許文苑，徐美玉，孫寶蘭

（南通大學附屬醫(yī)院兒內科，江蘇226001）

川崎?。↘awasaki disease，KD）是一種病因不明的急性自限性血管炎，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮膚黏膜炎癥、頸部淋巴結病變，可累及冠狀動脈和其他心血管結構[1]。而冠狀動脈病變（coronary arterial lesions，CALs）作為KD最嚴重的并發(fā)癥，可導致動脈阻塞、心肌梗死和死亡[2]。有研究提示KD為免疫系統(tǒng)疾病，是由于遺傳易感個體暴露于微生物源性免疫刺激物所致，并非典型的傳染病[3]。KD好發(fā)于嬰幼兒，80%患兒小于5歲，提示可能與免疫系統(tǒng)尚未完全成熟有關[4]。迄今為止，仍未發(fā)現(xiàn)KD特異性檢測指標，其診斷仍依賴于臨床表現(xiàn)和鑒別診斷[5]。

近年來研究發(fā)現(xiàn)T細胞異常激活在KD發(fā)病機制中具有重要作用[6]。細胞毒性T淋巴細胞相關抗原-4（cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）作為T細胞表面一種共刺激受體，在激活T細胞中起負性調節(jié)作用[7]，其可溶性形態(tài)即可溶性細胞毒性T細胞相關抗原-4（soluble cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen-4，sCTLA-4）蛋白水平在某些自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺疾病、1型糖尿病、彌漫性皮膚系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和重癥肌無力等患者血清中顯著增高，并與疾病嚴重程度密切關聯(lián)[8]。本研究選取2019年1月—2019年12月我科診治的40例KD患兒，探討血漿sCTLA-4表達水平及其與KD病情、冠狀動脈損害的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料符合KD診斷標準[5]患兒40例，在病程1～10天為疾病急性期（KDA組），中位年齡33.0月（四分位數(shù)間距39.8月），男性22例，女性18例，其中22例在病程11～20天作為亞急性期（KDS組），中位年齡45.0月（四分位數(shù)間距42.5月），男性11例，女性11例。依據(jù)心超檢查結果和冠狀動脈擴張標準[9]將KDA患兒分為冠狀動脈損害組（coronary arterial lesion，CAL組）11例和非冠狀動脈損害組（NCAL組）29例。依據(jù)治療效果將KDA組患兒分為IVIG敏感組33例和IVIG不敏感組7例，IVIG不敏感組定義為首次IVIG治療不敏感后予以追加1次IVIG注射。隨機選取我科18例呼吸道感染（上呼吸道感染及肺炎）患兒為發(fā)熱對照組（F組），中位年齡48.0月（四分位數(shù)間距36.5月），男性7例，女性11例，熱程3～6天。隨機選取我院兒外科擇期手術的斜疝、隱睪患兒以及健康體檢兒童18例為對照組（C組），中位年齡44.5月（四分位數(shù)間距19.0月），男性11例，女性7例。各組患兒性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。以上研究對象均無基礎疾病，無各類免疫異常性疾病，最近6個月內未使用糖皮質激素、免疫抑制劑等影響免疫功能的藥物。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，并經患兒監(jiān)護人簽字同意。

1.2 檢測方法KDA組患兒在靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）前采血，KDS組患兒在亞急性期再次采血，F(xiàn)組于入院后治療前，C組于健康體檢時或入院手術前采血。采集外周靜脈血2 mL，置入EDTA-K2抗凝真空管，室溫下放置10～20 min，離心3500 rpm，5 min，分離血漿于EP管中，置-80℃冰箱待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血漿CTLA-4含量，按照試劑盒（eBioscience公司）說明書操作。

1.3 統(tǒng)計學處理應用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用Pearson卡方檢驗或Fisher確切概率法檢驗。對計量數(shù)據(jù)進行正態(tài)性、方差齊性檢驗，年齡、sCTLA-4及實驗室檢查數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，兩組獨立樣本間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，配對樣本間比較用配對Wilcoxon檢驗。采用Spearman等級相關性分析評估指標間相關性，受試者工作特征曲線（ROC曲線）計算曲線下面積（AUC），評價指標對預測KD冠脈損害的診斷效能，計算約登指數(shù)，排序得出最大值及其對應的最佳臨界值、靈敏度、特異度。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 CAL組與NCAL組血常規(guī)及C反應蛋白比較KD急性期CAL組與NCAL組外周血炎癥指標白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞比例（N）、淋巴細胞比例（L）、血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）以及血小板計數(shù)（PLT）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 CAL組與NCAL組血常規(guī)及C反應蛋白比較

2.2 各組血漿sCTLA-4濃度比較KDA組血漿sCTLA-4濃度為6.50（3.44）ng/mL，分別高于KDS組4.44（3.71）ng/mL、F組5.19（2.30）ng/mL及C組2.76（2.13）ng/mL，差異均具有統(tǒng)計學意義（H=34.231，P＜0.05）；KDS組血漿sCTLA-4濃度高于C組（Z=2.040，P＜0.05），但與F組差異無統(tǒng)計學意義（Z=1.305，P＞0.05）。F組血漿sCTLA-4濃度高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.624，P＜0.01）。

2.3 CAL組與NCAL組血漿sCTLA-4濃度比較CAL組血漿sCTLA-4濃度9.04（3.70）ng/mL，高于NCAL組的5.99（1.75）ng/mL，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.881，P＜0.01）。

2.4 不同IVIG敏感程度患兒血漿sCTLA-4濃度比較KD患兒急性期IVIG敏感組sCTLA-4濃度6.21（3.17）ng/mL，IVIG不敏感組sCTLA-4濃度6.86（4.37）ng/mL，差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.445，P＞0.05）。

2.5 血漿sCTLA-4與實驗室指標及CAL相關性分析Spearman等級相關性分析顯示，血漿sCTLA-4與CAL呈正相關，與WBC、N、L、CRP、ESR、白蛋白（Alb）無明顯相關性（P＞0.05）。見表2。

表2 血漿sCTLA-4與實驗室指標相關性分析

2.6 血漿sCTLA-4水平對KD冠脈損害的評估效能ROC曲線分析顯示，血漿sCTLA-4預測KD冠脈損害的AUC為0.798（95%CI：0.638～0.958，P＜0.05），根據(jù)曲線坐標表格計算約登指數(shù)，排序得出最大值為0.668，其對應最佳臨界值為6.75 ng/mL，靈敏度為0.909，特異度為0.759。見圖1。

圖1 血漿sCTLA-4水平預測CAL的ROC曲線

3 討 論

自身免疫性疾病患者的sCTLA-4具有調節(jié)免疫激活因子與抑制因子平衡的作用，相關研究發(fā)現(xiàn)sCTLA-4在T細胞活化的早期和后期均可能具有重要作用[10]，sCTLA-4可通過阻斷CD28與B7間的信號傳導，抑制早期T細胞的活化，高水平sCTLA-4還能對抗B7與膜表面表達的CTLA-4結合，因此sCTLA-4在T細胞后期的活化階段會減少抑制信號水平。本研究發(fā)現(xiàn)，血漿sCTLA-4在正常兒童中可檢測到低濃度表達，而在發(fā)熱患兒中有所升高，這體現(xiàn)了機體自身免疫調節(jié)狀態(tài)。與這兩組相比，KD患兒急性期血漿sCTLA-4濃度明顯升高，這一結果與KD是一種自身免疫性疾病的結論吻合。sCTLA-4可能通過改變T細胞活化狀態(tài)，引起T淋巴細胞亞群穩(wěn)態(tài)失衡，各種免疫調節(jié)因子異常分泌，在一定程度上可以為KD與呼吸道感染發(fā)熱患兒的鑒別提供依據(jù)。

目前KD的治療主要在發(fā)熱10天內聯(lián)合使用高劑量IVIG與阿司匹林來降低冠狀動脈病變。IVIG治療KD可能通過刺激IL-10的分泌，并影響T細胞向調節(jié)表型分化[11]。然而本研究未發(fā)現(xiàn)IVIG不同療效KD患兒血漿sCTLA-4濃度有明顯差異，說明sCTLA-4水平不能提示患兒對IVIG治療的敏感性。

本研究進一步發(fā)現(xiàn)，CAL患兒血漿sCTLA-4水平高于NCAL患兒，相關性分析發(fā)現(xiàn)sCTLA-4水平與冠脈損害具有較強的相關性。ROC曲線分析顯示，血漿sCTLA-4預測KD冠脈損害的AUC為0.798，取最佳臨界值為6.75 ng/mL時，預測KD冠脈損害的靈敏度為0.909，特異度為0.759，具有較好診斷效能。以往研究報道，CTLA-4（+49）A/G多態(tài)性與KD患兒冠狀動脈損害顯著相關，并與KD女性CAL顯著相關[12]。本研究結果以及文獻報道，都說明sCTLA-4水平與KD患兒冠脈損害的發(fā)生密切關聯(lián)，CTLA-4可能參與KD患兒冠脈損害的發(fā)生。

關于正常人體內sCTLA-4的濃度目前尚無一致報道[13-14]，雖然較多研究發(fā)現(xiàn)自身免疫性疾病患者sCTLA-4表達增多，但對sCTLA-4檢測尚無國際統(tǒng)一的標準品，因此界限值難免不同。Toussirot等[15]在早前的研究中發(fā)現(xiàn)類風濕性關節(jié)炎患者sCTLA-4濃度較正常人群升高，但最近研究未發(fā)現(xiàn)此改變[16]，這種差異可能是由于收集樣本的時間不同導致機體免疫狀態(tài)動態(tài)性改變。