劉春峰，施紅偉，徐朝暉，馬騰飛，陳瑢，劉冬梅，吳美琴，施劍

（如東縣人民醫(yī)院1重癥醫(yī)學(xué)科；2心內(nèi)科，江蘇226400；3如東縣中醫(yī)院；4海門市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）

我國慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）患者已超過1億，40歲以上發(fā)病率高達(dá)13.6%[1]。2016年、2018年拯救全身性感染行動(dòng)指南（SSC）強(qiáng)調(diào)液體復(fù)蘇治療及復(fù)蘇過程中應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、下腔靜脈直徑/下腔靜脈呼吸變異度（DIVC/ΔIVC）、心博指數(shù)變異度（SVV）、脈搏指數(shù)變異度（PPI）等靜、動(dòng)態(tài)指標(biāo)評(píng)估患者容量狀態(tài)、容量反應(yīng)性，精準(zhǔn)指導(dǎo)液體復(fù)蘇[2-3]。監(jiān)測上述指標(biāo)對(duì)呼吸機(jī)治療、基礎(chǔ)心律等均有嚴(yán)格要求，COPD患者因慢性缺氧、肺毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)性改變，易導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、心臟瓣膜病變、右心功能不全和心律失常，CVP、DIVC、SVV、PPI很難準(zhǔn)確反映患者容量狀態(tài)[4-5]。動(dòng)、靜脈二氧化碳分壓差（Pcv-a CO2）是中心靜脈血與動(dòng)脈血二氧化碳分壓的差值，反映機(jī)體是否有足夠血流沖洗組織產(chǎn)生的CO2，可用于指導(dǎo)休克患者的補(bǔ)液及增強(qiáng)心肌收縮力治療，以增加心輸出量來改善組織灌注[6-7]。本研究選取2016年9月—2019年12月我科收治的52例COPD合并感染性休克患者，探討以Pcv-a CO2為導(dǎo)向的液體復(fù)蘇及強(qiáng)心治療的臨床效果和應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料COPD合并感染性休克患者52例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各26例。對(duì)照組中男性14例，女性12例；年齡57～81歲，平均67.5±6.2歲；急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）19.9±4.2分，序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）12.2±2.9分；血乳酸7.1±3.1 mmol/L，《COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略》（GOLD）分級(jí)：2級(jí)8例，3級(jí)13例，4級(jí)5例。觀察組中男性15例，女性11例，年齡60～84歲，平均65.7±6.7歲；APACHEⅡ評(píng)分20.8±3.7分，SOFA評(píng)分12.5±2.7分；血乳酸值6.8±2.6 mmol/L，GOLD分級(jí)：2級(jí)10例，3級(jí)12例，4級(jí)4例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者符合GOLD及2016年SSC感染性休克指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]，存在膿毒癥以及持續(xù)性低血壓或血壓需要升壓藥物維持，血乳酸＞2.0 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并氣胸、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、活動(dòng)性出血、腹腔間隔室綜合征；（2）拒絕有創(chuàng)機(jī)械通氣者；（3）72 h內(nèi)死亡者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

1.2 治療方法所有患者接受有創(chuàng)機(jī)械通氣，行外周動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管，檢測動(dòng)脈血乳酸值，留取可疑感染部位標(biāo)本作微生物培養(yǎng)，使用抗生素，3 h內(nèi)予以30 mL/kg晶體液復(fù)蘇，使用去甲腎上腺素維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mmHg，維持血紅蛋白＞100 g/L。對(duì)照組：采用全面體格檢查，維持尿量≥0.5 mL/h，CVP 8～12 mmHg，ScvO2≥70%，DIVC 1.5～2.0 cm，ΔIVC＜18%。綜合上述參數(shù)評(píng)估患者容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性，指導(dǎo)后續(xù)液體復(fù)蘇劑量。對(duì)液體復(fù)蘇已充分、使用升壓藥物后仍存在持續(xù)性低灌注患者使用多巴酚丁胺強(qiáng)心治療。觀察組：采集外周動(dòng)脈、中心靜脈血行血?dú)夥治?，如Pcv-a CO2≥6 mmHg，繼續(xù)液體復(fù)蘇+多巴酚丁胺強(qiáng)心治療；如Pcv-a CO2＜6 mmHg，加深鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、目標(biāo)體溫管理以降低氧消耗，提升MAP以增加組織灌注。兩組動(dòng)態(tài)監(jiān)測血乳酸水平，以乳酸水平恢復(fù)正常為液體、強(qiáng)心等治療終點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）治療后3 h、6 h、12 h、24 h血乳酸值、24 h乳酸清除率；（2）不同時(shí)間點(diǎn)液體復(fù)蘇量及多巴酚丁胺使用例數(shù)；（3）治療后72 h時(shí)APACHEⅡ和SOFA評(píng)分，機(jī)械通氣時(shí)間，ICU住院時(shí)間及ICU病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 乳酸值及乳酸清除率比較觀察組治療后12 h、24 h乳酸值低于對(duì)照組，24 h乳酸清除率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組3 h、6 h乳酸低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)乳酸值、24 h乳酸清除率比較

2.2 液體復(fù)蘇量及多巴酚丁胺使用比較在治療后3 h、6 h時(shí)觀察組所需液體復(fù)蘇量多于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在12 h、24 h觀察組液體復(fù)蘇量明顯多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。觀察組使用多巴酚丁胺18例（69.2%），多于對(duì)照組的6例（23.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組液體復(fù)蘇量比較mL

2.3 APACHEⅡ、SOFA評(píng)分、機(jī)械通氣、ICU住院時(shí)間、ICU病死率比較觀察組治療后72小時(shí)APACHEⅡ、SOFA評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組ICU住院時(shí)間、ICU病死率低于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組72小時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及病死率比較

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病患者易發(fā)生重癥感染、感染性休克[10]。感染性休克早期積極液體復(fù)蘇是重要的救治措施，可明顯降低病死率。SSC指南強(qiáng)調(diào)液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)綜合患者生命體征，CVP、ScvO2等靜態(tài)容量指標(biāo)及PPV、SVV等動(dòng)態(tài)容量指標(biāo)判斷患者容量狀態(tài)、容量反應(yīng)性，指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療[2-3，11]。COPD患者，特別是GOLD分級(jí)2級(jí)以上患者往往合并肺動(dòng)脈高壓、心臟瓣膜病變、右心功能不全、心律失常，因而CVP、DIVC/ΔIVC、SVV、PPI難以反映真實(shí)容量狀態(tài)[4-5，12]。脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PiCCO）、床旁超聲等在基層醫(yī)院未能普及，且操作中人為因素可能干擾結(jié)果的準(zhǔn)確性[13]。Pcv-a CO2是反映生理狀態(tài)下組織血流量的客觀指標(biāo)，表示機(jī)體是否有足夠的血流來沖洗組織產(chǎn)生的CO2，正常值范圍2～6 mmHg，若Pcv-a CO2≥6 mmHg且血乳酸值升高時(shí)，無論CVP、ScvO2等是否正常，都反映機(jī)體沒有足夠血流沖洗組織產(chǎn)生的CO2，心輸出量不足以維持外周組織灌注，此時(shí)可以通過補(bǔ)液和（或）增強(qiáng)心肌收縮力等措施增加心輸出量，以改善組織灌注[6-7，14]。Pcv-a CO2具有數(shù)據(jù)易獲取、客觀性強(qiáng)、無需增加設(shè)備投入等優(yōu)勢[15]。本研究對(duì)照組采用體征、CVP、ScvO2等綜合指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇，觀察組采用Pcv-a CO2指導(dǎo)液體復(fù)蘇，結(jié)果顯示，觀察組12 h、24 h復(fù)蘇液體量多于對(duì)照組，多巴酚丁胺使用例數(shù)多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明對(duì)COPD合并感染性休克患者通過心率、血壓、尿量、CVP、DIVC/ΔIVC等指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇及強(qiáng)心治療存在不足，患者仍有較大的液體復(fù)蘇空間及更多使用多巴酚丁胺的需求。觀察組在Pcv-a CO2指導(dǎo)下使用了更多的液體及多巴酚丁胺，治療后12 h、24 h血乳酸值低于對(duì)照組，24 h乳酸清除率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血乳酸是判斷組織缺氧的重要指標(biāo)，血乳酸清除率是評(píng)價(jià)感染性休克患者治療效果和病死率的優(yōu)秀指標(biāo)[16]。以Pcv-a CO2指導(dǎo)液體復(fù)蘇及強(qiáng)心治療更能改善組織灌注，更快糾正組織缺氧狀態(tài)，促進(jìn)受損臟器恢復(fù)正常功能，因而觀察組治療后72 h時(shí)APACHEⅡ、SOFA評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組ICU住院時(shí)間、ICU病死率低于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），推測與納入病例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，Pcv-a CO2指導(dǎo)COPD合并感染性休克患者的液體復(fù)蘇及多巴酚丁胺強(qiáng)心治療，能使患者獲得更充分的液體復(fù)蘇和更及時(shí)的強(qiáng)心治療，有利于改善組織灌注，減輕疾病嚴(yán)重程度。