心理狀態(tài)比較分）

注： 與本組治療前比較，1）P＜0.05

組別 n SDS干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后SAS對(duì)照組 45 58.82±7.30 53.30±5.771） 59.35±6.82 54.20±6.881）聯(lián)合組 45 60.32±6.80 48.70±5.611） 60.03±7.21 49.53±6.271）t 1.009 3.834 0.460 3.366 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表6 2 組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 分）

表6 2 組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 分）

注： 與本組治療前，1）P＜0.05

社會(huì)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后生理心理組別 n對(duì)照組 45 54.10±7.36 62.50±6.331） 57.20±7.11 61.80±7.201） 56.32±6.39 62.12±6.201）聯(lián)合組 45 53.25±6.80 67.25±5.701） 56.21±6.85 68.32±6.771） 57.77±8.32 68.00±6.721）t 0.569 3.741 0.673 4.426 0.927 4.314 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表7 2 組患者并發(fā)癥比較［n （%）］

本研究結(jié)果顯示， 和對(duì)照比較， 聯(lián)合組入住ICU 時(shí)間、 住院時(shí)間更短， 住院費(fèi)用更低， 并發(fā)癥發(fā)生率更低； 干預(yù)后， 聯(lián)合組NIHSS、 SAS、 SDS評(píng)分均低于干預(yù)前和對(duì)照組， 而ALB、 PA、 TP、各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于干預(yù)前和對(duì)照組。 李夢(mèng)等［12］研究發(fā)現(xiàn)， 給予老年重癥腦卒中患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合全程護(hù)理干預(yù)并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，明顯低于僅接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的21.95%， 且患者ALB、 PA、 TP 等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯改善。 本研究與其研究結(jié)果基本一致。 可見(jiàn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合全程護(hù)理干預(yù)可有效改善老年重癥腦卒中患者的神經(jīng)功能、 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、 心理狀態(tài)， 提高患者的生活質(zhì)量， 降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生， 同時(shí)縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用。 分析原因如下： 全程護(hù)理將患者作為服務(wù)中心， 提高其心理舒適度與治療信心；健康指導(dǎo)可提高患者對(duì)于重癥腦卒中、 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等知識(shí)的認(rèn)識(shí)， 促使其可發(fā)揮主觀能動(dòng)性， 更好地配合臨床治療； 體位護(hù)理可使患者保持一種有利于避免相關(guān)并發(fā)癥的舒適體位； 意識(shí)障礙干預(yù)可通過(guò)翻身、 吸痰等操作， 幫助患者減少誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生［13］； 胃內(nèi)殘液處理可避免胃內(nèi)殘液大量潴留， 從而確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的順利開(kāi)展； 康復(fù)訓(xùn)練可在一定程度上促進(jìn)患者身體功能康復(fù)， 提高其生活質(zhì)量， 縮短患者住院時(shí)間，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)； 出院指導(dǎo)可讓患者在出院后也掌握用藥、 飲食、 康復(fù)訓(xùn)練方法并了解相關(guān)注意事項(xiàng)， 有助于患者身體康復(fù)［14］。

綜上所述， 對(duì)老年重癥腦卒中患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合全程護(hù)理干預(yù)不僅可改善患者神經(jīng)功能、 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、 心理狀態(tài)， 還可減少并發(fā)癥的發(fā)生， 提高生活質(zhì)量， 促進(jìn)患者身體康復(fù)， 減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。