魏玉娟

（泰安市中心醫(yī)院，山東 泰安 271000）

信息和數(shù)字技術(shù)普及和廣泛應(yīng)用的同時，人們的生活方式也發(fā)生了很大的變化。病案作為醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的客觀證明，將數(shù)字信息技術(shù)應(yīng)用于病案管理，在客觀上可以促進醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)研究。醫(yī)院管理者需要認識到應(yīng)用數(shù)字化病例信息技術(shù)的價值和重要性，結(jié)合自身的具體情況，積極探索創(chuàng)新的途徑，全面開展醫(yī)院的醫(yī)療和科研工作。

1 應(yīng)用數(shù)字化病案信息技術(shù)的重要性

病例信息主要指患者在醫(yī)院就診期間產(chǎn)生的有關(guān)治療和健康狀況的信息。這些信息相對來說真實可靠，是醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)的重要來源，也是記錄患者臨床療效、衡量治療水平的重要手段。病案信息還可以為醫(yī)學(xué)工作提供有效的科學(xué)數(shù)據(jù)，包括論文撰寫等。特別是對于新興的應(yīng)用和疑難疾病的研究，病例信息具有巨大的價值[1]。醫(yī)院要提高診療水平和服務(wù)質(zhì)量，就必須密切關(guān)注病例信息，順應(yīng)時代發(fā)展趨勢，引進信息技術(shù)和數(shù)字技術(shù)，改進和積極應(yīng)用病例管理，為各項醫(yī)療工作和研究提供數(shù)據(jù)支持。病案記錄了患者醫(yī)療活動的全過程，也是醫(yī)務(wù)人員辛勤勞動和工作的結(jié)晶，填寫病案信息時應(yīng)按照國家數(shù)字案件相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)和信息的準(zhǔn)確性和科學(xué)性，定期審核病案信息，實現(xiàn)科學(xué)化、系統(tǒng)化管理。通過對病例信息的研究和利用，提取其中有效信息，發(fā)現(xiàn)相關(guān)規(guī)律，可以促進臨床質(zhì)量的提高，為臨床研究提供相關(guān)事實資料。同時，病案信息也可以作為教學(xué)的示范材料，加深學(xué)生對教學(xué)知識的理解。病例信息為臨床診療的開展提供了有效的依據(jù)，醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況制定一系列的治療方案，不僅可以增強患者對醫(yī)生專業(yè)技能的信心，也能使臨床治療更加規(guī)范。對醫(yī)療病例信息進行檢查，有助于發(fā)現(xiàn)問題，在一定程度上降低醫(yī)療風(fēng)險[2]。

2 數(shù)字化病案信息技術(shù)的應(yīng)用

2.1 將院內(nèi)醫(yī)學(xué)資源最大化利用

在醫(yī)學(xué)研究的過程下，研究人員經(jīng)常會遇到需要跟進的項目，特別是面對一些研究價值很高的病例的情況下，經(jīng)常需要研究者鏡子能夠動態(tài)跟進，從而為項目提供第一手?jǐn)?shù)據(jù)支持。以往的跟蹤方式有上門、來信、電話等，這些方式雖然能提供有用的信息和數(shù)據(jù)，但實用性、方便性較低，阻礙了科研的順利進行。而通過信息檢索從病歷中快速收集必要的信息，不僅大大降低了病歷檢查的復(fù)雜程度，而且為醫(yī)務(wù)人員在病歷中查找補充信息提供了有效的依據(jù)。其不僅提高了病案應(yīng)用的效率，擴展了病案信息的范圍，也為醫(yī)學(xué)研究提供了更全面的臨床和科學(xué)信息。同時，許多醫(yī)學(xué)和研究機構(gòu)編制了更為全面的病案信息記錄，可以使科研人員在科研過程中進行個性化研究，且能查看許多原本不能詳細顯示的患者數(shù)據(jù)。研究人員不僅可以為患者的康復(fù)情況提供咨詢，鼓勵患者及時返回醫(yī)院進行復(fù)診，還可以獲得患者在康復(fù)過程中產(chǎn)生的信息和數(shù)據(jù)[3]。同時，患者可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺向醫(yī)院提供病情的快速反饋，方便疾病的診治和問題的解答?？傮w來說，病案信息技術(shù)可以提高隨訪結(jié)果的完整性、準(zhǔn)確性，使研究人員能獲得更準(zhǔn)確、更科學(xué)的后續(xù)信息，為以后的科學(xué)項目提供數(shù)據(jù)支持。

2.2 改善病案的保存狀態(tài)

數(shù)字病案信息技術(shù)可以改變現(xiàn)有紙質(zhì)病案管理的現(xiàn)狀，將紙質(zhì)病案檔案轉(zhuǎn)化為電子病案，可以使病案處理更加高效、科學(xué)，也能使管理的效率和質(zhì)量不斷提高。首先，利用病案信息技術(shù)可以防止病案信息的偽造、銷毀、丟失和濫用，保證病案信息的安全性和完整性；其次，紙質(zhì)病案信息的獲取和查詢難度較大，不僅浪費時間，而且對病案信息的損害較大，而數(shù)字病案信息可以提高獲取效率和應(yīng)用價值；最后，建立病例信息管理系統(tǒng)，可以與醫(yī)院的放射信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像管理系統(tǒng)和臨床檢驗系統(tǒng)相銜接保證信息采集的計算機化、準(zhǔn)確性和效率[4]。通過制定和實施科學(xué)的管理標(biāo)準(zhǔn)，建立統(tǒng)一的業(yè)務(wù)信息收集和處理程序和標(biāo)準(zhǔn)，確保各項工作和標(biāo)準(zhǔn)的可追溯性，確保業(yè)務(wù)管理的標(biāo)準(zhǔn)化考核依據(jù)建立業(yè)務(wù)信息，確保管理機制和各項工作得到嚴(yán)格落實，提高工作效率。建立獎懲機制，對病案信息涉及人員進行考核，對犯錯者給予一定的處罰，并對自查和復(fù)檢后成績的優(yōu)秀程度進行評價，對努力工作的人員給予相應(yīng)獎勵，對出現(xiàn)問題的人員則引導(dǎo)其改正。

2.3 促進檔案的多樣性應(yīng)用

醫(yī)院是地方醫(yī)療機構(gòu)的組成部分，是居民就醫(yī)的重要場所。在醫(yī)學(xué)研究中，對區(qū)域性疾病的研究項目很多，包括病況、病例等，但區(qū)域性疾病的研究需要很多實地調(diào)查，不僅需要耗費大量的財力、物力和人力，調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性也尚不能保證。開展病案管理是為了提高病案的使用率，實現(xiàn)文檔的多元化應(yīng)用。為加強醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識，應(yīng)要求醫(yī)務(wù)人員從多個角度審視病案的價值，使醫(yī)院病案在醫(yī)院的臨床、教育和科研中發(fā)揮應(yīng)有的作用。進一步做好醫(yī)院病案編制工作，加強病案信息綜合管理，及時組織醫(yī)院病案信息，促進醫(yī)院科學(xué)管理，總結(jié)當(dāng)前醫(yī)院結(jié)構(gòu)中的不足，為醫(yī)療糾紛的處理提供原始的支持依據(jù)。病案管理可以方便后續(xù)活動的創(chuàng)建和檢查，各部門可以及時檢索信息完成活動的策劃，高級管理人員可以查詢信息了解各部門的實際情況。病案信息技術(shù)使病例信息集中在平臺上成為可能，使研究人員能夠準(zhǔn)確、快速地獲取區(qū)域疾病內(nèi)容，并利用分析統(tǒng)計來了解疾病治療、治療方法和發(fā)病特點。同時，利用信息技術(shù)可以補充疾病的統(tǒng)計和分類，使研究人員可以添加醫(yī)學(xué)特征，能直觀、全面地掌握疾病的分布和發(fā)病特點，形成制定治療方案和預(yù)防措施的重要依據(jù)[5]。

3 數(shù)字化病案信息技術(shù)的應(yīng)用策略

3.1 提升管理者的重視

醫(yī)院管理人員應(yīng)當(dāng)高度重視數(shù)字病案信息技術(shù)，加大物資和人員投入，加強內(nèi)部宣傳和培訓(xùn)，使醫(yī)護人員能夠理解數(shù)字病案信息系統(tǒng)的重要性，促進醫(yī)護人員積極配合相關(guān)工作，確保病例信息的完整性和準(zhǔn)確性[6]。

3.2 加強對人才的管理

首先醫(yī)院要積極引進具有社會科學(xué)專業(yè)經(jīng)驗的現(xiàn)代人才，不斷充實和完善病案管理隊伍，提高隊伍的專業(yè)化水平；其次，定期組織管理培訓(xùn)提高院內(nèi)病案管理人員對數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的管理質(zhì)量；最后，動員全體醫(yī)護人員參與醫(yī)療病例數(shù)字化建設(shè)，促進數(shù)字化病案系統(tǒng)合理化建設(shè)。

3.3 做好病案管理系統(tǒng)的設(shè)計

醫(yī)院需要結(jié)合自身的實際情況做好系統(tǒng)的設(shè)計，提高系統(tǒng)的便捷性和安全性，在保證物質(zhì)和資金支持的大前提下，做好安全和數(shù)據(jù)保護工作，以確保患者個人信息管理的安全等級符合專業(yè)要求。

4 數(shù)字化病案信息技術(shù)的注意事項

在數(shù)字病例管理系統(tǒng)的實際應(yīng)用中，計算機是一個不可或缺的工具，但在給病人會診的情況下，一些信息仍然需要人工輸入，因此計算機并不是一個萬無一失的工具。為了讓醫(yī)生能夠隨時查看患者的就診信息，提高治療質(zhì)量，必須確保每天觀察時有足夠的準(zhǔn)確性和耐心，樹立最基本的責(zé)任心并清楚準(zhǔn)確地了解患者的基本情況，在第二次患者入院檢查治療過程中將相關(guān)信息錄入到系統(tǒng)中，結(jié)合會診結(jié)果確定患者的康復(fù)情況，制定出院后的治療方案。同時，許多病人患有各種各樣的疑難疾病，不能通過單一的醫(yī)療機構(gòu)進行治療。因此，各個醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生應(yīng)將患者信息傳輸?shù)交ヂ?lián)網(wǎng)系統(tǒng)，使不同醫(yī)院的醫(yī)生獲得患者病情信息，通過資源共享和遠程咨詢措施，解決基層醫(yī)療機構(gòu)診療能力不足，導(dǎo)致患者病情延誤的問題[7]。通過集中醫(yī)療資源和遠程咨詢，可以解決基層醫(yī)療設(shè)施能力不足導(dǎo)致患者病情延誤的問題，從而促進我國醫(yī)療資源的均衡發(fā)展。目前，數(shù)字化病例管理在醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)用還處于起步階段，還存在許多不完善之處，因此參與日常數(shù)字化病例管理的管理者必須不斷總結(jié)經(jīng)驗，充分考慮其應(yīng)用措施，確保數(shù)字病例管理有效地普及。

數(shù)字化病案管理在醫(yī)院的應(yīng)用可以顯著提高管理效率，但部分醫(yī)院仍存在病案管理設(shè)備陳舊、病案管理人員缺乏、人員能力不足、管理者重視不夠等問題。但一些醫(yī)院仍存在病案管理設(shè)備過于擁擠、病案管理人才缺乏等問題。而數(shù)字技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用還應(yīng)考慮到以下幾個方面，即：對案件評估員培訓(xùn)的實際過程和過程應(yīng)有嚴(yán)格的要求，提高對病案編目的要求，降低紙質(zhì)病案原案的損失等。還可以建立由醫(yī)院專職人員、公司質(zhì)量管理人員和翻拍人員組成的三級質(zhì)量管理反饋機制；建立病案庫管理，對每個案例和每個操作人員進行詳細記錄；數(shù)字病案嚴(yán)格控制權(quán)限，只能在案件室完成案件打印、復(fù)印、下載等操作，計算機終端不允許其他人員直接打印病案[8-9]。此外，為了加強對醫(yī)療案件的管理，提高醫(yī)療案件的管理效率和安全性，還應(yīng)在系統(tǒng)中實現(xiàn)水印功能。

5 結(jié)語

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的飛速發(fā)展，數(shù)字技術(shù)在醫(yī)院被廣泛使用于各種疾病的診療中，有效地改善了過去紙質(zhì)病案管理的不足，促進了醫(yī)院的信息技術(shù)的長足發(fā)展。數(shù)字技術(shù)與電子病案管理系統(tǒng)相結(jié)合，使病案管理系統(tǒng)獲得了可被存儲、備份、加工的工鞥你，這些信息可以轉(zhuǎn)移到更大的信息空間中進行保存，且保留期更長，便于醫(yī)務(wù)人員查閱病歷中的信息。因此電子病歷更適合現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展需要，其能夠提供快速獲取病歷信息、長期存儲等功能，為提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量作出貢獻?？傮w來說，數(shù)字檔案信息是醫(yī)學(xué)研究的重要基礎(chǔ)，是臨床工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)療質(zhì)量、轉(zhuǎn)診、醫(yī)療費用等數(shù)據(jù)資源的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療過程以及醫(yī)學(xué)研究的起點。利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)建立的醫(yī)院病案信息庫，既能反映病例信息的價值，又能為科學(xué)研究提供全面、客觀的依據(jù)。提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，加強醫(yī)療保障。