曾紅英

（上杭縣醫(yī)院 病案室，福建 龍巖 364200）

在當(dāng)下社會(huì)背景下，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)及其相關(guān)電子影像設(shè)備的廣泛應(yīng)用、融合，目前我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本實(shí)現(xiàn)了電子病歷管理，其不僅為醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理者進(jìn)行更好地服務(wù)患者提供了強(qiáng)大技術(shù)支撐，更為醫(yī)院的質(zhì)量管理奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[1]。但隨著醫(yī)院發(fā)展出院病歷的不斷增多，很多的紙質(zhì)、電子病案都需要加強(qiáng)質(zhì)量管理，為了疏堵漏洞，防范風(fēng)險(xiǎn)，本文引入了先進(jìn)的PDCA循環(huán)思想和理念，對(duì)病案管理全過程進(jìn)行質(zhì)量管理，并獲得良好效果。

1 以PDCA循環(huán)為核心的“質(zhì)量控制”概述

“質(zhì)量控制”是醫(yī)院一切管理工作的“生命線”，現(xiàn)階段醫(yī)院在開展醫(yī)療實(shí)踐中，形成了諸多了病歷檔案，這些紙質(zhì)病案或電子病歷信息都是醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)內(nèi)容。作為有價(jià)值的醫(yī)學(xué)資料，醫(yī)院的病案具有邏輯性，科學(xué)性，準(zhǔn)確性和真實(shí)性等特征，因此在質(zhì)量管理中要以PDCA循環(huán)為核心。

以PDCA循環(huán)為核心的“質(zhì)量控制”就是指在醫(yī)院病案管理中，將質(zhì)量管理專家休哈特博士提出的PDCA循環(huán)模式應(yīng)用到病案質(zhì)量管理全過程，即根據(jù)“戴明環(huán)”理念，將醫(yī)院的病案質(zhì)量管理劃分為“計(jì)劃”、“執(zhí)行”、“檢查”和“調(diào)整”四個(gè)不同階段，從而在“plan”→“do”→“check”→“action”等質(zhì)量管理全過程，嚴(yán)格按照“制定病歷檔案質(zhì)量管理計(jì)劃”、“執(zhí)行病歷檔案質(zhì)量管理計(jì)劃”、“病歷檔案質(zhì)量管理效果檢查”、“病歷檔案質(zhì)量管理制度落實(shí)、調(diào)整”四個(gè)階段的不同要求，依次進(jìn)行質(zhì)量管理循環(huán)，直到醫(yī)院的病案管理及全面質(zhì)量管理體系運(yùn)轉(zhuǎn)正常，這種科學(xué)的循環(huán)程序在具體執(zhí)行過程中形成了一個(gè)有機(jī)的“閉環(huán)”，從而有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病案管理的系統(tǒng)化、條例化、流程化和科學(xué)化[2]。

2 PDCA質(zhì)量控制在病案管理工作中的應(yīng)用

2.1 階段一（P）：制定病歷檔案質(zhì)量管理計(jì)劃

在醫(yī)院病案質(zhì)量控制管理過程中，首先要考慮運(yùn)行病歷的質(zhì)量管理及終未病歷的質(zhì)量管理，以制定科學(xué)的病案質(zhì)量管理計(jì)劃。

1）運(yùn)行病歷的質(zhì)量管理的事前事中計(jì)劃：在相關(guān)的病歷檔案納入醫(yī)院的病案室之前就要開展信息質(zhì)量審核和控制。在病案質(zhì)量控制中，要執(zhí)行嚴(yán)格的18項(xiàng)核心制度及三級(jí)醫(yī)生查房制度，在此環(huán)節(jié)，質(zhì)量控制的主要內(nèi)容包含病歷的書寫質(zhì)量，合理用藥，醫(yī)療診斷質(zhì)量，相關(guān)制度的落實(shí)及臨床路徑的實(shí)施等，診療過程中形成的電子病歷信息都需要醫(yī)師通過計(jì)算機(jī)輸入完成，所以在“事前質(zhì)量控制”中，除了要保證電子病歷、病案信息的安全之外，更要加強(qiáng)質(zhì)量審核，減少錯(cuò)誤，及早發(fā)現(xiàn)書寫質(zhì)量和邏輯質(zhì)量問題。

2）終未病歷的質(zhì)量管理的事后計(jì)劃：無論是電子病案還是紙質(zhì)病案，它們都是醫(yī)院的重要醫(yī)療檔案，也是醫(yī)務(wù)人員在病人診斷、治療、檢查過程中全部的醫(yī)療活動(dòng)記錄和總結(jié)，所以在終未質(zhì)量控制中，相關(guān)的質(zhì)控人員和病案質(zhì)控人員要緊緊圍繞“質(zhì)控”做好病案的審核、檢查工作，尤其是病案首頁質(zhì)量控制及內(nèi)容質(zhì)量控制。并按檔案管理要求做好保管—利用—再保管”確保病案資料完整無偽造，無涂改，無破壞。

2.2 階段二→（D）：執(zhí)行病歷檔案質(zhì)量管理計(jì)劃

在實(shí)施質(zhì)量控制具體計(jì)劃時(shí)，要依次通過電子病案書寫時(shí)限控制、質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)限控制、收集歸檔時(shí)限控制及病案利用時(shí)限控制四個(gè)不同環(huán)節(jié)，根據(jù)PDCA循環(huán)中已經(jīng)制定好的質(zhì)量控制內(nèi)容，針對(duì)病案使用過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題進(jìn)行剖析、記錄和總結(jié)，每個(gè)質(zhì)量控制環(huán)節(jié)都是重點(diǎn)，環(huán)環(huán)相扣，不分主次。

比如，在時(shí)限控制環(huán)節(jié)，要求醫(yī)護(hù)人員必須在規(guī)定的時(shí)間范圍之內(nèi)，規(guī)范完成病案書寫內(nèi)容，作為質(zhì)控人員，要不斷完善醫(yī)院的電子病案系統(tǒng)管理功能，設(shè)置時(shí)限要求，設(shè)定反復(fù)的自動(dòng)提醒報(bào)警功能，對(duì)于違反病案書寫規(guī)范的行為，要給予及時(shí)的警示，反饋醫(yī)務(wù)人員糾正，保證病案的及時(shí)性和真實(shí)性。在此基礎(chǔ)上，要對(duì)病案資料數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析和質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)于不及時(shí)歸檔造成病案遺失給予處罰，此外，電子病案和紙質(zhì)病案在歸檔后的調(diào)取信息及借閱使用過程中，必須要保證時(shí)限控制，及時(shí)提交電子病歷和歸還紙質(zhì)病歷，嚴(yán)格管理，充分發(fā)揮病案信息資源的重要價(jià)值。

2.3 階段三→（C）:病歷檔案質(zhì)量管理效果檢查

在病案質(zhì)量管理檢查評(píng)估環(huán)節(jié)，主要針對(duì)病案書寫內(nèi)容、合理用藥情況進(jìn)行控制。在此過程中，可實(shí)施重點(diǎn)項(xiàng)目邏輯性項(xiàng)目問題控制，比如，首程記錄必須包含鑒別診斷內(nèi)容和依據(jù)，如果此項(xiàng)內(nèi)容缺損，將無法保存歸檔；對(duì)于男性病人，要自動(dòng)隱藏婦科體檢內(nèi)容和月經(jīng)史等，對(duì)于易出現(xiàn)拷貝錯(cuò)誤的病案信息，要記錄前后反饋信息。在查房過程中，要建立上下級(jí)不良事件質(zhì)控平臺(tái)，要通過臨床路徑控制，對(duì)查房記錄簽名、信息的準(zhǔn)確性、真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)，以防流于形式。除此之外，還要對(duì)病人的治療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行質(zhì)控，通過醫(yī)師給患者實(shí)施的最新治療手段和方案進(jìn)行實(shí)用性評(píng)估，從內(nèi)容質(zhì)量控制再到病歷書寫時(shí)限質(zhì)量控制，逐步形成對(duì)病案質(zhì)量控制與管理的全過程控制。

2.4 階段四→（A）:病歷檔案質(zhì)量管理制度落實(shí)、調(diào)整

通過檢查和評(píng)估，要根據(jù)病案質(zhì)量管理的問題進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)和調(diào)整，此階段主要是針對(duì)前三個(gè)循環(huán)中出現(xiàn)的質(zhì)量問題進(jìn)行原因分析，為解決問題提供依據(jù)。比如，分析病案質(zhì)量控制出現(xiàn)問題的原因，主要包含幾方面的因素，如醫(yī)師書寫問題，內(nèi)容控制不合格，未能有效落實(shí)18項(xiàng)核心制度，收集保管不完整等等，針對(duì)上述問題原因進(jìn)行時(shí)限、內(nèi)容、過程控制管理，進(jìn)一步調(diào)整方案，并引入到下一次循環(huán)中，由此從制度的落實(shí)、時(shí)間、內(nèi)容、過程各環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，確保病案質(zhì)量控制效能[3]。

3 質(zhì)量控制效果總結(jié)

以PDCA循環(huán)為核心的質(zhì)量控制在醫(yī)院病案工作中的應(yīng)用突出了運(yùn)行病歷的質(zhì)量管理“事前”“事中”及終未病歷的質(zhì)量管理的“事后”全過程質(zhì)量控制，除了保證電子病案存儲(chǔ)安全之外，還從醫(yī)院紙質(zhì)病案書寫、歸檔、利用后出現(xiàn)的病案管理問題予以管理控制，根據(jù)控制過程出現(xiàn)的問題，從環(huán)境控制的改變、定期維護(hù)、質(zhì)量檢查與評(píng)估循環(huán)，合理保管利用幾個(gè)方面著手，優(yōu)化方案，調(diào)整質(zhì)量管理與控制過程，通過PDCA循環(huán)實(shí)現(xiàn)了病案書寫質(zhì)量、歸檔過程質(zhì)量、利用質(zhì)量、保管質(zhì)量等質(zhì)量控制，從而使病案真正成為為醫(yī)院、為病人服務(wù)的重要資源，有效提升了服務(wù)水平，為醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)代化服務(wù)管理及質(zhì)量控制管理提供了重要決策支持。