朱小建，徐冠華，曹建華，秦曉東

（1南通市第四人民醫(yī)院骨科，江蘇226001；2南通市第一人民醫(yī)院骨科）

腰椎間盤突出癥是臨床常見的腰腿痛疾病，近年來椎間孔鏡微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、局麻風(fēng)險(xiǎn)小、住院時(shí)間短、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1-2]，已成為脊柱外科研究熱點(diǎn)。椎間孔鏡技術(shù)分為楊氏技術(shù)、Hoogland椎管內(nèi)置管技術(shù)、椎板下置管技術(shù)和簡式技術(shù)等，目前椎間孔成形工具采用空心環(huán)鋸與空心鈍頭安全骨鉆，環(huán)鋸或骨鉆都是逐級(jí)漸進(jìn)對(duì)上關(guān)節(jié)突進(jìn)行骨質(zhì)切除，透視次數(shù)多，操作步驟較繁瑣。而I see技術(shù)即椎間孔成形可視化技術(shù)是脊柱內(nèi)鏡技術(shù)外科化的體現(xiàn)，其特點(diǎn)是在孔鏡直視下行關(guān)節(jié)突成形，而鏡外成形的套管直徑關(guān)系到關(guān)節(jié)突成形的安全性與有效性。本課題組設(shè)計(jì)一種置于鏡外、前方帶鉸刀結(jié)構(gòu)、直徑較大的改良環(huán)鋸（開孔器），其目的是提高椎間孔成形效率、減少成形過程中透視次數(shù)。本研究通過尸體解剖，測量預(yù)成形區(qū)域與相應(yīng)出口根及椎體后緣連線的距離，為改良環(huán)鋸直徑設(shè)計(jì)提供安全范圍的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料福爾馬林液防腐浸泡的成人脊柱標(biāo)本6具12側(cè)來自南通大學(xué)解剖教研室，男女各3具，年齡42～72歲，排除脊柱畸形、脊柱腫瘤、脊柱外傷史、腰椎手術(shù)史。解剖測量所用器械包括手術(shù)刀、組織剪、血管鉗、鑷子、游標(biāo)卡尺（精確到0.01 mm）、直角尺等。

1.2 解剖方法將尸體標(biāo)本固定于俯臥位，依次切除皮膚、筋膜肌肉，暴露腰4、5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、腰5骶1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、腰4/5及腰5/骶1椎間孔、腰4腰5出口神經(jīng)根，盡量少剔除組織以保持組織結(jié)構(gòu)相對(duì)位置。標(biāo)記腰5及骶1上關(guān)節(jié)突側(cè)面前1/4點(diǎn)，標(biāo)記腰4、5及腰5骶1椎體后緣線，標(biāo)記腰5、骶1上關(guān)節(jié)突側(cè)面前1/4點(diǎn)分別在腰4、腰5出口神經(jīng)根上的垂線點(diǎn)。

1.3 測量數(shù)據(jù)（1）腰5上關(guān)節(jié)突側(cè)面前1/4點(diǎn)至腰4出口根的距離（d1）。（2）腰5上關(guān)節(jié)突側(cè)面前1/4點(diǎn)至腰4腰5椎體后緣的距離（d2）。（3）骶1上關(guān)節(jié)突側(cè)面前1/4點(diǎn)至腰5出口根的距離（d3）。（4）骶1上關(guān)節(jié)突側(cè)面前1/4點(diǎn)至腰5骶1椎體后緣的距離（d4）。（5）尸體身高。腰4、5節(jié)段側(cè)位觀所測距離示意圖見圖1。

圖1 腰4、5節(jié)段d1、d2測量

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

根據(jù)6具尸體解剖測量，腰5上關(guān)節(jié)突側(cè)面前1/4點(diǎn)至腰4出口根的距離（d1）左側(cè)為11.35±0.16 mm，右側(cè)為10.92±1.33 mm，左右側(cè)均值為11.05±2.52mm；腰5上關(guān)節(jié)突側(cè)面前1/4點(diǎn)至腰4腰5椎體后緣的距離（d2）左側(cè)為10.07±2.71 mm，右側(cè)為10.72±1.41 mm，左右側(cè)均值為10.34±3.21 mm；骶1上關(guān)節(jié)突側(cè)面前1/4點(diǎn)至腰5出口根的距離（d3）左側(cè)為12.82±0.79 mm，右側(cè)為13.47±2.01 mm，左右側(cè)均值為13.27±4.22 mm；骶1上關(guān)節(jié)突側(cè)面前1/4點(diǎn)至腰5骶1椎體后緣的距離（d4）左側(cè)為10.45±1.02 mm，右側(cè)為11.47±2.03 mm，左右側(cè)均值為11.25±3.13 mm。左右兩側(cè)腰4/5，腰5/骶1節(jié)段椎間孔解剖數(shù)據(jù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。6具尸體身高依次為156 cm、160 cm、162 cm、170 cm、172 cm、173 cm，身高前3位尸體d1、d2、d3、d4數(shù)值小于身高后3位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 側(cè)后入路椎間孔鏡I see技術(shù)的特點(diǎn)關(guān)節(jié)突成形是側(cè)后入路椎間孔鏡手術(shù)過程中的關(guān)鍵一步，學(xué)習(xí)曲線長且陡峭，透視次數(shù)多，易出現(xiàn)神經(jīng)硬膜損傷[3-4]。傳統(tǒng)TESS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥有良好療效，其原理是將穿刺針到達(dá)椎間孔后，在C臂機(jī)透視下行上關(guān)節(jié)突成形，磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)以容納操作套管進(jìn)入椎管又不進(jìn)入椎間隙，但關(guān)節(jié)突去除過多會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)穩(wěn)定性破壞[5-7]，近年來側(cè)后入路的I see技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其核心是鏡下行上關(guān)節(jié)突成形，環(huán)鋸位于椎間孔鏡外側(cè)，椎間孔鏡觀察前方結(jié)構(gòu)，直視下成形能夠?qū)⑽?chuàng)手術(shù)外科化，透視次數(shù)減少，安全可靠，并大大縮短手術(shù)時(shí)間，也有利于初學(xué)者較快掌握操作。

3.2 大直徑鏡外環(huán)鋸的有效性與安全性目前椎間孔鏡直徑6.3 mm，最大環(huán)鋸設(shè)計(jì)直徑7.5 mm，環(huán)鋸設(shè)計(jì)外徑較大，則孔鏡在軟骨組織通道內(nèi)有一定活動(dòng)度，能夠探查行走根在椎間孔的頭尾側(cè)、甚至出口根。如對(duì)病變靶點(diǎn)置管存在偏差，可通過套管旋轉(zhuǎn)與傾斜到達(dá)靶點(diǎn)。對(duì)側(cè)隱窩狹窄或中央型椎管狹窄，直徑較大通道可以兼顧腹側(cè)與背側(cè)致壓物的減壓。如果術(shù)中背側(cè)關(guān)節(jié)突成形不夠，則環(huán)鋸或安全骨鉆會(huì)被擠向腹側(cè)偏盤內(nèi)，較大直徑通道可以避免轉(zhuǎn)為楊氏技術(shù)或者再次成形。但環(huán)鋸直徑過大則影響安全性，一方面容易導(dǎo)致出口神經(jīng)根損傷，患者會(huì)出現(xiàn)與術(shù)前不一致的感覺運(yùn)動(dòng)障礙，另一方面可能磨除過多上關(guān)節(jié)突而導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)穩(wěn)定性破壞，造成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性脊柱不穩(wěn)[8-12]。

3.3 測量相關(guān)解剖指標(biāo)的意義及應(yīng)用本課題設(shè)想設(shè)計(jì)一種較大直徑的改良鏡外環(huán)鋸用于孔鏡視野下的關(guān)節(jié)突成形，此環(huán)鋸與以往鏡外環(huán)鋸不同，頭端是十字鉸刀結(jié)構(gòu)，能將成形部分磨削成骨屑和軟組織碎屑，碎屑隨孔鏡操作通道內(nèi)水流排出，在成形過程中能觀察前方正在磨削的結(jié)構(gòu)，提升安全性。雖然較大直徑環(huán)鋸效率高，但由于椎間孔有出口根及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的存在，其直徑大小受到制約。對(duì)于臨床常見的腰4/5、腰5/骶1椎間盤突出癥，在理想的外展頭傾穿刺角度下，上關(guān)節(jié)突側(cè)面前1/4成形點(diǎn)為較理想位置，此處成形僅磨除上關(guān)節(jié)突上外側(cè)，較少涉及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面，可減少對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，減少因成形導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變性疼痛的幾率。本研究選定四個(gè)測量距離：（1）腰5上關(guān)節(jié)突前1/4點(diǎn)至腰4出口根的距離；（2）腰5上關(guān)節(jié)突前1/4點(diǎn)至腰4腰5椎體后緣連線的距離；（3）骶1上關(guān)節(jié)突前1/4點(diǎn)至腰5出口根的距離；（4）骶1上關(guān)節(jié)突前1/4點(diǎn)至腰5骶1椎體后緣連線的距離。其中第1與第3距離主要是避免損傷相應(yīng)出口根的安全距離，第2與第4距離主要是避免損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的安全距離。通過測量數(shù)據(jù)分析，在腰4/5、腰5/骶1改良鏡外環(huán)鋸直徑可以設(shè)計(jì)在10 mm以內(nèi)，但為了確保對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)穩(wěn)定性破壞降到最低，環(huán)鋸直徑選擇偏小為宜[13]，因而鏡外環(huán)鋸直徑設(shè)計(jì)為8 mm、8.5 mm或9 mm為佳。身高對(duì)椎間孔參數(shù)有一定影響，身材較高者椎間孔前后徑較大，椎間孔成形需要磨除骨質(zhì)較少，成形相對(duì)容易，同時(shí)上關(guān)節(jié)突與出口根距離較大，成形時(shí)對(duì)出口根刺激損傷幾率較小，而身材矮小者成形難度增加，出口根損傷風(fēng)險(xiǎn)變大。

3.4 本研究的局限性及改良環(huán)鋸的不足本研究樣本量較小，且采用經(jīng)福爾馬林浸泡的標(biāo)本而非新鮮尸體標(biāo)本，所以測量值與實(shí)際值可能存在一定偏差。目前可預(yù)見改良環(huán)鋸可能存在不足之處，一方面由于改良環(huán)鋸直徑較傳統(tǒng)7.5 mm大0.5 mm或1 mm，且環(huán)鋸需要外套管保護(hù)，所以皮膚切口較原先切口要大。另一方面，雖然根據(jù)本研究結(jié)果，直徑8 mm、8.5 mm或9 mm的環(huán)鋸對(duì)關(guān)節(jié)突穩(wěn)定性影響不大，但臨床中還是需要結(jié)合影像學(xué)來確定進(jìn)針點(diǎn)、距棘突中線距離、進(jìn)針角度以及出口根毗鄰關(guān)系，其安全性及有效性有待臨床實(shí)踐的驗(yàn)證。