張瑱，張羽森，陶冶

（鄭州人民醫(yī)院整形外科，河南450003）

上瞼下垂是指由提上瞼肌、Müller′s肌收縮障礙造成平視前方時(shí)上瞼覆蓋瞳孔上緣以下＞2 mm的病理現(xiàn)象[1]。輕度、中度上瞼下垂僅遮蓋部分瞳孔，而重度上瞼下垂者眼裂較小，可遮蓋全部瞳孔，嚴(yán)重影響患者視力與容貌，給日常生活、工作、心理健康帶來(lái)巨大困擾[2]。改良單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)和結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)均為治療重度上瞼下垂常用方法，前者通過(guò)額肌膜瓣固定于瞼板，后者通過(guò)懸吊聯(lián)合筋膜鞘實(shí)現(xiàn)下垂眼瞼的矯正。本研究選取2015年2月—2019年10月我院收治的重度上瞼下垂患者64例，分析結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重度上瞼下垂患者64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組32例（36只眼）和對(duì)照組32例（37只眼）。觀察組中男性19例，女性13例；年齡8～44歲，平均25.14±8.46歲；體質(zhì)量25～81 kg，平均68.72±6.02 kg；單側(cè)病變28例，雙側(cè)病變4例；病因：先天性上瞼下垂13例，外傷性上瞼下垂14例，小瞼裂綜合征5例；提上瞼肌肌力：0～2 mm 6例，3～4 mm 19例，5～7 mm 7例。對(duì)照組中男性16例，女性16例；年齡7～45歲，平均24.97±8.85歲；體質(zhì)量24～79 kg，平均66.98±5.83 kg；單側(cè)病變27例，雙側(cè)病變5例；病因：先天性上瞼下垂15例，外傷性上瞼下垂11例，小瞼裂綜合征6例；提上瞼肌肌力：0～2 mm 8例，3～4 mm 18例，5～7 mm 6例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、病變位置、病因、提上瞼肌肌力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《眼整形外科學(xué)》中重度上瞼下垂診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：睜眼平視時(shí)，在排除額肌作用下，上瞼緣遮蓋角膜上緣＞2 mm；遮蓋達(dá)到瞳孔中央，下垂量＞4 mm，遮蓋＞6 mm；（2）額肌功能正常，Bell征陽(yáng)性；（3）無(wú)麻醉禁忌證，可耐受手術(shù)治療；（4）自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重癥肌無(wú)力及神經(jīng)疾患導(dǎo)致上瞼下垂者；（2）合并眼外肌麻痹者；（3）下頜瞬目綜合征者；（4）眼部急性炎癥者；（5）合并結(jié)締組織病變、自身免疫疾病者；（6）肺、心、腎、肝功能嚴(yán)重不全及藥物無(wú)法控制的高血壓者；（7）認(rèn)知功能障礙者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法兩組術(shù)前均行屈光、瞳孔、眼球運(yùn)動(dòng)、甲狀腺功能、眼球突出度、裂隙鏡、復(fù)視、斜視、淚液分泌、淚液燈等檢查，禁用活血化瘀藥物及擴(kuò)血管藥物，女性避開月經(jīng)期實(shí)施手術(shù)，且術(shù)前2天禁止眼部化妝。觀察組：實(shí)施結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)。（1）切口設(shè)計(jì)：自然光狀態(tài)下患者取端坐位，雙眼自然平視前方，單側(cè)病變者參考健側(cè)上瞼皺襞高度或弧度，手術(shù)記號(hào)筆于低于健眼1 mm左右位置畫線，若健側(cè)為單瞼或雙側(cè)病變者，參照重瞼術(shù)及術(shù)后雙眼對(duì)稱原則設(shè)計(jì)重瞼切口。（2）患者平臥位，術(shù)眼結(jié)膜腔內(nèi)滴注2滴鹽酸丙美卡因，利多卡因局部麻醉。（3）麻醉起效后，沿畫線切開皮膚與皮下組織，銳性分離瞼緣皮膚、眼輪匝肌，切除2 mm左右眼輪匝肌，顯露瞼板前筋膜，經(jīng)瞼板上緣剪開提上瞼肌與Müller′s肌復(fù)合體，深度達(dá)結(jié)膜下。向眶上緣方向分離直至結(jié)膜穹隆，可見黃色彈性組織附著于結(jié)膜穹隆上直肌與提上瞼肌即為聯(lián)合筋膜。（4）向下牽拉聯(lián)合筋膜，于瞼板上緣位置以6-0尼龍線縫合固定，內(nèi)外1/3位置分別進(jìn)行縫合，確保睜眼正視時(shí)，上瞼緣位于瞳孔上3 mm，且兩側(cè)對(duì)稱。（5）瞼緣側(cè)切口皮下與瞼板上緣用6-0尼龍線褥式縫合，外、內(nèi)、中1/3位置分別縫合1針，形成重瞼。（6）7-0尼龍線連續(xù)縫合皮膚切口。對(duì)照組：實(shí)施改良單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)。（1）切口設(shè)計(jì)：參照患者五官特征及手術(shù)要求設(shè)計(jì)重瞼切口，重瞼一般距瞼緣6～10 mm，上瞼緣上方至眉區(qū)中部設(shè)計(jì)寬15～20 mm分離區(qū)，最高點(diǎn)在瞼瞳孔內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)外側(cè)不超過(guò)眶上切跡、眉峰，應(yīng)用亞甲藍(lán)標(biāo)記剝離范圍。（2）手術(shù)步驟：局部浸潤(rùn)麻醉，沿畫線做切口，分離眼輪匝肌，剪除松弛皮膚顯露瞼板。經(jīng)眉下切口向上潛行分離皮膚與額肌，于肌肉深面以直剪刀離斷眼輪匝肌與額肌連接，在額肌、額肌膜間實(shí)施分離操作。經(jīng)眼輪匝肌下建立隧道，經(jīng)隧道牽拉切斷的額肌筋膜至上瞼板前，做3個(gè)褥式縫線與瞼板縫合。觀察瞼裂大小，確保瞼球不分離、患者可正常平視，間斷縫合皮膚切口，置入膠片引流。兩組患者術(shù)后結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏，作下瞼緣中央部牽引線閉合眼瞼，縫線尾端應(yīng)用膠布固定于前額部?？噹Ъ訅喊?8小時(shí)，壓力施加在眉區(qū)，間斷冰敷24小時(shí)。術(shù)后第3天起開始換藥，第7天拆除眼瞼縫線。

1.3 觀察指標(biāo)（1）矯正率：術(shù)后1個(gè)月根據(jù)上瞼緣位置、眼瞼閉合程度判定矯正效果，完全矯正：上瞼緣位于瞳孔上1～2 mm，雙瞼閉合相差＜2 mm；基本矯正：上瞼緣遮蓋瞳孔2.1～3 mm，雙瞼閉合相差2～3 mm；未矯正：與完全矯正、基本矯正不相符。矯正率=（完全矯正例數(shù)+基本矯正例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）瞼裂對(duì)稱度：術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行瞼裂對(duì)稱度評(píng)定，優(yōu)：平視時(shí)左右兩側(cè)瞼緣位置差≤1 mm；良：平視時(shí)左右兩側(cè)瞼緣位置差1～2 mm；差：平視時(shí)左右兩側(cè)瞼緣位置差＞2 mm。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）滿意度：術(shù)后1個(gè)月以我院自制滿意度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包含上瞼緣形態(tài)、位置、兩眼對(duì)稱度、對(duì)面部外觀影響等項(xiàng)目，共100分，分值＜70分為不滿意，70～80分為一般滿意，＞80分為非常滿意。滿意度=（非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）眼表變化：術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月分別進(jìn)行角膜熒光染色（FL）、淚膜破裂時(shí)間（BUT）、淚液分泌試驗(yàn)（SIt）檢查。FL檢查：觀察4個(gè)象限角膜著色情況，無(wú)著色為0分，散在點(diǎn)狀著色為1分，略密集著色為2分，密集點(diǎn)狀著色或斑片狀著色為3分。BUT檢查：連續(xù)進(jìn)行3次，取平均值，破裂時(shí)間＜10 s為淚膜不穩(wěn)定。SIt檢查：在無(wú)表面麻醉狀態(tài)下進(jìn)行5分鐘觀察，濾紙潮濕長(zhǎng)度＜5 mm為低分泌。（5）中期隨訪：分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月以直尺測(cè)量自然平視狀態(tài)下上瞼緣高度、鞏膜暴露量。（6）并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，直徑比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患眼矯正率比較觀察組完全矯正30例，基本矯正5例，未矯正1例，矯正率97.22%，對(duì)照組完全矯正28例，基本矯正6例，未矯正3例，矯正率91.89%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組瞼裂對(duì)稱度比較觀察組瞼裂對(duì)稱度優(yōu)12例，良19例，差1例，優(yōu)良率96.88%；對(duì)照組優(yōu)6例，良24例，差2例，優(yōu)良率93.75%；兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組滿意度比較觀察組非常滿意11例，一般滿意18例，不滿意3例，滿意度為90.63%，對(duì)照組非常滿意7例，一般滿意15例，不滿意10例，滿意度為68.75%，觀察組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.730，P＜0.05）。

2.4 兩組手術(shù)前后眼表變化比較術(shù)前兩組FL、BUT、SIt比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1個(gè)月BUT、SIt與術(shù)前比較以及兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1個(gè)月FL均高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后眼表變化比較

2.5 兩組上瞼緣高度及鞏膜暴露量比較 兩組術(shù)前上瞼緣高度及鞏膜暴露量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后6個(gè)月上瞼緣高度均高于術(shù)前，且觀察組瞼緣高度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)前鞏膜暴露量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月鞏膜暴露量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月鞏膜暴露量大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后6個(gè)月鞏膜暴露量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組上瞼緣高度及鞏膜暴露量比較

2.6 兩組并發(fā)癥比較觀察組有2眼（5.56%）發(fā)生并發(fā)癥，包括瞼緣弧度不良1眼，閉合不全1眼；對(duì)照組有9眼（24.32%）發(fā)生并發(fā)癥，包括瞼緣弧度不良1眼，閉合不全2眼，內(nèi)翻倒睫2眼，輕度結(jié)膜脫垂2眼，暴露性角膜炎1眼，上瞼遲滯1眼；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。除上瞼遲滯外，其他并發(fā)癥經(jīng)牽引線牽引、臨時(shí)性眼緣縫合、氧氟沙星滴眼液等對(duì)癥處理后緩解或消失。

3 討 論

目前上瞼下垂手術(shù)治療原理可歸納為利用提上瞼肌力量和利用額肌部力量2類[4]。利用提上瞼肌力量矯正，如提上瞼肌縮短術(shù)等，符合解剖生理要求，適用于輕度和中度上瞼下垂患者，而重度上瞼下垂患者普遍提上瞼肌肌力較差，即使超常量縮短亦難以達(dá)到預(yù)期療效[5-6]。改良單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)利用額肌部力量矯正眼部畸形，可直接抬升上瞼，效果確切，在以往臨床上應(yīng)用廣泛，是治療重度上瞼下垂的重要方法。隨著時(shí)間推移，因提上瞼肌肌力不足可遺留眼瞼閉合不全、眼窩消失、眼瞼變形等并發(fā)癥[7]。結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)依托上直肌與提上瞼肌間的聯(lián)合筋膜鞘進(jìn)行手術(shù)。聯(lián)合筋膜鞘距結(jié)膜上穹隆上2.5 mm左右，長(zhǎng)約12.5 mm，厚約1.0 mm，主要成分為彈力纖維、膠原纖維束，富有彈性，是相對(duì)獨(dú)立的完整結(jié)構(gòu)，集合上直肌與提上瞼肌力量，可為睜眼提供持久力學(xué)支持[8]。曾敏智等[9]研究顯示，改良單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)、結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)對(duì)重度上瞼下垂的治愈率分別為96.15%、91.43%。趙敏等[10]研究指出，結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療重度及復(fù)發(fā)性上瞼下垂可實(shí)現(xiàn)上瞼矯正，且能保證雙側(cè)基本對(duì)稱。李欣等[11]報(bào)道聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療中重度上瞼下垂矯正率為95%。本研究結(jié)果顯示，觀察組矯正率97.22%，優(yōu)良率96.88%，對(duì)照組矯正率91.89%，優(yōu)良率93.75%，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組滿意度90.63%，高于對(duì)照組的68.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)可用于治療重度上瞼下垂，能提高患者滿意度。結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：（1）術(shù)后睜眼運(yùn)動(dòng)方向未發(fā)生改變，能避免睜眼時(shí)額頭皺紋加深，眼球眼瞼、雙眼睜眼協(xié)調(diào)度高，面容美觀；（2）無(wú)明顯眼球分離發(fā)生，基本無(wú)不適感；（3）分離面積較小，直接與瞼板縫合，手術(shù)創(chuàng)傷小，解剖范圍縮小，且不涉及眶上血管神經(jīng)叢，保持相鄰組織原有解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，安全性高。

手術(shù)安全性是影響推廣應(yīng)用的重要因素。BACCEGA等[12]應(yīng)用光電設(shè)備對(duì)患者頭部運(yùn)動(dòng)進(jìn)行自動(dòng)校正，發(fā)現(xiàn)額肌筋膜瓣懸吊對(duì)眼瞼彈性性質(zhì)有永久性限制作用，術(shù)后容易發(fā)生兔眼、眼瞼掃視受限。張芳等[13]以改良單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)治療10例重度上瞼下垂患者，有7例發(fā)生并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.56%，低于對(duì)照組的24.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)安全可靠。術(shù)中我們對(duì)大部分病變的提上瞼肌腱膜和Müller′s肌與瞼板的連接進(jìn)行離斷處理，通過(guò)彈力性能較高的聯(lián)合筋膜將瞼板與有收縮力量的提上瞼肌肌肉部分連接起來(lái)，延長(zhǎng)了一部分有彈性的肌筋膜組織，有利于減輕上瞼遲滯、閉瞼阻力，加快術(shù)后眼睛閉合。32例患者中有6例術(shù)后5天即可閉上眼瞼，隨訪結(jié)束時(shí)僅1例患者閉合不全。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1個(gè)月BUT、SIt與術(shù)前的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種術(shù)式對(duì)淚腺組織基本無(wú)影響。但兩組術(shù)后1個(gè)月FL均高于術(shù)前，雖然觀察組升高幅度小于對(duì)照組（P＜0.05），但應(yīng)警惕結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)術(shù)后早期對(duì)角膜上皮的損傷。

本研究中期隨訪發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后6個(gè)月上瞼緣高度、鞏膜暴露量?jī)?yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)在持久改善上瞼緣高度與眼瞼閉合情況方面具有優(yōu)勢(shì)。分析原因：（1）大多重度上瞼下垂患者提上瞼肌肌力較差，雖然額肌筋膜瓣懸吊術(shù)術(shù)后早期上瞼得到明顯提升，但隨時(shí)間推移額肌力量發(fā)生變化，當(dāng)不足以維持睜眼、閉眼動(dòng)作時(shí)，即會(huì)發(fā)生再次下垂[14]。而聯(lián)合筋膜集合上直肌與提上瞼肌力量，符合眼部運(yùn)動(dòng)動(dòng)態(tài)生理過(guò)程，可保持持久效果[15]。（2）聯(lián)合筋膜彈性較佳，閉眼時(shí)眼輪匝肌力量較強(qiáng)，聯(lián)合筋膜順應(yīng)性拉伸，睜眼動(dòng)作時(shí)眼輪匝肌力量減弱，拉伸形變的聯(lián)合筋膜回彈力增大，可拉動(dòng)眼瞼上提[15]。而改良單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)術(shù)后早期肌肉從額部下拉至瞼部，被動(dòng)拉伸到達(dá)一定程度，大部分舒張能力被消耗，且手術(shù)大范圍剝離造成瘢痕粘連，可形成閉瞼對(duì)抗力量，影響肌肉瓣拉伸與舒張，因而鞏膜暴露量較多，是其易發(fā)生眼瞼閉合不全原因之一[16]。

手術(shù)體會(huì)：（1）切口設(shè)計(jì)應(yīng)根據(jù)不同個(gè)體實(shí)際情況決定，重瞼不宜過(guò)寬，避免術(shù)后眼部外觀過(guò)于擴(kuò)張。（2）手術(shù)分離至穹隆以上時(shí)尤其注意精細(xì)操作，最大程度減少組織損傷，規(guī)避結(jié)膜脫垂發(fā)生。若拆線前發(fā)現(xiàn)輕微結(jié)膜下垂一般無(wú)需處理，可等待自行恢復(fù)，明顯結(jié)膜下垂可立即行穹隆部U型縫合牽拉懸吊。（3）結(jié)膜穹隆前分離時(shí)應(yīng)貼著結(jié)膜，之后貼著上直肌淺面分離，可避免損傷上直肌；（4）上瞼弧度不均勻多由縫合不當(dāng)造成，術(shù)中縫合時(shí)應(yīng)注意保持肌力平衡，避免發(fā)生3點(diǎn)提升力量不均。（5）切口縫合應(yīng)保持皮膚拉緊狀態(tài)，一般以睫毛略向上翹為準(zhǔn)。

綜上所述，結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)作為治療重度上瞼下垂的一種方法，可有效矯正畸形，提高患者滿意度，且術(shù)后效果持久，安全可靠。