張慶，張華杰，楊杰

漯河市第六人民醫(yī)院，河南 漯河 462000

非瓣膜性房顫是臨床常見(jiàn)心律失常類(lèi)型，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸增加，會(huì)嚴(yán)重影響心臟功能，甚至誘發(fā)心腦血管時(shí)間發(fā)生或死亡，病死率較高［1］。臨床常采用抗凝治療減少卒中等發(fā)生率，阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板是目前最常用抗凝手段。在此基礎(chǔ)上，華法林是抗凝治療的代表藥物，但治療窗口較為局限，起效、失效時(shí)間均較長(zhǎng)，易誘發(fā)不良事件發(fā)生［2］。達(dá)比加群酯屬于新型口服抗凝藥物，能直接抑制特異性阻滯凝血酶，發(fā)揮穩(wěn)定抗凝作用［3-4］。本研究選取非瓣膜性房顫患者86 例，旨在探討達(dá)比加群酯聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板藥物的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取漯河市第六人民醫(yī)院非瓣膜性房顫患者86例（2018 年10 月至2019 年10 月），按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，各43 例。其中對(duì)照組男23 例，女20 例；年齡（59.32±6.52）歲，年齡范圍46～78 歲；病程（5.12±0.87）年，病程范圍2～7 年；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)18 例，Ⅱ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)11 例。觀察組男22 例，女21 例；年齡（60.02±6.47）歲，年齡范圍47～79 歲；病程（5.24±0.89）年，病程范圍2～8 年；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)19 例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)10 例。兩組基線資料（性別、年齡、病程、NYHA 心功能分級(jí)）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影等檢查確診為非瓣膜性房顫；均合并冠心病，且擬行PCI 術(shù)治療；近6 個(gè)月內(nèi)未發(fā)生過(guò)出血性或缺血性疾??；房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分（CHA2DS2-VASc）＞3 分，房顫出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（HAS-BLED）為2～5 分；均簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：瓣膜性心臟?。粐?yán)重肝腎功能障礙；精神或意識(shí)障礙；對(duì)本研究藥物過(guò)敏；合并血管瘤、血管畸形。

1.3 方法

兩組均行PCI 術(shù)，術(shù)后進(jìn)行低分子肝素持續(xù)抗凝，并給予阿司匹林（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113013，規(guī)格：100 mg）、氯吡格雷（Actavis Group PTC ehf，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140966，規(guī)格：75 mg）雙聯(lián)抗血小板治療，阿司匹林口服100 mg/次，1 次/d；氯吡格雷口服75 mg/次，1 次/d。

1.3.1 對(duì)照組術(shù)后3 d 停用低分子肝素后采用華法林鈉片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022123，規(guī)格：2.5 mg）治療，口服，初始劑量為2.5 mg/次，1 次/d，連續(xù)用藥3 d；對(duì)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）進(jìn)行檢查，據(jù)此進(jìn)行華法林劑量增減，幅度為0.625 mg/d，保證INR 維持在2～3。

1.3.2 觀察組術(shù)后3 d 停用低分子肝素后采用達(dá)比加群酯膠囊（boehringer ingelheim international gmbH，批準(zhǔn)文號(hào)H20170135，規(guī)格：110 mg）治療，口服110 mg/次，2 次/d。兩組均連續(xù)治療6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）治療前、治療6 個(gè)月后兩組凝血功能［凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）］。（2）治療前、治療6 個(gè)月后兩組血栓彈力圖指標(biāo)［凝血因子反應(yīng)時(shí)間（R 值）、Angle 角、MA 值］。（3）兩組終點(diǎn)事件（腦出血、消化道出血、腦栓塞、外周動(dòng)脈血栓、急性心梗）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能

治療前兩組凝血功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 個(gè)月后觀察組TT、APTT、PT 長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 血栓彈力圖指標(biāo)

治療前后兩組Angle 角、MA 值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 個(gè)月后觀察組R 值大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者凝血功能比較（s，）

表1 兩組患者凝血功能比較（s，）

表2 兩組患者血栓彈力圖指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者血栓彈力圖指標(biāo)比較（）

表3 兩組終點(diǎn)事件發(fā)生率對(duì)比［例（%）］

2.3 終點(diǎn)事件發(fā)生率

觀察組終點(diǎn)事件發(fā)生率4.65%低于對(duì)照組20.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

非瓣膜性房顫多行PCI 術(shù)治療，能挽救生命，但血栓風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床常在術(shù)后進(jìn)行雙抗治療，并配合其他抗凝藥物，有助于提高治療效果，具有重要意義［5］。

阿司匹林是環(huán)氧化酶抑制劑，能減少血栓素A2合成，抗血小板聚集；氯吡格雷是二磷酸腺苷受體阻斷劑，能直接抑制血小板聚集，二者聯(lián)合應(yīng)用是抗凝一線藥物［6］。華法林是早期公認(rèn)房顫治療首選藥物，效果明確，但治療過(guò)程需持續(xù)性、及時(shí)性治療檢測(cè)，易受到其他藥物、食物等多種因素影響，臨床應(yīng)用受到一定限制［7-8］。因此應(yīng)針對(duì)上述缺點(diǎn)尋找新型抗凝藥物。占育飛等［9］學(xué)者研究表明，雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合達(dá)比加群抗凝治療冠心病合并房顫PCI 術(shù)后能提高INR 達(dá)標(biāo)率，降低出血事件發(fā)生率?；诖?，本研究中采用達(dá)比加群酯，并創(chuàng)新性從凝血功能及血栓彈力圖方面探討治療效果，結(jié)果顯示治療6 個(gè)月后觀察組TT、APTT、PT 長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。分析其原因?yàn)?，達(dá)比加群酯屬于前體藥物，服用后在體內(nèi)經(jīng)非特異性酯酶分解為活性代謝產(chǎn)物達(dá)比加群，能通過(guò)與凝血酶纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)進(jìn)行特異性結(jié)合，阻礙纖維蛋白原裂解為纖維蛋白，影響凝血，阻斷血栓形成，是一種可逆性、直接性的凝血酶抑制劑，從而延長(zhǎng)TT、APTT、PT，改善凝血功能［10-11］；且無(wú)須監(jiān)測(cè)INR，受食物、藥物影響小，效果較穩(wěn)定［12］。本研究結(jié)果還顯示，治療6 個(gè)月后觀察組R 值大于對(duì)照組（P＜0.05）。血栓彈力圖能檢測(cè)全血，R 值可反映凝血啟動(dòng)階段凝血因子功能［13］。達(dá)比加群酯通過(guò)對(duì)凝血功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，能提高R 值，減少血液高凝狀態(tài)［14］。另外，觀察組終點(diǎn)事件發(fā)生率4.65%低于對(duì)照組20.93%（P＜0.05）。達(dá)比加群酯選擇性較高，抗凝效果穩(wěn)定，無(wú)須時(shí)刻監(jiān)測(cè)，能提高患者耐受性，減少終點(diǎn)事件發(fā)生［15］。

綜上所述，達(dá)比加群酯聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用于非瓣膜性房顫患者PCI術(shù)后能改善凝血功能，提高R 值，降低終點(diǎn)事件發(fā)生率。