呂燕寧，別楚皞，竇相峰，陳麗娟，李 夫，孫玉蘭，李仁清，王全意

恙蟲(chóng)病又稱(chēng)叢林斑疹傷寒，是由恙蟲(chóng)病東方體(Orientiatsutsugamushi，Ot)感染引起[1]，以恙螨幼蟲(chóng)為傳播媒介的自然疫源性疾病，鼠類(lèi)為其主要的宿主動(dòng)物，其患者多有野外作業(yè)史，潛伏期5～20 d。恙蟲(chóng)病患者有著較為多樣的臨床癥狀、且能夠出現(xiàn)較多的合并癥，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，初起表現(xiàn)類(lèi)似流感樣癥狀[2-3]，臨床存在較高的誤診率[4]。重癥患者可導(dǎo)致多個(gè)臟器受累，發(fā)生損害，患者可以出現(xiàn)高熱、毒血癥、皮疹、焦痂和淋巴結(jié)腫大等多種具有特征性的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心腎肺等器官衰竭而危及生命[5]。建國(guó)初期恙蟲(chóng)病為我國(guó)法定報(bào)告?zhèn)魅静?，?例恙蟲(chóng)病疫情報(bào)告發(fā)生在1952年，但于1989年恙蟲(chóng)病被移出《傳染病防治法》規(guī)定的法定報(bào)告?zhèn)魅静?，此后便中斷了?duì)恙蟲(chóng)病的監(jiān)測(cè)。1985年以前，我國(guó)恙蟲(chóng)病僅分布在長(zhǎng)江以南，之后疫區(qū)逐漸向長(zhǎng)江以北擴(kuò)大。2006年我國(guó)疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)將恙蟲(chóng)病列入“其他傳染病”進(jìn)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，重新開(kāi)始監(jiān)測(cè)。2009年由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)印發(fā)的《恙蟲(chóng)病預(yù)防控制技術(shù)指南(試行)》(中疾控疾發(fā)[2009]1 號(hào))對(duì)恙蟲(chóng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了明確規(guī)定，提出可參照乙、丙類(lèi)傳染病的要求，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)病例后可在24 h內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)[6]。近年來(lái)，恙蟲(chóng)病疫情在我國(guó)許多省市和地區(qū)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，2006-2016年間恙蟲(chóng)病發(fā)病縣(區(qū))數(shù)量增加了3.15倍，發(fā)病數(shù)增加了15.41倍[7]。

北京市于2007年出現(xiàn)首例恙蟲(chóng)病病例報(bào)告[8]，在2007年和2008年各報(bào)告一例病例之后，持續(xù)至今每年均有病例報(bào)告，并且發(fā)病人數(shù)逐年增加，為了解目前北京市恙蟲(chóng)病的流行特征，本研究對(duì)北京市2009-2019年報(bào)告的恙蟲(chóng)病病例資料進(jìn)行分析，了解北京市恙蟲(chóng)病的流行趨勢(shì)，為制定恙蟲(chóng)病有效可行的防控措施提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1恙蟲(chóng)病病例診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中疾控疾發(fā)〔2009〕1號(hào)文件《恙蟲(chóng)病預(yù)防控制技術(shù)指南(試行)》中的附件1恙蟲(chóng)病診療技術(shù)要點(diǎn)(試行)。

1.2數(shù)據(jù)來(lái)源 病例數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)中2009-2019年北京市的恙蟲(chóng)病病例報(bào)告資料。各區(qū)縣人口數(shù)據(jù)來(lái)源于2009-2019年北京市統(tǒng)計(jì)年鑒。

1.3 方 法

1.3.1數(shù)據(jù)處理與分析 收集2009-2019年北京市恙蟲(chóng)病病例報(bào)告數(shù)據(jù)，使用WPS Office軟件對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，并繪制相應(yīng)的圖表，使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，分析北京市恙蟲(chóng)病的三間分布規(guī)律，研究恙蟲(chóng)病在人群的不同年齡、性別與職業(yè)中的分布特征。

1.3.2空間分布及地圖制作 以區(qū)縣為單位，將恙蟲(chóng)病發(fā)病率分為4個(gè)等級(jí)，分別為0(無(wú)發(fā)病)、≤0.1/10萬(wàn)(低水平)、≤1/10萬(wàn)(中水平)、>1/10萬(wàn)(高水平)，使用Mapinfo 9.5軟件繪制北京市恙蟲(chóng)病發(fā)病情況空間分布圖，因病例數(shù)較少，本研究將2009-2019年分為2009-2011年、2012-2015年、2016-2019年3個(gè)時(shí)間段進(jìn)行地圖繪制。

1.3.3時(shí)空掃描分析 時(shí)空掃描分析采用SatScan 9.5軟件，分布模型采用離散變量的 Poisson模型，將圓形移動(dòng)窗口作為掃描窗口，掃描設(shè)置如下：以2009-2019年作為第一次的掃描時(shí)間范圍，步長(zhǎng)設(shè)置為“1個(gè)月”，地區(qū)重疊性選項(xiàng)設(shè)置為“無(wú)”，將總?cè)丝诘?0%設(shè)置為最大掃描空間聚集區(qū)域，蒙特卡羅模擬次數(shù)默認(rèn) 999 次；第二次掃描將2009.1.1-2019.12.31設(shè)置為掃描時(shí)間范圍，步長(zhǎng)“1 d”，其他設(shè)置與第一次掃描相同，通過(guò)對(duì)數(shù)似然比(LLR)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，同時(shí)得到聚集中心與半徑信息。根據(jù)LLR大小確定聚集區(qū)類(lèi)型，當(dāng)P<0.05 時(shí)，認(rèn)為該區(qū)域存在聚集性。SatScan 9.5軟件所得到的時(shí)空掃描結(jié)果shp文件可視化工作由Mapinfo 9.5軟件進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1北京市恙蟲(chóng)病基本情況 2009-2019年北京市恙蟲(chóng)病病例報(bào)告共1 060例，其中確診病例占55.85%(592/1 060)，臨床診斷病例占43.58%(462/1 060),疑似病例占0.57%(6/1 060)，年平均發(fā)病率為0.49/10萬(wàn)，其中2015年發(fā)病率最高，為0.80/10萬(wàn)，2009年最低，為0.09/10萬(wàn)。2009-2015年恙蟲(chóng)病的病例數(shù)持續(xù)上升，于2015年達(dá)到頂峰，直至2018年呈下降趨勢(shì)，2018-2019年病例報(bào)告數(shù)再次上升(圖1)。

圖1 北京市2009-2019年恙蟲(chóng)病病例總體趨勢(shì)Fig.1 Overall trend in scrub typhus cases in Beijing during 2009-2019

2.2空間分布 2009-2019年北京市共報(bào)告

恙蟲(chóng)病病例1 060例，涉及全北京10個(gè)區(qū)(縣)，包括平谷、朝陽(yáng)、豐臺(tái)、石景山、海淀、門(mén)頭溝、通州、順義、昌平和懷柔區(qū)，占病例總數(shù)的92.5%，其中平谷區(qū)病例數(shù)為956例，占病例總數(shù)的90.19%。2009-2011年，北京市共有3個(gè)區(qū)存在發(fā)病，分別為平谷、石景山和昌平區(qū)，其中昌平區(qū)發(fā)病率為低水平，石景山區(qū)為中水平，平谷區(qū)為高水平；2012-2015年，北京市共有4個(gè)區(qū)存在發(fā)病，分別為平谷、朝陽(yáng)、豐臺(tái)和昌平區(qū)，其中朝陽(yáng)、豐臺(tái)和昌平區(qū)發(fā)病率為低水平，平谷區(qū)為高水平；2016-2019年，北京市共有9個(gè)區(qū)存在發(fā)病，分別為朝陽(yáng)、石景山、海淀、門(mén)頭溝、通州、順義、昌平、懷柔和平谷區(qū)，其中發(fā)病率為低水平的有海淀、通州、順義和昌平區(qū)，中水平的區(qū)有朝陽(yáng)、石景山、門(mén)頭溝和懷柔區(qū)，平谷區(qū)為高水平(圖2)。恙蟲(chóng)病的發(fā)病主要集中在平谷區(qū)，2009-2019年波及范圍逐漸擴(kuò)大，發(fā)病率也在逐步上升。

圖2 2009-2019年北京市恙蟲(chóng)病空間分布圖Fig.2 Spatial distribution of scrub typhus in Beijing during 2009-2019

2.3時(shí)間分布 北京市恙蟲(chóng)病發(fā)病有明顯的季節(jié)性，發(fā)病主要集中在9-11月份，呈單峰分布。2009-2019年期間，9-11月份共報(bào)告病例1 039例，占病例報(bào)告總數(shù)的98.02%，其中10月份為發(fā)病高峰，占報(bào)告總數(shù)的78.49%(832/1 060)。

2.4 人群分布

2.4.1性別、年齡分布 2009-2019年北京市恙蟲(chóng)病1 060例病例中，男性病例529例，女性病例531例，男女?dāng)?shù)量相當(dāng)，性別不同對(duì)恙蟲(chóng)病發(fā)病產(chǎn)生的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.795，P=0.373)。病例報(bào)告在各年齡段的人群均有出現(xiàn)，病例主要集中在50～59歲年齡段，占總病例數(shù)的32.83%(348/1 060)(圖3)，不同年齡段對(duì)恙蟲(chóng)病發(fā)病產(chǎn)生的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8 480.0，P<0.001)。

圖3 2009-2019年北京市恙蟲(chóng)病發(fā)病年齡性別分布Fig.3 Age and sex distribution of scrub typhus in Beijing during 2009-2019

2.4.2職業(yè)分布 2009-2019年北京市恙蟲(chóng)病病例報(bào)告中，農(nóng)民為各種職業(yè)中發(fā)病率最高的職業(yè)，占病例總數(shù)的75%(795/1 060)，其次為家務(wù)及待業(yè)人員，占病例總數(shù)的7.55%(80/1 060)，離退人員占7.36%(78/1 060)，工人占3.58%(38/1 060),見(jiàn)表1。

表1 2009-2019年北京市恙蟲(chóng)病發(fā)病職業(yè)分布Tab.1 Occupational distribution of scrub typhus in Beijing from 2009 to 2019

2.5時(shí)空掃描分析 本研究對(duì)北京市病例報(bào)告進(jìn)行兩次時(shí)空掃描分析，初次掃描檢測(cè)到1個(gè)一類(lèi)聚集區(qū)為北京市平谷區(qū)，聚集區(qū)總?cè)丝跀?shù)43萬(wàn)人，聚集時(shí)間為2013-2017年，預(yù)期發(fā)病數(shù)9.75例，實(shí)際發(fā)病數(shù)652例，實(shí)際發(fā)病數(shù)與預(yù)期發(fā)病數(shù)比值為 66.86(RR=179.860，LLR=2 364.058，P<0.001)。第二次掃描較第一次更為精細(xì)，掃描檢測(cè)到2個(gè)一類(lèi)聚集區(qū)，均出現(xiàn)在北京市平谷區(qū)。第一個(gè)聚集區(qū)半徑為20.03 km,總?cè)丝跀?shù)14 217人，聚集時(shí)間為2014年9月23日 到 2015年11月10日，預(yù)期發(fā)病數(shù)22.49例，實(shí)際發(fā)病數(shù)155例，實(shí)際發(fā)病數(shù)與預(yù)期發(fā)病數(shù)比值為 6.89(RR=7.960，LLR=176.022，P<0.001)；第二個(gè)聚集區(qū)半徑為4.84 km,總?cè)丝跀?shù)4 452人，聚集時(shí)間為2013年10月9日 到 2018年11月10日，預(yù)期發(fā)病數(shù)17.04例，實(shí)際發(fā)病數(shù)110例，實(shí)際發(fā)病數(shù)與預(yù)期發(fā)病數(shù)比值為 6.45(RR=7.120，LLR=116.647，P<0.001)。見(jiàn)圖4。

圖4 2019-2019年北京市恙蟲(chóng)病發(fā)病時(shí)空掃描分析Fig.4 Spatiotemporal scanning analysis of scrub typhus in Beijing during 2009-2019

3 討 論

恙蟲(chóng)病廣泛流行于亞洲太平洋地區(qū)，對(duì)人類(lèi)健康和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展存在著威脅[9]。我國(guó)也是恙蟲(chóng)病的重要疫區(qū)，自2006年開(kāi)始網(wǎng)絡(luò)直報(bào)以來(lái)，十幾年間，全國(guó)發(fā)病數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)，疫區(qū)不斷擴(kuò)大，同時(shí)因其存在較高的誤診率和重癥病例病死率，對(duì)人群的健康產(chǎn)生了威脅。因?yàn)闆](méi)有有效的疫苗，針對(duì)恙蟲(chóng)病的預(yù)防干預(yù)措施十分重要。該病影響我國(guó)多個(gè)省市，北京市也是其中之一。自2009年以來(lái)北京市恙蟲(chóng)病的發(fā)病率總體呈上升趨勢(shì)，尤其以2009-2015年上升趨勢(shì)明顯，2015年后有所下降，2018-2019年間恙蟲(chóng)病發(fā)病率再次出現(xiàn)上升。同時(shí)，恙蟲(chóng)病的發(fā)病范圍在北京市范圍內(nèi)逐漸變大，由開(kāi)始的3個(gè)區(qū)縣逐步波及到10個(gè)區(qū)縣，各區(qū)縣以平谷區(qū)發(fā)病最為嚴(yán)重，來(lái)自外省的病例報(bào)告也時(shí)有出現(xiàn)。北京市恙蟲(chóng)病發(fā)病高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)為平谷區(qū)，分析其成因與許多因素有關(guān)，平谷區(qū)屬溫帶大陸性季風(fēng)氣候，四季分明，區(qū)內(nèi)河流較多，降水量多集中在夏季，在經(jīng)過(guò)溫濕度適宜的夏季后，平谷區(qū)的秋季短促且溫和，而這種環(huán)境最適宜各種媒介恙螨的出現(xiàn)。且平谷區(qū)為北京市的生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)，農(nóng)業(yè)為平谷區(qū)的第一產(chǎn)業(yè)，水資源較豐富，植被茂盛，恙蟲(chóng)病媒介的恙螨幼蟲(chóng)具有十分良好的生活環(huán)境[10]，并且從事農(nóng)業(yè)等野外環(huán)境工作的人較多使得人類(lèi)接觸到恙螨幼蟲(chóng)的機(jī)會(huì)大大增加，而這恰恰增加了發(fā)病的機(jī)會(huì)，同時(shí)相較其它區(qū)縣平谷區(qū)擁有更多的野外環(huán)境適宜黑線姬鼠[11]等恙蟲(chóng)病自然宿主生存，這些因素的共同作用導(dǎo)致了平谷區(qū)成為北京市恙蟲(chóng)病重要的自然疫源地。兩次時(shí)空掃描分析的結(jié)果證實(shí)北京市存在一個(gè)一類(lèi)聚集區(qū)平谷區(qū)，全區(qū)各地均有發(fā)病，同時(shí)提示平谷區(qū)疫情高發(fā)且曾發(fā)生過(guò)2次流行。

根據(jù)發(fā)病季節(jié)，恙蟲(chóng)病疫區(qū)可分為夏季型、秋季型和冬季型。其中冬季型發(fā)病時(shí)間從12月份到次年2月份，在我國(guó)僅分布于福建省。夏季型和秋季型是我國(guó)恙蟲(chóng)病的主要類(lèi)型，夏季型疫區(qū)的發(fā)病高峰為5-11月，主要分布于我國(guó)南方地區(qū)，如江蘇、安徽等地；秋季型為10-11月，主要分布于我國(guó)北方地區(qū)，如山東、河北等地。2種類(lèi)型疫區(qū)的發(fā)病季節(jié)差異主要是由于恙螨種類(lèi)、密度及其出現(xiàn)的季節(jié)不同而導(dǎo)致[1]。北京市的恙蟲(chóng)病病例主要集中在秋季，恙蟲(chóng)病流行只出現(xiàn)在9-11月份，這段時(shí)間的發(fā)病人數(shù)占病例總數(shù)的98.02%，發(fā)病高峰為10月。因此，北京市為典型的恙蟲(chóng)病秋季型疫區(qū)，有研究表示，由于各種類(lèi)的媒介恙螨的時(shí)間活動(dòng)不同，才使得恙蟲(chóng)病的傳播更具季節(jié)性。北京市恙蟲(chóng)病的主要媒介螨種為小盾(板)纖恙螨，這種螨種的主要活動(dòng)時(shí)間為9-11月[12]，此時(shí)北京市也正值秋收農(nóng)忙季節(jié)，這段時(shí)間會(huì)有大量的以農(nóng)業(yè)為主的野外環(huán)境工作，增加了接觸媒介恙螨的機(jī)會(huì)[13]，這也就導(dǎo)致秋季成為北京市恙蟲(chóng)病的發(fā)病高峰。

北京市恙蟲(chóng)病的發(fā)病在不同年齡段間存在差異，男女發(fā)病高峰都集中在50～59歲這一年齡段。職業(yè)分布方面，農(nóng)民在各職業(yè)中發(fā)病率最高，占總病例的75%。由此可見(jiàn)，北京市恙蟲(chóng)病的高風(fēng)險(xiǎn)人群為農(nóng)民，以農(nóng)民為主的野外工作者接觸恙蟲(chóng)病的自然宿主鼠類(lèi)和棲息在雜草中的媒介恙螨的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)高于其他職業(yè)人群，且因現(xiàn)今青壯年參與務(wù)農(nóng)的數(shù)量降低，大部分農(nóng)業(yè)工作由中老年人群接替，男女均有[14]，所以出現(xiàn)高年齡段較低年齡段發(fā)病水平普遍更高，發(fā)病集中在50～59年齡段的現(xiàn)象。其他職業(yè)發(fā)病水平相較農(nóng)民這一職業(yè)來(lái)說(shuō)并不高，但仍有幾個(gè)職業(yè)值得引起注意。在發(fā)病人群中，家務(wù)及待業(yè)、離退人員、工人以及干部職員等能夠在住宅及工作場(chǎng)所接觸到鼠類(lèi)及恙螨的人員也存在一定的發(fā)病水平，此類(lèi)人員并無(wú)太多野外工作，其發(fā)病與居家或工作時(shí)接觸到的褐家鼠[1]等生活在人類(lèi)住房和建筑物內(nèi)的鼠種有關(guān)。

綜上所述，為了降低北京市恙蟲(chóng)病發(fā)病水平，可以在發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高的地區(qū)進(jìn)行疾病相關(guān)的宣傳教育，例如認(rèn)識(shí)病媒動(dòng)物，做好個(gè)人防護(hù)以及識(shí)別疾病特征等內(nèi)容。恙蟲(chóng)病的高發(fā)季節(jié)在容易產(chǎn)生發(fā)病的地區(qū)進(jìn)行滅鼠，消殺等工作，防止該地區(qū)人群接觸到恙蟲(chóng)病病媒動(dòng)物。對(duì)易發(fā)病的重點(diǎn)人群進(jìn)行監(jiān)督，督促其做好個(gè)人防護(hù)，定期篩查，必要時(shí)可以采用藥物預(yù)防等手段。

利益沖突：無(wú)